MANEJO TERAPEUTICO EN LA DIABETES TIPO 2 ANTIDIABETICOS

MANEJO TERAPEUTICO EN LA DIABETES TIPO 2. ANTIDIABETICOS ORALES Prof. Dr. Juan Ricardo Cortés 2016

OBJETIVOS n Recordar: n Criterios diagnósticos n La importancia de un tratamiento integral n Conocer los ADO(antidiabéticos orales) n Insulinoterapia

INTRODUCCIÓN n DM tipo 2 enf. metabólica de etiología múltiple (predisposición genética interfieren fact ambientales). n Defecto en la secreción de insulina y una resistencia periférica n Prevalencia: 10% n Criterios Diagnostico (ADA): Hb. A 1 c ≥ 6, 5% (repetido) Gluc plasm. en ayunas ≥ 126 mg/dl (repetido) Gluc tras 2 h de SOG (75 g) ≥ 200 mg/dl * Gluc al azar ≥ 200 mg/dl con sint. hiperglucemia * Gluc en ayunas 100 -126.

Criterios para realizar búsqueda: n n ≥ 45 años IMC ≥ 25 kg/m 2 + FR: n Intolerancia glucemia en ayunas (100 -125 mg/dl) n Intolerancia a glucosa (Gluc a las 2 h tras SOG (75 g) 140 -199 mg/dl) n Hb. A 1 c 5, 7%-6, 4% n Mujeres con historia de macrosomía y/o DG n S. de ovario poliquistico n Sedentarismo n Historia de enfermedad cardiovascular n Familiar de 1º grado con DM n HTA n Dislipemia (HDL ≤ 35 y/o TG ≥ 250)

CRITERIOS DE CONTROL (según el Comité de Expertos de la ADA. Diabetes Care 2012 January, 35 (suppl 1): n Control glucémico: Hb. A 1 c…………………. . <7% n Gluc preprandial……… 70 -130 mg/dl n Gluc postprandial……. . <180 mg/dl n TA……………<130/80 n n Lípidos LDL…………. . <100 mg/dl n Triglicéridos………. . . . <150 mg/dl n HDL…………. >50 mg/dl n Peso (IMC=Kg/m 2)……. . . IMC <25 kg/m 2 n Consumo de tabaco…No n Dieta y Actividad física: Pilares n

TTO INTEGRAL DE LA DM: n Modificaciones en el estilo de vida n Dieta y ejercicio aeróbico y anaeróbico n Eliminar tabaco n Control de Fact. metabólicos modificables n Control glucémico, lipídico, TA, Trombótico* • *ADA 2012 AAS 100 mg/día DM tipo 2 con alto RCV (riesgo a los 10 años>10%): • Varones>50 años • Mujeres>60 años + ≥ 1 FR (AF ECV, HTA, , DL, Tabaco)

n Prevención de complicaciones crónicas n Macrovasculares: § Enf. Coronaria § Enf cerebrovascular § Art. Periférica n Microvasculares: § Retinopatía diabética (E. O en el diagnóstico y cada 2 -3 años) § Nefropatía diabética cada año § Microalbuminuria c. albúmina/creatinina matutina >30 -300µg/mg § Macroalbuminuria >300µg/mg § Neuropatía diabética Examen completo de los pies Inspección, palpación de pulsos, exp. sensitiva vibratoria, dolorosa y táctil del pie anualmente Valorar signos y síntomas de neuropatía autonómica (TQ, ortostatismo, gastroparesia, diarrea, estreñimiento, trastornos vesicales e impotencia)

NEFROPATIA DIABÉTICA n SEGUIMIENTO n n Estilo de vida (↓Na y Prot, ↓peso) TA objetivo 130/80 Proteinuria: 125/75 n n Control anual, comorbilidad cada 2 m MIAL (Cociente alb/creat matutina) y FG cada año Proteinuria >1 g/día IECA dosis máxima FG: 30 y 45 n Ajustar dosis de medicamentos FG cada 6 M Iones, bicarbonato, Hb, Ca, P, vit D y PTH cada año n Evitar fármacos nefrotóxicos n n n NEFROLOGO n n n HTA resistente Progresión rápida Albuminuria>500 mg/24 h FG<30 ml/min en >70 años FG<45 ml/min en <70 años

CONCLUSIONES n ANAMNESIS Y EXP. FISICA Tabaco…. . cada visita…. Insisitir en su abandono n TA…. . cada visita…. . objetivo 130/80 n F. O……… diagn. y cada 2 años n Exploración. Pies. . anual n LABORATORIO n Perfil lipídico…cada año n Hb. A 1 c………. . cada 3 M o 6 M…. . objetivo <7% n MIAL…. ………cada año n Creat, iones…. cada año n VACUNAS n Neumococo n Influenza n HB n

TRATAMIENTO FARMACÓLOGICO n El inicio precoz del tto favorece el mejor control a largo plazo, porque preserva la reserva pancreática n ADO clasifican : n Secretagogos: n Sulfonilureas n Metiglinidas n Fárm insulinosensibilizadores: n Biguanidas. Metformina n Glitazonas: sólo queda la pioglitazona n Inhibidores de las α glucosidasas intestinales: acarbosa. n Incretinas: n Análogos del GLP-1 n Miméticos de la incretina n Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4

ADO: 1. -SECRETAGOGOS Sulfonilureas n n Insulinosecreción Hb. A 1 c reduce 1 -1, 5% Efectos 2º hipoglucemia, ganancia de peso CI IR severa (FG<30 ml/min), IH severa n Glicazida Una dosis diaria n Glimepirida eliminación renal

Metiglinidas. n n Efecto insulinosecretor n Regula la glucemia postpandrial Hb. A 1 c 0, 5 -1% Excreción hepatobiliar Efectos menos hipoglucemias interprandiales n Repaglinida n Nateglinida

ADO: 2. -F. INSULINOSENSIBIZADORES (I): BIGUANIDAS. METFORMINA Mejora la sensibilidad de la insulina n Hígado: reduce la producción de glucosa, disminuye la síntesis de ac. grasos n Órganos diana: mejora la resistencia de la insulina n Reduce la gluc en ayunas con poco efecto sobre las postprandiales. n Reduce Hb. A 1 c 1 -2% n Efectos 2º Gastrointestinales Disminuye la absorción de B 12 Acidosis láctica < 1% n

n METFORMINA n n n CI IR (FG<30 ml/min). Reducir a la ½ FG 30 - 50 ml/min, IC (FE<50%), IH e IR. Suspender Enf aguda grave y 48 h antes de Cirugía mayor y contrastes yodados Indicaciones 1º elección Sola o en asociación

F. INSULINOSENSIBIZADORES (II) Glitazona. Pioglitazona n n n Reducción de la resistencia a la insulina Actuan en la glucemia basal Efectos 2º Retención de líquidos, aumento de peso e insuf. cardiaca Reduce la Hb. A 1 c 1 -1, 5% Contraindicado IC, IH, cetoacidosis diabética

3. -Inhibidores de las α glucosidasas intestinales n n Retrasa la absorción de carbohidratos, reducen la glucemia postprandial. Reducción de Hb. A 1 c 0, 5 -0, 8% (eficacia escasa) Efectos 2º plenitud y molestias abdominales CI Sd intestino irritable, EII e insuf hepática n Acarbosa (Glucobay®) CI FG<30 ml/min Miglitol (Diastabol®) CI FG<60 ml/min n Practicamente en desuso n

4. -INCRETINAS (I) Liberadas por células intestinales en respuesta a la ingesta de alimentos, tiene una acción insulinotropa Análogos del GLP-1. Liraglutida n n n Administración subcutánea una vez al día Mejora la función de la cel. ß Suprime la secreción de glucagón. Favorece perdida de peso Reducción Hb. A 1 c 1 -1, 5% Efectos secundarios naúseas, diarreas n Asociación con SU riesgo de hipoglucemia (reducir la dosis de SU)

Miméticos de la incretina. Exenatida n n n Homólogos al péptido nativo GLP-1 Administración subcutánea 2 veces al día Mejora la glucemia basal y posprandial. Favorece perdida de peso. Mejora algunos FRCV. Hb. A 1 c 1 -1, 5% Efectos secundarios gastrointestinales Excreción renal.

Inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 n n Bloquean la degradación del GLP-1 y del peptido insulino-trópico glucodependiente Mejora en el control gluc. Al aumentar la secreción de insulina mediada por GLP-1. Bajo riesgo de hipoglucemia, neutralidad del peso Hb. A 1 c 0, 5 -0, 8% n Sitagliptina § Efectos secundarios: gastrointestinales, cefalea. . § No usar en insuf renal moderada-severa n Linagliptina § Excreción biliar. No ajuste de dosis en insf renal. n Vildagliptina § No debe usarse en IR moderadani insuf. hepática

ALGORITMO SEGÚN LA ADA n OBJETIVO: n Hb. A 1 c<7 -6, 5% en general n Hb. A 1 c <7, 5% n > 10 años de evolución n Episodios de hipoglucemias severas n Esperanza de vida limitada n >70 años o comorbilidad n Gluc. preprandial : 70 -130 mg/dl n Gluc. postprandial : <180 mg/dl n Controles 6 M estable 3 M no llega al objetivo o cambio de terapia

ALGORITMO SEGÚN LA ADA PRIMER ESCALÓN Pacientes con Hb. A 1 c del 6, 5% al 8, 5% 1. -Cambio de estilo de vida + metformina 2. -SU: glicazida o glimepirida o SU de liberación prolongada. Incremento de peso. 3. - Inhib DPP-4 Mínimo riesgo de hipoglucemias y neutralidad en peso. 4. -Repaglinida o Nateglinida : útil en insuf renal. 5. - Inhibidores de disacaridasas (acarbosa y miglitol) mejora el RCV pero produce intolerancia intestinal y tiene baja potencia. Practicamente no se usan.

n Pacientes con Hb. A 1 c >8, 5% Clínica import de hiperglucemia insulina Asintomáticos metformina

n (Combinaciones) SEGUNDO ESCALON n n n n Metformina + SU Metformina + glinidas (repaglinida, Nateglinida). Insuf renal o ingesta irregular o ancianos Metf. + Inh. DPP-4 : bajo riesgo de hipoglucemias y neutralidad en el peso Metf. + Ag. GLP-1 enlentecen el vaciado gástrico, sensación de saciedad y perdida de peso. Metf. + glitazona. Elevación de la gluc basal. Metf. + insulina. Buen control prandial. Hb. A 1 c elevada Metf. + inh. Disacaridasas. Es segura. Pero poco eficaz y produce gran intolerancia digestiva. Poco uso.

TERCER ESCALÓN n Combinación con insulina: n n Tratados con 2 farm. y mal control Combinación sin insulina: n n Metf. + SU + Glitazona Metf. + Repaglinida + Glitazona en pac ancianos

Fig. 1. Algoritmo 2015 ADA *Objetivos de Hb. A 1 c: < 7 -6, 5%; < 70 años, sin complicaciones ni comorbilidades y con menos de 10 años de evolución; < 8 -7, 5%. >70 años, con complicaciones o comorbilidades avanzadas, con más de 10 años de evolución; SU: sulfonilureas; **Gliclazida o glimepirida. i. DPP-4; inhibidores de la dipeptidilpeptidasa GLP 1: glucagónlikepeptide 1; l. Liraglutida; ***Sitagliptina. TZD: tiazolidindionas.

INSULINOTERAPIA n INDICADO: n n No se llegan a los objetivos con tto combinado Síntomas graves. Descompensado.

n PRANDIALES n n Rápidas (humana o regular) IA 30 -60 min P 2 -3 H DA 6 -8 h Ultrarrápidas (lispro, aspart, glulisina) IA 10 -20 min P 1 -2 H DA 3 -5 H n BASALES Insulina de acción intermedia. NPH (D 12 -18 H) n Analógos de insulina acción prolondada n NPL D 12 -18 H. Glargina D 24 H. Detemir D 24 H n PREMEZCLADAS n Mezclas fijas 30% IHR y 70% INPH n

n SECUENCIA DE LA INTENSIFICACIÓN DEL TTO: AO + AO AO + AO Fig. 1. Basal plus: ins. Acción prolongada más I. rápida antes de la comida principal; bolo basal: insulina prolonga más insulina de acción rápida antes de las tres comidas principales.

n Dosis inicial en la insulinización basal: n Inicia 0, 2 U/kg o 10 -14 U dia. Se aumenta 2 U cada 3 días hasta gluc basales 70 -130. 4 U si gluc basal >180 n Se reduce noche 4 U si gluc ayunas < 70 n n Dosis inicial de insulina prandial en la estrategia basal plus: Dosis en función del peso corporal. Dosis inicial de 0, 05 UI/Kg por ingesta. n Ajuste (según la gluc. Postprandial): n GPP 136 -153 mg/dl: aumentar 1 UI n GPP 154 -180 mg/dl: aumentar 2 UI n GGP >180 mg/dl: aumentar 3 UI n Dosis de insulina en pauta convencional: n Dosis total la dividimos en 2 (70% antes del desayuno y 30% antes de la cena). n Tto intensivo: n Dosis 0, 5 UI/kg/día 50% al acostarse y 50% repartido en 3 dosis preprandiales. n

n Recomendaciones sobre el empleo de agentes orales al iniciar la insulinización Retirar los ADO secretagogos n Mantener los sensibilizadores n

Fig. 3. Algoritmo ADA 2015 GA: glucemia en ayunas; GB: glucemia basal; GC: glucemia capilar; IR; insulina regular. Adaptada de Nathan DM, et al 46.

CONCLUSIONES n Recordar DM es una enf. Metabólica n Control de FRCV previene las complicaciones macrovasculares n Control Hiperglucemia c. microvasculares n Metformina 1º elección. n Asociar 2 y/o 3 ADO

BIBLIOGRAFIA n n n n L. Louhibi Rubio. Complicaciones microvasculares: nefropatia diabética. Medicine. 2012; 11(17)1003 -1010. F. Molina Escribano. Complicaciones macrovasculares del paciente diabético. Medicine. 2012; 11(17)1011 -1020. M. V. Romero Rey. Mano terapéutico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Antidiabéticos orales. Medicine. 2012; 11(18)1073 -1081. E. Gómez Lucas. Guía de insulinoterapia. Medicine. 2012; 11(18): 1096 -1105. Uptodate. David K Mc. Culloch, Initial management of blood glucose in type 2 diabetes mellitus. may 30, 2012 Uptodate. David K Mc. Culloche, MD. Management of persistent hyperglyemia in type 2 diabetes mellitus. L. Jiménez Murillo. Medicina de urgencias y emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 2010. pag 464 -487 .