Manejo Integral del paciente con patologa crnica 5

Manejo Integral del paciente con patología crónica 5 de Diciembre 2012 Novedades en el

Sesiones 2012 19 de septiembre - Actualización pràctica en Asma i Rinitis – Dra.

Novedades en el tratamiento del fumador Dr. Carlos Martín Cantera

Contenido • Que datos nuevos tenemos sobre el tabaquismo? • Como podemos ayudar de

El riesgo relativo de cardiopatía isquémica es un 25% mayor entre mujeres fumadoras que

Análisis inicio consumo. 1988 -1992 • En los grupos jóvenes (14 -24 a) –

Declive anual prevalencia de tabaquismo En adolescencia: 6, 47% para varones 6, 96% para

¿Puedo ayudar a dejar de fumar con una intervención breve?

Entrevista motivacional No quiere Intervención breve Solos Motivado, alta dependencia Motivado con dependencia moderada

Intervención breve • Es una estrategia de intervención para promover la cesación tabáquica. •

Intervención breve Consejo Breve Modelo de las 5 A • Identificar sistemáticamente a todos

Intervención breve • • • Felicitar Diagnosticar dependencia y estadio cambio Realizar consejo Fijar

Intervención intensiva AMF 2011; 7(7): 402 -410

Intervención intensiva • Protocolo de 3 visitas • Inicial: historia del fumador, fijar día

Aspectos que más influyen para dejarlo: ü Miedo a la enfermedad ü Mejora de

La falta de motivación es un reto para nuestras habilidades terapéuticas no una falta

LA AMBIVALENCIA “He venido en busca de ayuda. . ” “pero no lo tengo

PRINCIPIOS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL PRINCIPIO 1: EXPRESAR EMPATIA PRINCIPIO 2: CREAR LA DISCREPANCIA

HERRAMIENTAS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL ü Preguntas abiertas sobre lo que le preocupa al

Si la persona no quiere dejar de fumar: Intervención motivacional Se preguntará por importancia,

Cuando no dar fármacos • No se debe recomendar a todos • Según las

Caso clínico Paciente de 53 años, casado vive con su mujer (fumadora) y con

Quiere dejar de fumar? No I. motivacional Si Intervención: Consejo y fármacos Fármacos TSN

Meta-analysis (2008): Abstinence rates at 6 months compared to placebo (n=83 studies). Farmaco Vareniclina

¿Son seguros los fármacos para dejar de fumar?

- Julio 2009: Obliga a los laboratorios que comercializan vareniclina y bupropion a incluir

-1, 06% (52/4908) grupo de vareniclina. -0, 82% (27/3308) grupo placebo. OR 1, 72,

BMJ 2012; 345: e 7176 doi: 10. 1136/bmj. e 7176 (Pub 8 November 2012)

Precauciones • Insuficiencia renal: – Vareniclina: Iniciar con dosis de 0, 5 mg/24 h

Weight Gain After Stopping Smoking • Recommendation: For smokers who are greatly concerned about

nicotine replacement therapy bupropion Conclusión El abandono se asocia a un aumento medio de

Combinación: Fracaso de monoterapia Múltiples intentos previos Nivel de dependencia > 7 FDQ En

Meta-analysis (2008): Combination therapies Farmaco Odds Ratio Abstinencia Parche (long-term; > 14 s) +

De las 11 videoconferencias debéis visionar un mínimo de 8. Posteriormente, se hará un

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Manejo Integral del paciente con patología crónica 5 de Diciembre 2012 Novedades en el tratamiento del fumador En directo a las 14 y 20. 30 h Podreis visualizar las videoconferéncias ya realizadas en diferido en la web de la CAMFi. C (de 10 a 15 días después de la sesión en directo) Colabora: Solicitada acreditación al Consell Català de la Formació Continuada de les Professions Sanitàries

Sesiones 2012 19 de septiembre - Actualización pràctica en Asma i Rinitis – Dra. Mª Antónia LLauger 26 de septiembre - Actualización en Osteoporosis – Dra. Cristina Carbonell 3 de Octubre - Actualización en Artrosis - Dr. Jaume Claramunt 17 de octubre - Actualización en riesgo cardiovascular i dislipemias – Dr. César Asenjo 30 de octubre - MPOC. Diagnóstico diferencial – Dr. Xavier Flor 14 de novembre - Todos los inhibidores son iguales? Diferenciación de los IDPP 4 – Dr. Joan Barrot 28 de novembre - Novedades en el tratamiento del dolor – Dra. Remei Tell 5 de diciembre - Novedades en el tratamiento del fumador – Dr. Carlos Martín 19 de diciembre - Actualizaciones en hipertensión – Dr. Ernest Vinyoles 2013 16 de enero - El último año en. . . patologia cardíaca – Dra. Mar Domingo 30 de enero - Gestión del paciente crónico – Dr. Albert Ledesma

Novedades en el tratamiento del fumador Dr. Carlos Martín Cantera

Contenido • Que datos nuevos tenemos sobre el tabaquismo? • Como podemos ayudar de manera mas efectiva al fumador? • Puedo hacer algo con una persona que no quiere dejarlo? • Si utilizo fármacos, cual seria el mejor? • En que momento usar mas de 1 fármaco?

El riesgo relativo de cardiopatía isquémica es un 25% mayor entre mujeres fumadoras que entre hombres fumadores. The Lancet. Vol 378 October 8, 2011

Análisis inicio consumo. 1988 -1992 • En los grupos jóvenes (14 -24 a) – 15, 8 años (DE 1, 9) – 99% de las personas entre los 10, 1 y los 21, 5 Borrás. Am J Pub Health 2000; 90: 1459 -62.

Declive anual prevalencia de tabaquismo En adolescencia: 6, 47% para varones 6, 96% para las chicas Aten Prim 2012 Jan; 44(1): 36 -42.

¿Puedo ayudar a dejar de fumar con una intervención breve?

Entrevista motivacional No quiere Intervención breve Solos Motivado, alta dependencia Motivado con dependencia moderada Motivado con baja dependencia Dificultad Intervención intensiva + -

Intervención breve

Intervención breve • Es una estrategia de intervención para promover la cesación tabáquica. • Es de corta duración. • En general no supera las 1 -2 consultas. • Es efectiva, duplica las tasas de éxito en cesación tabáquica comparando con la no intervención. Russell MAH et al. BMJ 1979; 2: 231 -35 Wilson DMC et al. Canadian Medical Association Journal 1987; 137(7): 613 -19

Intervención breve Consejo Breve Modelo de las 5 A • Identificar sistemáticamente a todos los fumadores en cada visita • Aconsejar firmemente dejar de fumar • Identificar a aquellos fumadores que quieren hacer un intento de cesación • Prestar la ayuda y el soporte necesarios • Realizar seguimiento a los 3 meses

Intervención breve • • • Felicitar Diagnosticar dependencia y estadio cambio Realizar consejo Fijar día D Valorar TSN Usar información motivadora: https: //bit. ly/consejosparadejardefumar

Intervención intensiva AMF 2011; 7(7): 402 -410

Intervención intensiva • Protocolo de 3 visitas • Inicial: historia del fumador, fijar día D, conductas y fármacos • 15 días: Revisión y control medicación • 30 días: Prevención recaídas, valoración seguimiento intensivo

Aspectos que más influyen para dejarlo: ü Miedo a la enfermedad ü Mejora de la salud-calidad de vida (mencionado por más del 60%) ü Mejora de la autoestima-libertad ü Ahorro de dinero (en primer lugar para el 10%) ü Mejoría estética ü Rol personal ü Presión del entorno (mencionados por el 25%, destacando el buen ejemplo para los niños) Es muy importante que sea el propio paciente el que identifique sus propias motivaciones

La falta de motivación es un reto para nuestras habilidades terapéuticas no una falta de la que culpar a nuestros pacientes

LA AMBIVALENCIA “He venido en busca de ayuda. . ” “pero no lo tengo tan claro. . . ” • Trabajar con la ambivalencia es trabajar con el núcleo del problema

PRINCIPIOS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL PRINCIPIO 1: EXPRESAR EMPATIA PRINCIPIO 2: CREAR LA DISCREPANCIA PRINCIPIO 3: EVITAR LA DISCUSION PRINCIPIO 4: DARLE UN GIRO A LA RESISTENCIA PRINCIPIO 5: FOMENTAR LA AUTOEFICACIA

HERRAMIENTAS DE LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL ü Preguntas abiertas sobre lo que le preocupa al paciente: paciente que aspectos de su salud le preocupan mas? ü Escucha reflexiva: reflexiva el profesional escoge lo que devuelve al paciente, que emfatiza y con que palabras: repetir, refrasear, parafrasear. Usar afirmaciones (no interrogaciones). ü Hacer sumarios con puntos “cruciales” que haya expresado el paciente: por un parte. . . pero por otra. . . ü Destacar puntos positivos que no son preocupaciones. ü Provocar afirmaciones de automotivación: automotivación reconocimiento del problema, expresión de preocupación, intención de cambiar, optimismo.

Si la persona no quiere dejar de fumar: Intervención motivacional Se preguntará por importancia, confianza y preparación al cambio 1. ¿Actualmente qué importancia tiene para usted dejar de fumar? Si en una escala desde el 0 al 10, el 0 fuera nada importante, y el 10 extremadamente importante, ¿dónde diría que está? 2. Si usted decidiera dejar de fumar en este momento ¿qué confianza tendría en lograrlo? En la misma escala del 0 al 10, donde el 0 fuera no tener ninguna confianza, y 10 estar extremadamente confiado/a, ¿dónde diría que está? 3. ¿Hasta qué punto está preparado para dejar de fumar? Si en una escala del 0 al 10, el 0 fuera no estar nada preparado, y el 10 fuera estar extremadamente preparado para dejarlo, ¿dónde diría que está?

Cuando no dar fármacos • No se debe recomendar a todos • Según las guías (Fiore 2008) evitar en: • Fumadores de < 10 cigarros al día • Adolescentes • Ofrecer consejo y ayuda a todos los que quieran dejar de fumar.

Caso clínico Paciente de 53 años, casado vive con su mujer (fumadora) y con sus 1 hijos adolescente. Actualmente 30 cig/dia. FDQ : 7. AP: Dislipemia controlada con Simvastatina 10. Realizo 1 intento utilizando PTN (15 mg/16 horas) de 20 días de duración hace 1 año recomendado en farmacia. Volvió a fumar por situación social. Refiere irritabilidad durante el período que no fumó. Durante esos días le costó mucho controlar las ganas intensas de fumar El paciente está preocupado, no quiere volver a fumar. ¿Como deberíamos actuar en este paciente?

Quiere dejar de fumar? No I. motivacional Si Intervención: Consejo y fármacos Fármacos TSN Consejo Bupropion Vareniclina Monoterapia ó combinación Monoterapia: Evidencia Preferencia paciente Experiencia previa paciente Historia paciente Interacciones con medicaciones Combinación: Fracaso de monoterapia Múltiples intentos previos Nivel de dependencia > 7 FDQ En trat. monoterapia aparición SA Problemas relacionados con peso Adaptado de Bader et al. Tobacco Control 2009; 18: 34– 42.

Meta-analysis (2008): Abstinence rates at 6 months compared to placebo (n=83 studies). Farmaco Vareniclina 2 mg/d Odds Ratio 3. 1 (2. 5 -3. 8) Abstinencia 33% TSN parches 2. 3 (1. 7 -3. 0) 26, 5% TSN spray 2. 3 (1. 7 -3. 0) 26% TSN chicles (6 -14 s) 1, 5 (1. 2 -1. 7) 19% Vareniclina 1 mg/d 2, 1 (1. 5 -3. 0) 26% Bupropion 2. 0 (1. 8 -2. 2) 24% Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 update. US Department of Health and Human Services, May 2008.

¿Son seguros los fármacos para dejar de fumar?

- Julio 2009: Obliga a los laboratorios que comercializan vareniclina y bupropion a incluir una advertencia sobre el riesgo de aparición de síntomas neuropsiquiátricos (cambios del comportamiento, hostilidad, agitación, depresión, ideación suicida). - Los fumadores per se tienen una tasa más alta de suicidio. - Bajo estado de ánimo, irritabilidad, ira, ansiedad, son síntomas posibles en el contexto del sd. de abstinencia a la nicotina, aún sin fármacos.

-1, 06% (52/4908) grupo de vareniclina. -0, 82% (27/3308) grupo placebo. OR 1, 72, CI 1, 09 -2, 71 En términos absolutos de riesgo de 0, 24% 72% de eventos CV graves? ? ? NNH 400 NNT para abstinencia 10

BMJ 2012; 345: e 7176 doi: 10. 1136/bmj. e 7176 (Pub 8 November 2012)

Precauciones • Insuficiencia renal: – Vareniclina: Iniciar con dosis de 0, 5 mg/24 h y pasar a 1 mg/24 h (0, 5/12 h) • Crisis comiciales: – No usar bupropion • Polifarmacia: – Controlar las interacciones. Por ej: Bupropion con antidiabeticos orales • Trastornos alimentación: – No usar bupropion

Weight Gain After Stopping Smoking • Recommendation: For smokers who are greatly concerned about weight gain, it may be most appropriate to prescribe or recommend bupropion SR or NRT (in particular, nicotine gum and nicotine lozenge), which have been shown to delay weight gain after quitting. (Strength of Evidence= B) Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 update. US Department of Health and Human Services, May 2008.

nicotine replacement therapy bupropion Conclusión El abandono se asocia a un aumento medio de 4 -5 kg de peso después de 12 meses de abstinencia La mayor parte de la ganancia se produce en los 3 primeros meses. Alrededor del 16% de los que dejan de fumar pierden peso y un 13% gana más de 10 kg varenicline BMJ 2012; 345: e 4439

Combinación: Fracaso de monoterapia Múltiples intentos previos Nivel de dependencia > 7 FDQ En trat. monoterapia aparición SA Problemas relacionados con peso

Meta-analysis (2008): Combination therapies Farmaco Odds Ratio Abstinencia Parche (long-term; > 14 s) + NRT (chicle o spray) Parche + Bupropion 3. 6 (2. 5– 5. 2) 36. 5% 2. 5 (1. 9– 3. 4) 28. 9% Patch + Nortriptyline 2. 3 (1. 7 -3. 0) 26% Parche + Inhaler 2. 2 (1. 3 -3. 6) 25. 8% Parche + AD (paroxetina, venlafaxina) 2, 0 (1. 2 -3. 4) 24. 3% Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 update. US Department of Health and Human Services, May 2008.

De las 11 videoconferencias debéis visionar un mínimo de 8. Posteriormente, se hará un pequeño test que consta de 5 preguntas, en que se exigirá la respuesta correcta a un mínimo del 70% por cada sesión. Una vez finalizada la última sesión, en enero de 2013, tendréis un mes de margen para poder acceder a aquellas sesiones que os convengan. El acceso a los tests lo encontrareis en la plataforma de Univadis 19 de Diciembre de 2012 Actualizaciones en hipertensión Dr. Ernest Vinyoles En directo a las 14 y 20. 30 h Colabora: