Manifestations cutanes du VIH paramdicaux hors tumeurs et

Manifestations cutanées du VIH (paramédicaux) (hors tumeurs et effets secondaires) Prof. O. Bouchaud

Introduction • Concernent 90% des PVVIH • Souvent la première manifestation clinique liée au VIH • Différentes pathologies selon le degré d’immunosuppression • Marqueurs de la progression du VIH • D’origine infectieuse, inflammatoire ou tumorale

Manifestations cutanées et degré d’immunosuppression 200<CD 4<500: • • • Zona limité (1 à 2 dermatomes), Herpès récidivant dermatite séborrheique, psoriasis, verrues, Prurigo limité Onychomycose (mycose des ongles), infections bactériennes récurrentes, candidoses cutanéo-muqueuses

CD 4<200: • Ceux déjà vus +: • • herpès chronique, molluscum contagiosum, prurigo diffus photodermatose • Rare : infections à mycobacteries, angiomatose bacillaire, mycoses systémiques,

CD 4<50 • Tous les autres + • présentations atypiques d’infections opportunistes – herpès chronique extensif ulcérant – Varicelle –zona chronique extensif – mycobactérie atypique, – Cryptococcose cutanée – gale croûteuse –…

Différents mécanismes d’affections cutanées 1) Primo-infection VIH 2) infections/manifestations opportunistes - virus - bactéries - champignons 3) Dermatoses associées au VIH IST++

Approche syndromique

Description des lésions cutanées • Prurit, douleur • Élément: macule, papule, nodule, vésicule, pustule, bulle • étendue des lésions • Topographie • Évolution • Effet du TTT

Papules macule Prurit Pustules Croûtes, cicatrices Vésicules Tumeurs

Cas clinique 1 • Dépistage volontaire: homme de 28 ans, marié, rapport à risque 15 jours auparavant. • Signale une fièvre et un syndrome pseudo -grippal évoluant depuis 3 jours. • Que recherchez-vous à l’interrogatoire et à l’examen clinique ?

• Le patient revient vous voir 3 mois plus tard pour une éruption des plantes et des paumes. L’éruption pour laquelle il vous avait consulté auparavant a disparu spontanément. • Voici sa nouvelle éruption

Syphilis • • IST associée au VIH (transmission idem) chancre peut passer inaperçu !! Lésions cutanéo-muqueuses contagieuses (gants) TTT: – Extencilline: 2, 4 M UI en une injection IM – En cas d’allergie: doxycycline 100 mg. X 2 pendant 15 jours

Cas clinique 2 • Homme de 35 ans, séropositivité connue depuis 6 ans, non traité • Consulte pour éruption depuis 1 mois au niveau du visage, non prurigineuse • Signale d’autre part une fièvre et une asthénie depuis 2 semaines

DESCRIPTION : • Papules ombiliquées, prédominant au niveau du visage, , parfois ulcérées • Dtic différentiel : molluscum • Diagnostic: cryptococcose cutanée • Que devez-vous faire systématiquement au vu de ce diagnostic?

• Une ponction lombaire pour recherche d’une méningite frustre • 10% des cryptococcoses méningées ont une localisation cutanée • TTT : cf cryptococcose méningée

Cas clinique 3 • Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans, non traitée, non suivie • Consulte pour lésions prurigineuses évoluant depuis 1 an

Description: grands placards érythémato-squameux, à desquamation irrégulière périphérique, dépigmentés, plans, avec intervalles de peau saine. Lésions disséminées sur le corps entier, en particulier au niveau des bras, des creux axillaires, des jambes et du tronc Diagnostic: dermatophytose disséminée de la peau glabre Élément à recher: onyxis, si présent au niveau des pieds, probablement CD 4<100

Mycoses cutanées • différents types • Fréquents • Dermatophytoses ++ • Traitement: antimycosique (kétoconazole ou autres) topique

Cas clinique 4 • Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans, non traitée • Consulte pour les lésions vulvaires ulcérées évoluant depuis 5 semaines

Ø Quel est votre diagnostic ? Ø Quel traitement proposez-vous ? Ø Classification OMS?

Herpès génital chronique • Déficit immunitaire important (< 100 ou 50 T 4) • douloureux ++ • Traitement • attaque par aciclovir 200 mg. X 5 par jour pendant 5 à 10 jours (jusqu’à disparition des lésions) • Antalgiques • Traitement entretien: 200 mg X 4 par jour pendant 1 mois • Débuter ARV car stade IV OMS

HSV Herpès (HSV) - Éruption vésiculeuse en bouquet, non spécifique VIH récidivante - Forme cutanéo-muqueuse ulcérante, chronique extensive, confluent, pas de résolution spontanée (ou très lente) spécifique VIH (stade avancé)

Cas clinique 5 • Homme de 30 ans, séropositif depuis 5 ans, non traité, CD 4 non disponible • Consulte pour lésions au niveau du visage et autour du pubis

Molluscum contagiosum lésions papuleuses, ombiliquées en leur centre, couleur peau, prédominant au visage et en région pubaire

Molluscum contagiosum • Poxvirus • Petites papules ombiliquées • Nombre variable • Face et régions génitales • Diagnostic différentiel: cryptococcose cutanée • Fréquence, nombre et extension • avec importance déficit immunitaire • Traitement: ablation à la curette

Cas clinique 6 • Femme de 25 ans, sans antécédents, consulte pour douleurs thoraciques et éruption depuis 48 heures

Zona (thoracique) • • Lésions vésiculeuses sur fond érythémateux, distribution métamérique ++ unilatéral +++ douloureux ( « brûlure » , décharge électrique…) très rare en Afrique avant VIH demander sérologie • Antalgiques : banal +/- neurotropes (rivotril…) • acyclovir précoce si possible pour éviter douleurs postzostériennes • classification OMS stade II – Si diffus varicelle-zona stade IV OMS

Quelle est votre conduite à tenir si la lésion est la suivante?

Ø Atteinte oculaire avec risque de cécité Ø Aciclovir IV 10 mg/kg/8 h pendant 10 jours

Cicatrices de zona thoracique

Pour chaque photo, donnez le diagnostic et la classification OMS correspondante

Aphtose VIH • Infection virale (HSV) • • Stade II OMS si aphtose VIH récidivante

Verrues planes

Condylome buccal

Condylomata acuminata

Papillomavirus - Condylomes vénériens - Localisation ano-génitale -Fréquence, nombre et extension - + fréquent et extensif avec importance déficit immunitaire - Cancer du col ou anal - Traitement: chirurgie, cryothérapie

Prurigo • Fréquence +++ zone tropicale (30% patients) • Prurit ++ • Lésions papulo-vésiculeuses érosives, diffuses • Initialement face extension membres, symétriques • Surinfection +++ des lésions de grattage • TTT : antiseptiques locaux +/- corticoides locaux • Stade OMS II

Dermite séborrhéique • Fréquence ++ (30% pts) • Non spécifique mais évocatrice VIH • Chronique, extensive, récidivante • Lésions érythémato-squameuses visage et cuir chevelu • Stade OMS II • Traitement anti-mycosique (Kéconazole) topique

Psoriasis • Pas d’augmentation de fréquence au cours du VIH • Mais: résistance au traitement habituel, sensibilité aux ARV

Folliculite à éosinophiles • folliculite papulo-pustuleuse stérile du VIH • prurit féroce, poussées

Pathologies dermatologiques classantes pour les stades OMS II => • • • Dermite séborrhéique Prurigo Onychomycose Ulcérations buccales récurrentes Chéilite angulaire Zona dans les 5 dernières années III => • Candidose buccale • Leucoplasie chevelue langue • pyomyosite IV => • • Mycose disséminée Mycobactérie disséminée Kaposi HSV chronique ou récidivant

Manifestations cutanées et degré d’immunosuppression 200<CD 4<500: • • • Zona limité (1 à 2 dermatomes), Herpès récidivant dermatite séborrheique, psoriasis, verrues, Prurigo limité Onychomycose (mycose des ongles), infections bactériennes récurrentes, candidoses cutanéo-muqueuses

CD 4<200: • Ceux déjà vus +: • • herpès chronique, molluscum contagiosum, prurigo diffus photodermatose • Rare : infections à mycobacteries, angiomatose bacillaire, mycoses systémiques,

CD 4<50 • Tous les autres + • présentations atypiques d’infections opportunistes – herpès chronique extensif ulcérant – Varicelle –zona chronique extensif – mycobactérie atypique, – Cryptococcose cutanée – gale croûteuse –…

Conclusion • Utilité +++ des diagnostics cutanés pour déterminer le statut immunitaire d’un patient et ainsi pouvoir poser une indication aux ARV en l’absence d’examens complémentaires, ou proposer une sérologie VIH • Examen systématique peau et bouche