MANEJO DIAGNSTICO Y TERAPETICO DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA

“MANEJO DIAGNÓSTICO Y TERAPEÚTICO DE LA BRONQUIOLITIS AGUDA” Conferencia de Consenso MÓNICA FERRÁNDEZ GONZÁLEZ

DEFINICIÓN ► “Cuadro agudo de dificultad respiratoria con sibilancias, con o sin aumento del trabajo respiratorio, dentro de un proceso catarral de vías aéreas superiores en un niño menor de 2 años”. El segundo o posteriores episodios constituyen un cuadro denominado “Lactante Sibilante Recurrente” ► Se considera un cuadro de etiología viral. ► ► Patogenia: obstrucción inflamatoria de las pequeñas vías aéreas

EPIDEMIOLOGÍA ► Frecuencia consultas en AP: 4 -20 %. El pico máximo se da entre los 2 y 6 meses de edad. ► Frecuencia de ingreso: 1 -3, 5% (0, 8 -2, 5% por VRS). Causa más frecuente de enfermedad y hospitalización en <1 año. ► PERIODO EPIDÉMICO: Octubre/Noviembre - Marzo/Abril, Pico máximo en Enero-Febrero. ► Existe una fuerte asociación entre el ingreso por BA y episodios de sibilancias recurrentes en los primeros 5 años de vida. ► Existe información discordante sobre la asociación entre el ingreso por BA y asma.

Factores de Riesgo Principales: (NE II) - Prematuridad (≤ 32 SG) Enfermedades pulmonares: DBP y/o EPC Cardiopatías congénitas Edad al inicio de la epidemia inferior a los 3 -6 meses Secundarios: (NE III) - Hermanos mayores o asistencia a guarderia Sexo masculino Exposición al tabaco (principalmente en la gestación) Lactancia materna <1 -2 meses Bajo nivel socioeconómico

PERFIL ETIOLÓGICO ► VRS: ►No hay portador sano. ►Principal agente causante de BA. ►Identificado en el 56% de la BA que precisaron ingresos. ►Entre el 9 -27 % de los casos presentan coinfección viral. ► Otros virus implicados. . . ►Rinovirus, Adenovirus, Metapneumovirus, Virus de la gripe, Parainfluenza, Enterovirus y Bocavirus.

DIAGNÓSTICO ► EL DIAGNÓSTICO ES CLÍNICO… ANAMNESIS + EXPLORACIÓN FÍSICA + EPIDEMIOLOGÍA DURACIÓN: 3 -7 días. Diagnóstico diferencial: asma y neumonía.

► DIAGNÓSTICO RÁPIDO DE INFECCIÓN POR VRS No se recomienda el empleo de pruebas de diagnóstico rápido de infección por VRS de forma rutinaria. Podría considerarse el uso de éstas pruebas en <3 meses hospitalizados. (NE IV, GR D) Técnica: Identificación de VRS en aspirado nasofaríngeo. (NE II, GR B) Alta especificidad. Mod-Alta Sensibilidad.

► RX TÓRAX: No recomendada, solo en: - Pacientes con BA que presentan un deterioro clínico evidente. - Si hay dudas diagnósticas. ► PULSIOXÍMETRO: “Se recomienda la medición de la Sat O 2 en la valoración inicial de todos los pacientes y en el control de cambios clínicos en los pacientes con compromiso respiratorio. Sin embargo, no parece justificada la monitorización rutinaria mantenida” (NE III, GR C)

INDICACIÓN DE INGRESO HOSPITALARIO… ► Niños con clínica sugestiva y Factores de Riesgo para Bronquiolitis Aguda Grave ► Niños que presenten marcadores de gravedad como… § § § § Aspecto tóxico o acidosis respiratoria Taquipnea (>60 -70 rpm) o trabajo respiratorio aumentado Hipoxia (Sat O 2 <92%) Atelectasia o infiltrado en la Rx Tórax Taquicardia y/o fiebre Signos de deshidratación o rechazo >50% de las tomas Ambiente familiar no favorable

TRATAMIENTO DE SOPORTE (NE III/IV GR C) § Monitorización cardiorrespiratoira: si dificultad respiratoria grave y/o cianosis y/o Sat O 2 <92% se ha de administrar O 2 suplementario. (NE II-2) § Aspiración de secrecciones respiratorias pre-toma y antes de cada tratamiento inhalado. § Elevación de la cabecera de la cama. § Se recomienda la toma de abundantes líquidos, tomas frecuentes en pequeñas cantidades. Si no toleran vía oral canalizar vía iv para fluidoterapia. § Se recomienda fraccionar y/o espesar las tomas si se objetiva dificultad para la ingesta. § Evitar la exposición al humo del tabaco.

SUERO SALINO HIPERTÓNICO § “Es eficaz y útil en el manejo de BA en el niño hospitalizado por su relación riesgo-beneficio favorable y escaso coste”. (NE I GR A) § No se ha estudiado su eficacia en el uso ambulatorio. § Dosis: Nebulizaciones con 2 -4 ml durante 5 días. § Aplicación SSH asociado a broncodilatadores: (NE IV GR D) ► En los estudios no hay datos que sugieran sinergia. ► Presentaría el efecto teórico de evitar el potencial broncoespasmo que causaría el SSH en el árbol bronquial. ► En caso de utilizar broncodilatadores para la BA vehiculizar con SSH mejor que con SSF.

BRONCODILATADORES § No se recomienda el uso de Salbutamol, ni inhalado ni oral, por tener una relación beneficio riesgo desfavorable. (NE II-1 GR A) § “La adrenalina constituye el agente broncodilatador de primera elección en el tratamiento de la BA por su relación entre riesgos, beneficios y costes” ►No se recomienda su uso rutinario. (NE I GR A) ►Se recomienda en BA de intensidad moderada-grave en urgencias o pacientes hospitalizados (NE III/IV GR B) ►Vía de administración: Adrenalina 1000: 1 inhalada. ►Dosis: 0, 1 -0, 5 ml/kg / dosis (máximo 5 ml) § El Bromuro de Ipratropio no es eficaz (NE II-1 GR B)

A USAR EN CASOS SELECCIONADOS… CORTICOIDES - No se ha demostrado beneficio de la corticoterapia sistémica, pero dado el equilibrio en le balance riesgo-beneficio, se pueden considerar en BA graves. (NE II-1 GR B) RIBAVIRINA - Considerar su uso restringido en pacientes de alto riesgo con BA grave por VRS. (NE IV GR D) CPAP - Puede ser favorable en BA con dificultad respiratoria grave o apneas recurrentes, evitando métodos más invasivos. (NE II-2 GR B) METILXANTINAS – Considerr su uso en BA con apneas en neonatos y/o en lactantes con antecedentes de prematuridad. (NE III GR C) HELIOX - Considerar su uso restringido en BA refractaria. (NE II-1 GR B) SURFACTANTE - Considerar su uso en aquellos casos que precisen ventilacion mecánica, dada la relación beneficio-riesgo favorable. (NE II-1 GR B)

RESUMEN TRATAMIENTO § BA leve: Tto. Soporte y Manejo ambulatorio. § BA moderada: Tto. Soporte + SSH nebulizado § BA grave: Tto. Soporte + SSH Neb. + Adrenalina Nebulizada + (¿Corticoides? ) No son eficaces… ► Corticoides inhalados ► Salbutamol inhalado u oral ► Antibiótico (NE II-1 GR B) ► Inmunoglobulinas (NE I GR A) ► Óxido nítrico (NE IV GR D) ► Interferón IM (NE II-1 GR B) ► Furosemida nebulizada (NE II-1 GR B) ► Fisioterapia respiratoria (NE II-1 GR B)

COMPLICACIONES ► Atelectasias ► Otitis media supurada ► Sobreinfección bacteriana ► Deshidratación ► Otras más graves pero menos frecuentes: ► Bronquiolitis obliterante ► HTP secundaria ► Insuficiencia respiratoira (edema pulmonar, neumotórax, neumomedaistino…)

PREVENCIÓN PALIVIZUMAB ► Es un anticuerpo monoclonal frente a VRS. ► Es eficaz como tratamiento preventivo del ingreso por BA por VRS en población de riesgo. (NE I/II-1 GR A/B) ► Ha demostrado efectividad en reducción del nº de ingresos, pero no respecto a la frecuencia global y gravedad de las BA. (NE II-2/III GR B/C) ► DOSIS: 15 mg/kg IM, administración mensual. ► En ECA no se aborda la relación beneficio-coste.

Aplicamos PALIVIZUMAB a… § RNPT 28 -32 sg con <6 meses de edad § RNPT <28 sg con <12 meses de edad § Menores de 2 años con DBP o EPC § RNPT 32 -35 sg con <6 meses de edad + 2 de las siguientes: § § § Edad <3 meses al inicio de la epidemia Hermanos escolarizados o asistencia a guardería Enfermedad neurológica AF asma No alimentación con Lactancia Materna § Menores de 2 años con cardiopatías congénitas no corregidas sólo parcialmente, que presentan: § § Alteración hemodinámica significativa Insuficiencia cardiaca congestiva Hipertensión pulmonar moderada Cardiopatías cianógenas § Inmunodeprimidos

GRACIAS

NIVELES DE EVIDENCIA Grado I Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo clínico randomizado y controlado bien diseñado Grado II - 1 Evidencia obtenida a partir de ensayos clínicos no randomizados y bien diseñados Grado II - 2 Grado III Grado IV Evidencia obtenida a partir de estudios de cohortes (2ª: prospectivo y 2 b: retrospectivo). Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadas en el tiempo, con o sin grupo control. Incluye resultados "dramáticos" producidos por experimentos no controlados (p. Ej. Penicilina en los años 40). Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudios descriptivos o informes de comités de expertos

FUERZA DE RECOMENDACIÓN Nivel de la evidencia A: Existe adecuada evidencia científica para adoptar una I, II- 1 práctica. B: Existe cierta evidencia para recomendar la práctica C: Hay insuficiente evidencia para recomendar o no recomendar la práctica D: Existe cierta evidencia para no recomendar la práctica E: Existe adecuada evidencia científica para no adoptar la práctica II- 1, II- 2 III II- 1, II- 2 I, II- 1

“Toda valoración de síntomas/signos de gravedad debe realizarse tras una adecuada aspiración de secreciones nasofaríngeas, para mejorar la precisión de las mediciones” (NE IV GR D)