Manejo y aspectos prcticos de la infeccin por

Manejo y aspectos prácticos de la infección por VHB MIR 2: Maria Bellido Segarra Tutora: Belén Persiva Saura CS Rafalafena Noviembre 2013

Introducción • Problema de salud pública mundial • España: < 35 años vacunados • Reactivación por: ▫ Inmigración ▫ Uso de tratamiento IS o QT “El papel del médico de familia en la hepatitis B es clave tanto para la detección precoz como para el posterior seguimiento”

Epidemiología A nivel mundial: • 45% vive en áreas de elevada prevalencia • 350 millones infección crónica por VHB • 1 millón fallecerán por complicaciones: § Hepatitis crónica § Cirrosis § CHC ü España : § 2 -8% portadores (HBs. Ag+) § EDO: • 2010 (865 casos/año) • 2011 (811 casos/año)

Características VHB • Hepadnavirus • Estructura: ▫ Envoltura lipoproteica: �Ag de superfície de HB (HBs. Ag) ▫ Parte central - core - (HBc. Ag): �proteínas nucleocapside �genoma viral �complejo polimerasa • Genotipos (A-H) ▫ Genotype testing

Mecanismo de transmisión • Reservorio hombre infectado • Vías de transmisión: ▫ Perinatal �Madre HBe. Ag + en el momento del parto ▫ Parenteral �ADVP �Personal de riesgo �Transfusiones �Tatuajes ▫ Sexual

Grupos de alto riesgo • Recién nacidos de madres portadoras • Compañeros sexuales de portadores • Homosexuales • ADVP • Hemodiálisis • Politransfundidos • Inmunodeprimidos • Profesionales sanitarios • Instituciones cerradas

Historia natural de la infección por VHB

Infección aguda VHB • Hepatitis ictérica (25%) • Hepatitis anti-ictérica y subclínica (75%) • Hepatitis fulminante o insuficiencia hepática grave (<1%) - Necrosis hepática masiva Alteraciones coagulación (↓TPT) ↑ Br, ↓ transaminasas Encefalopatía hepática Mortalidad elevada sin trasplante hepático

Hepatitis aguda ictérica • Fase podrómica ▫ Síntomas generales: astenia, anorexia, malestar general, artromialgias, erupciones, febrícula… • Fase de estado ▫ Ictericia, coluria e hipocolia • Fase de convalecencia ▫ Astenia, dolor en HD…

Diagnóstico • Laboratorio ▫ ↑ ALT, ↑ AST (x 10) (predominio ALT), ↑ Br ▫ Neutropenia y linfopenia transitorias, con linfocitosis posterior ▫ Alteración función hepática (coagulación, síntesis proteica) • Serología ▫ Ig. M anti-HBc ▫ HBs Ag • Ecografía hepática ▫ Aspecto normal ▫ HMG

Marcadores virales de infección • HBs. Ag ▫ Incubación ▫ Hepatitis Ag y Cr ▫ Portadores crónicos • Anti- HBs ▫ Infección pasada ▫ Inmunización • HBc. Ag ▫ Proteinas capside ▫ No se detecta en suero • Anti- HBc ▫ Ig M: infección aguda ( + incluso en periodo ventana) ▫ Ig G: infección crónica o pasada • HBe. Ag ▫ Replicación activa e infectividad • Anti- HBe ▫ Baja replicación e infectividad • DNA-VHB ▫ Cuantifica replicación viral ▫ Monitorización del tratamiento

Resumen de serologías VHB

Infección crónica VHB • Detección del HBs. Ag en sangre o suero durante > 6 meses • Se subdivide en: HBe. Ag positivo: ▫ � [DNA-VHB]↑ HBe. Ag negativo (pre-core): ▫ � HBe. Ag -. Anti HBe +/- � [DNA-VHB] fluctuantes Portador inactivo VHB: ▫ � HBe. Ag -. Anti-HBe + � [DNA-VHB] bajas � Ausencia clínica hepática

FR asociados con progresión de HB crónica • Sexo masculino • Hepatitis con seropositividad Ag. HBe • Elevación sostenida DNA-VHB en suero predictor evolución a cirrosis • Elevación sostenida AST sérica • Co-infección VIH • Genotipos C y D de VHB • Co-infección con VHC y CHB • Tabaquismo • Exceso de ingesta alcohólica • Antecedentes familiares de CHC • Polimorfismos genéticos en huésped

Fases de infección crónica VHB 1. Fase de inmunotolerancia � Reactivación por mutaciones VHB � GPT N � DNA-VHB y transaminasas fluctuantes Fase de inmunoactividad � ↓ DNA-VHB, ↑ GPT, ↑ actividad histológica � Seroconversión de HBe. Ag a Anti-HBe portador inactivo 3. Fase hepatitis crónica HBe. Ag negativo � ↑ DNA-VHB � Mínima actividad histológica 2. 4. Fase de baja o nula replicación viral � ↓/indetectable DNA-VHB � Transaminasas N � Bajo riesgo cirrosis 5. Fase de seroconversión del HBs. Ag � Desaparece el Ag. HBs y aparece el Ac Anti HBs � DNA-VHB indetectable en suero � Bajo riesgo cirrosis y CHC � IS puede reactivar el virus

¿Qué debemos hacer ante sospecha HB Crónica? • Anamnesis ▫ Ac hepatitis ▫ Conductas riesgo ▫ HªF de CHC • Exploración física • Serología ▫ HBe. Ag / Anti-Hbe ▫ DNA-VHB ▫ Ig. M Anti-HBc ▫ Estigmas hepatopatía CR ▫ Ac Anti - VHC ▫ Signos descompensación hepática ▫ Ac Anti - VHA • Laboratorio ▫ HG: recuento PLQ ▫ BQ : AST, ALT, GGT, FA, Br ▫ Albúmina ▫ Coagulación: Tº protrombina ▫ Ac Anti - VHD ▫ Ac Anti - VIH • Despistaje CHC § Ecografía hepática § Alfafetoproteina ü Nice Hepatitis B chronic 2013

Manejo de las diferentes fases de infección VHB • Hepatitis B crónica HBe. Ag + / HBe. Ag – ▫ Derivar a CE Digestivo �Seguimiento cada 6 meses: analítica + ECO • Portador inactivo ▫ Monitorizar ALT cada 3 meses durante 1 año ▫ Controles DNA-VHB + HBs. Ag / Anti-HBs • Portador inactivo confirmado ▫ Seguimiento por AP ▫ Analítica anual/bienal + ECO �HG, pruebas fx hepática, serología (DNA-VHB, HBe. Ag/Anti-HBe, HBs. Ag/Anti-HBs)

• Pacientes que vayan a recibir terapia antineoplásica o inmunosupresora ▫ Determinar HBs. Ag/ anti-HBs/ anti-HBc/ DNA-VHB ▫ Si HBs. Ag +: �HBs. Ag + y DNA-VHB > 2000 UI/ml iniciar profilaxis con nucleósidos (Entecavir o Tenofovir) �HBs. Ag + y DNA-VHB < 2000 UI/ml �IS < 6 meses: iniciar profilaxis con Lamivudina �IS > 6 meses: considerar Entecavir o Tenofovir (*) Iniciar antes de comenzar tto IS y prolongar por un mínimo de 6 meses después de suspender ü Nice Hepatitis B chronic 2013

Tratamiento

Objetivos 1. Supresión de la replicación del VHB 2. Remisión de la enfermedad hepática 3. Aumentar supervivencia, disminuir y/o retrasar las complicaciones

Recomendaciones de tratamiento antiviral Se debe ofrecer a: • Adultos ≥ 30 años con DNA-VHB > 2000 UI/ml y ALT anormal en dos determinaciones consecutivas realizadas en un intervalo de 3 meses de separación • Adultos < 30 años con DNA-VHB > 2000 UI/ml y ALT anormal en dos determinaciones consecutivas realizadas en un intervalo de 3 meses de separación junto con evidencia de necro-inflamación o necrosis en biopsia hepática. • Adultos con DNA-VHB > 200000 UI/ml y ALT en dos determinaciones consecutivas realizadas en un intervalo de 3 meses de separación, independientemente de su edad o grado de afectación hepática. • Adultos con cirrosis y DNA-VHB detectable independientemente del estado de HBe. Ag, DNA-VHB y de ALT • Adultos con DNA-VHB > 2000 UI/ml y evidencia de necro-inflamación o necrosis en biopsia hepática. (*) ALT anormal : ≥ 30 UI/ml en hombres y ≥ 19 UI/ml en mujeres ü Nice Hepatitis B chronic 2013

Recomendaciones de tratamiento antiviral • Se recomienda el interferon pegilado alfa como una opción para el tratamiento inicial de adultos con hepatitis B crónica (HBe. Ag positivo o HBe. Ag negativo), dentro de sus indicaciones autorizadas. • El etencavir, se recomienda como una opción para el tratamiento de personas con hepatitis crónica HBe. Ag positivo o HBe. Ag negativo en las que este indicado el tratmiento antiviral. • Disoproxil tenofovir, se recomienda como una opción para el tratamiento de personas con hepatitis crónica HBe. Ag positivo o HBe. Ag negativo en las que este indicado el tratmiento antiviral. • La telbivudina, no se recomienda para el tratamiento de la hepatitis B crónica. Las personas que actualmente reciben telbivudina deben tener la opción de continuar terapia con este fármaco hasta que ellas o su médico lo consideren oportuno • No ofrecer adefovir dipivoxil para el tratamiento de hepatitis B. A las personas que reciben tratamiento con adefovir dipivoxil, se les debe ofrecer la opción de cambio a otro tratamiento. • El inicio de tratamiento antiviral debe realizarse por personal debidamente cualificado. Es recomendable que el seguimiento de tratamiento se comparta con el médico de atención primaria. ü Nice Hepatitis B chronic 2013

Fármacos disponibles

• Interferon pegilado alfa: ▫ 180 mcg/semana sc. Duración 48 semanas ▫ CI en cirrosis descompensada ▫ E 2: �Tempranos: �Cuadro pseudo-gripal �Tardíos: �Sistémicos: MEG, astenia, anorexia, somnolencia, mialgias… �Hematológicos: leucopenia, plaquetopenia, anemia �Predispone a infecciones o cuadros de septicemia �Endocrinos: DM, disfunción tiroidea �Dermatológicos: sequedad piel, alopecia, exacerbación de psoriasis �Psiquiátricos: irritabilidad, depresión �Autoinmunes: aparición de auto-Ac (ANA, ANCA…)

• Lamivudina: ▫ ▫ 100 mg/día vo hasta 6 meses post seroconversión HBe. Ag Inhibe síntesis de DNA-VHB Buena absorción oral, ↓ interacciones, ↓ E 2 Resistencias • Adefovir: ▫ 10 mg/día vo ▫ Buena tolerancia ▫ Escasos E 2 • Entecavir: ▫ 0. 5 -1 mg/dia vo ▫ Buena tolerancia ▫ E 2: cefalea, mareo, somnolencia, vómitos…

Seguimiento de pacientes que no cumplen criterio de tto antiviral • Fase de tolerancia: ▫ Monitorizar niveles de ALT cada 24 semanas ▫ Si estos estuviesen elevados monitorizar niveles de ALT cada 12 semanas en 3 ocasiones consecutivas • Fase de portador crónico: ▫ Monitorizar niveles ALT y DNA-VHB cada 48 semanas ü Nice Hepatitis B chronic 2013

Despistaje CHC • ECO + alfafetoproteina a : ▫ Pc con cirrosis y/o con fibrosis significativa (METAVIR ≥ F 2 o estapa de Ishak ≥ 3), cada 6 meses ▫ Pc sin cirrosis o fibrosis significativa (METAVIR ≤ F 2 o etapa de Ishak ≤ 3) considerar la vigilancia cada 6 meses si > de 40 años y historia familiar de CHC o si DNA-VHB ≥ 20. 000 UI/ml. ▫ No ofrecer despistaje a personas sin fibrosis significativa o cirrosis (METAVIR ≤ F 2 o estapa de Ishak ≤ 3) que tienen DNAVHB ≤ 20. 000 UI/ml y son < 40 años. ü Nice Hepatitis B chronic 2013

Profilaxis • Medidas higiénicas generales ▫ ▫ Información sobre mecanismos de transmisión Cambio de conductas de riesgo Uso de material médico-quirúrgico desechable Detección de HBs. Ag en bancos de sangre y trasplantes • Inmunoprofilaxis pasiva ▫ Gammaglobulina hiperinmune (HBIg) �Recién nacidos de madre portadora (+ vacuna) �Exposición accidental: parenteral, sexual �Prevención de recidiva de infección VHB trasplante hepático • Inmunoprofilaxis activa ▫ Vacuna recombinante im (0, 1, 6 meses)

Bibliografia • Hepatitis B chronic. Diagnosis and management of chronic hepatitis B in children, young people and adults. Nice clinical guideline. June 2013. • Manual de enfermedades infecciosas en Atención Primaria. Grupo de trabajo de Enfermedades Infecciosas de la sem. FYC. 3ª edición. • Interpretación de los resultados de las hepatitis virales en adultos. S. Microbiología Hospital General Universitario de Elche. Abril 2009. • Guía de buena práctica clínica en Hepatitis B crónica. Atención primaria de calidad. • Hepatitis B. Guías prácticas de la Organización mundial de Gastroenterología. • Guía de actuación en Atención Primaria. 4ª Edición. Sociedad española de Medicina de Familia y Comunitaria.

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