Manejo del riesgo CV en pacientes con DM

Manejo del riesgo CV en pacientes con DM 2 Fecha de preparación: Julio 2018

Manejo de los factores de riesgo CV Efectos en el riesgo macrovascular ya establecido Control del colesterol LDL Terapia antiplaquetaria Terapia antihipertensiva RIESGO CV Efectos en el riesgo macrovascular incierto, no completamente establecido *Incluye dejar de fumar. Rydén et al. Eur Heart J 2013; 34: 3035 – 87. Pérdida de peso e intervención del estilo de vida* Control glucémico 2

Manejo de los factores de riesgo CV Control del colesterol LDL Terapia antiplaquetaria Terapia antihipertensiva RIESGO CV Pérdida de peso e intervención del estilo de vida* *Incluye dejar de fumar. Control glucémico 3

Principales estudios de DM 2 y desenlaces CV enfocados en el control glucémico convencional vs. control glucémico intensivo ADVANCE 5 ACCORD 4 Fecha de reclutamiento del primer paciente 1950 1960 UGDP 1 1970 1980 UKPDS 2 1. Meinert et al. Diabetes 1970; 19 (suppl): 789– 830. 2. UKPDS 33. Lancet 1998; 352: 837– 53. 3. Duckworth et al. N Engl J Med 2009; 360: 129– 39. 4. Gerstein et al. N Engl J Med 2008; 358: 2545– 59. 5. Patel et al. N Engl J Med 2008; 358: 2560– 72. 1990 2000 2010 VADT 3 4

Los principales estudios clínicos de DM 2 y desenlaces CV tuvieron distinta duración y distinto riesgo CV basal n Duración del seguimiento (años) 3. 867 ADVANCE 2 Estudio Objetivo glucémico Principales criterios de inclusión Tratamiento intensivo Tratamiento estándar 10. 0* GPA <108 mg/dl GPA <270 mg/dl DM 2 recientemente diagnosticada 11. 140 5* Hb. A 1 c ≤ 6, 5% De acuerdo a guías locales 1990 DM 2 y enfermedad macrovascular o microvascular, o ≥ 1 de factor de 2000 2010 riesgo CV ACCORD 3 10. 251 3. 5† Hb. A 1 c <6, 0 % Hb. A 1 c 7, 0 – 7, 9% DM 2 y ECV o ≥ 2 factores de riesgo CV VADT 4 1. 791 5. 6* Hb. A 1 c ≤ 6% Hb. A 1 c 8 – 9% UKPDS 1 1950 1960 1970 *Mediana; †Media. GPA: glucemia plasmática en ayunas. ECV: enfermedad cardiovascular. 1. UKPDS 33. Lancet 1998; 352: 837– 53. 2. Patel et al. N Engl J Med 2008; 358: 2560– 72. 3. Gerstein et al. N Engl J Med 2008; 358: 2545– 59. 4. Duckworth et al. N Engl J Med 2009; 360: 129– 39. DM 2 de gran antigüedad y mal controlada. 5

UKPDS: El control glucémico intensivo redujo los desenlaces microvasculares pero no los macrovasculares 6% p = 0, 44 Mortalidad por todas las causas* p = 0, 34 10% Muerte en relación con la diabetes* 16% Infarto de miocardio* p = 0, 052 33% p = 0, 000054 Microalbuminuria† 1950 Evolución de la retinopatía 1960 1970 † 1990 p = 0, 0152000 21% 25% Complicaciones microvasculares Cualquier otro desenlace relacionado con la diabetes 12% 0 2010 p = 0, 0099 p = 0, 029 30 20 10 Reducción del riesgo (%) *Mediana de seguimiento, 10 años; †Evaluado como criterio de valoración sustituto; seguimiento, 12 años. UKPDS 33. Lancet 1998; 352: 837– 53. 40 6

UKPDS: el seguimiento a largo plazo reveló una reducción significativa de IM asociado con el control glucémico intensivo previo IM fatal y no fatal: Tratamiento intensivo 1950 HR (IC del 95%) 1, 4 1, 2 RR 0, 84 p = 0, 052 RR 0, 85 p = 0, 01 1, 0 Valores generales al final del estudio en 1997 0, 8 0, 61960 0, 4 1970 1990 Valores anuales durante 2000 2010 los años de monitoreo posteriores al estudio 1997 N° de eventos Terapia convencional 186 Insulina sulfonilurea 387 1999 2001 2003 2005 2007 212 450 239 513 271 573 296 636 319 678 IM: infarto de miocardio. HR: hazard ratio. RR: riesgo relativo. Holman et al. N Engl J Med 2008; 359: 1577– 89. 7

ADVANCE: el control glucémico intensivo redujo los eventos microvasculares pero no los macrovasculares Incidencia acumulada (%) Eventos macrovasculares principales 25 Eventos microvasculares principales p = 0, 32 20 20 15 15 10 10 5 14% de reducción del riesgo 25 1950 1960 1970 0 1990 5 2000 p = 0, 01 2010 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Seguimiento (meses) Control estándar Patel et al. N Engl J Med 2008; 358: 2560– 72. 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Seguimiento (meses) Control intensivo 8

ADVANCE-ON: El control glucémico intensivo dio como resultado un beneficio importante para la insuficiencia renal terminal Insuficiencia renal terminal Pacientes con eventos (%) 2 HR, 0, 54 (IC del 95%, 0, 34 – 0, 85) p = 0, 007 Control estándar 1 Control intensivo 0 0 2 N° en riesgo 4 6 Seguimiento (años) 8 10 Intensivo 5571 5402 5186 4124 3764 2811 Regular 5569 5400 5173 4041 3681 2683 Zoungas et al. N Engl J Med 2014; 371: 1392 -406. 9

ACCORD: Suspensión temprana (después de 3, 5 años) del brazo de control intensivo de la glucemia debido a mayor mortalidad Terapia intensiva (n = 5. 128) Terapia estándar (n = 5. 123) N° de pacientes (tasa anual de eventos, %) 352 (2, 11) 371 (2, 29) Cualquier causa 257 (1, 41) 203 (1, 14) Causa CV 135 (0, 79) 94 (0, 56) Accidente cerebrovascular no fatal 67 (0, 39) 61 (0, 37) IC fatal o no fatal 152 (0, 90) 124 (0, 75) Desenlace primario* Favorece la terapia intensiva Favorece la terapia estándar Desenlace secundario Muerte *Primer caso de IM no fatal o de accidente cerebrovascular no fatal o de muerte por causa CV. IC: insuficiencia cardíaca Gerstein et al. N Engl J Med 2008; 358: 2545– 59. 10

VADT: No hay diferencia en el desenlace primario entre el control glucémico intensivo y la terapia estándar tras 5, 6 años Probabilidad de que no haya evento Desenlace primario* 1, 00 0, 80 Terapia intensiva 0, 60 Terapia estándar 0, 40 0, 20 HR 0, 88 (IC del 95% 0, 74 – 1, 05) p = 0, 14 0 0 2 4 6 8 10 Años *compuesto por IM, accidente cerebrovascular, muerte CV, ICC, cirugía por enfermedad vascular, enfermedad coronaria inoperable y amputación por gangrena isquémica. Duckworth et al. N Engl J Med 2009; 360: 129– 39. 11

VADT: Beneficio significativo del control glucémico intensivo vs. la terapia estándar en el desenlace primario a los 10 años de seguimiento Probabilidad de que no haya evento Desenlace primario* 1, 00 0, 75 Terapia intensiva 0, 50 Terapia estándar 0, 25 HR 0, 83 (IC del 95%: 0, 70 – 0, 99) p = 0, 04 0 0 2 4 6 8 10 12 Años *compuesto por ataque cardíaco, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca congestiva, amputación por gangrena isquémica, o muerte por causa cardiovascular Hayward et al. N Engl J Med 2015; 372: 2197 -206. 12

Los estudios prospectivos no evidencian que un control glucémico más intensivo reduzca la mortalidad cardiovascular El metaanálisis incluye 27. 049 participantes y 2. 370 eventos vasculares importantes Estudios Cantidad de eventos (tasa anual de eventos, %) ∆Hb. A 1 c (%) Más intensivo Menos intesivo Favorece más Favorece menos intensivo Mortalidad por todas las causas ACCORD ADVANCE UKPDS VADT Total 257 (1, 41) 498 (1, 86) 123 (0, 13) 102 (2, 22) 980 203 (1, 14) 533 (1, 99) 53 (0, 25) 95 (2, 06) 884 -1, 01 -0, 72 -0, 66 -1, 16 -0, 88 137 (0, 79) 253 (0, 95) 71 (0, 53) 38 (0, 83) 497 94 (0, 56) 289 (1, 08) 29 (0, 52) 29 (0, 63) 441 -1, 01 -0, 72 -0, 66 -1, 16 -0, 88 Total de HR (IC del 95%) 1, 04 (0, 90 – 1, 20) Muerte CV ACCORD ADVANCE UKPDS VADT Total 1, 10 (0, 84 – 1, 42) 0. 5 Turnbull et al. Diabetologia 2009; 52: 2288– 98. 1. 0 HR (IC del 95%) 2. 0 13

Los estudios prospectivos no evidencian que un control glucémico más intensivo reduzca la mortalidad cardiovascular El metaanálisis incluye 27. 049 participantes y 2. 370 eventos vasculares importantes Cantidad de eventos (tasa anual de eventos, %) Estudios Más intensivo Menos intesivo ΔHb. A 1 c (%) Favorece más intensivo Favorece menos intensivo Eventos CV importantes* ACCORD 352 (2, 11) 371 (2, 29) -1, 01 ADVANCE 557 (2, 15) 590 (2, 28) -0, 72 UKPDS 169 (1, 30) 87 (1, 60) -0, 66 VADT 116 (2, 68) 128 (2, 98) -1, 16 Total 1194 1176 -0, 88 370 -0, 88 0, 96 (0, 83 – 1, 10) 730 745 -0, 88 0, 85 (0, 76 – 0, 94) 446 -0, 88 1, 00 (0, 86 – 1, 16) Total de HR (IC del 95%) † 0, 91 (0, 84 – 0, 99) Accidente cerebrovascular Total Infarto de miocardio Total Hospitalizados/insuficiencia cardíaca fatal Total 459 *Principales eventos CV = muerte CV o accidente cerebrovascular no fatal o IM no fatal. †Los diamantes incorporan un punto de estimación (líneas verticales) y representan el 95% de IC del efecto total de cada resultado. Turnbull et al. Diabetologia 2009; 52: 2288– 98. 0, 5 1, 0 HR (IC del 95%) 2, 0 14

Los estudios de disminución de glucosa confirman beneficio en complicaciones microvasculares pero resultados dispares en complicaciones macrovasculares Promedio de duración de la diabetes al inicio (años) Microvascular 9%→ 7, 9% vs. 7% Recién diagnosticada ↓ ↓ ↓ ACCORD 1– 3 8, 3%→ 7, 5% vs. 6, 4% 10, 0 ↓* ADVANCE 7, 5%→ 7, 3% vs. 6, 5% 8, 0 ↓ ↓ VADT 9, 4%→ 8, 4% vs. 6, 9% 11, 5 ↓ ↓ ? Estudio 1 UKPDS Valor basal Hb. A 1 c control vs. intensivo ECV Mortalidad ↔↔ ↓ ↔ ↔** ↑ ↔↔↔ ↔↔ ↓ ↔ ↔↔ Seguimiento a largo plazo 1, 4, 5 *Sin cambios en el compuesto microvascular primario pero reducciones importantes en micro/macroalbuminuria 2, 3 **Sin cambios en los principales eventos microvasculares clínicos pero una disminución importante en Enfermedad Renal Terminal (p = 0, 007) 5 1. La tabla se adaptó de Bergenstal et al. Am J Med 2010; 123: 374. e 9–e 18. 2. Genuth et al. Clin Endocrinol Metab 2012; 97: 41– 8. 3. Ismail-Beigi et al. Lancet 2010; 376: 419– 30. 4. Hayward et al. N Engl J Med 2015; 372: 2197 -206 (VADT). 5. Zoungas et al. N Engl J Med 2014; 371: 1392 -406. 15

¿La hipoglucemia influye en el riesgo CV? • La hipoglucemia puede estar asociada a comorbilidades que impactan la ECV • Un estudio de cohorte del Reino Unido muestra que la hipoglucemia estuvo asociada a un aumento del riesgo CV y de la mortalidad 1 • En ACCORD, la hipoglucemia severa fue más frecuente en el brazo de terapia hipoglucemiante intensiva que en el brazo estándar 2 – La hipoglucemia severa se asoció con un aumento del riesgo de muerte en ambos grupos pero entre los pacientes que tuvieron hipoglucemia, el riesgo de muerte fue menor en el grupo intensivo que en el estándar 3 • El metaanálisis de los principales estudios de control glucémico asociaron el control glucémico intensivo con un aumento en el riesgo de hipoglucemia severa, pero sin aumento de eventos CV 4 • La revisión sistemática de datos prospectivos y retrospectivos sugieren que la hipoglucemia severa está asociada con un aumento del doble de las ECV 5 – Las co-morbilidades no pueden explicar por si solas esta asociación. ECV: enfermedad cardiovascular 1. Khunti et al. Diabetes Care 2015; 38: 316– 22. 2. Gerstein et al. N Engl J Med 2008; 358: 2545– 59. 3. Bonds et al. BMJ 2010; 340: b 4909. 4. Turnbull et al. Diabetologia 2009; 52: 2288– 98. 5. Goto et al. BMJ. 2013; 347: f 4533. 16

Manejo de los factores de riesgo CV Control del colesterol LDL Terapia antiplaquetaria Terapia antihipertensiva RIESGO CV Pérdida de peso e intervención del estilo de vida* *Incluye dejar de fumar. Control glucémico 17

La intervención intensiva del estilo de vida, con enfoque en la pérdida de peso, mejoró los factores de riesgo CV a corto plazo en la DM 2 10 * 100 Pacientes que cumplen los objetivos de la ADA (%) 8, 6 Reducción del peso (% peso corporal) Intervención intensiva del estilo de vida 8 6 4 2 80 60 * Apoyo y educación en diabetes * 73 69 Seguimiento: 1 año 57 51 44 45 40 * 24 16 20 0, 7 0 0 Hb. A 1 c <7% PA <130/80 mm. Hg *p < 0, 001 vs. apoyo y educación en diabetes. PA: presión arterial. ADA: American Diabetes Asociation. Look AHEAD Research Group. Diabetes Care 2007; 30: 1374– 83. C-LDL <100 mg/d. L (2, 6 mmol/L) Los 3 objetivos 18

20 102 Control HR, 0, 95; IC del 95%: 0, 80 – 1, 09 16 12 Intervención 8 4 0 0 2 4 Años 6 8 10 Media estimada (kg) Pacientes con desenlace primario (%) La intervención intensiva del estilo de vida, con enfoque en la pérdida de peso, no mejoró el riesgo CV en la DM 2 a largo plazo Pérdida de peso * * * 100 98 * * Control 96 94 * Intervención 92 90 0 0 2 4 Años 6 8 10 N° en riesgo Control 2575 2425 2296 2156 2019 688 Intervención 2570 2447 2326 2192 2049 505 Efecto principal: -4 (IC del 95%: -5 a -3) * p ˂ 0, 001 Desenlace: compuesto de muerte CV, IM no fatal, accidente cerebrovascular no fatal y hospitalización por angina. Look AHEAD Research Group. N Engl J Med 2013; 369: 145– 54. 19

Manejo de los factores de riesgo CV Control del colesterol LDL Terapia antiplaquetaria Terapia antihipertensiva RIESGO CV Pérdida de peso e intervención del estilo de vida* *Incluye dejar de fumar. Control glucémico 20

Una reducción de 10 mm. Hg en la PAS reduce la mortalidad por todas las causas y los desenlaces macrovasculares y microvasculares en DM 2 Desenlaces Favorece la reducción de la PA Favorece el control Mortalidad por todas las causas Enfermedad macrovascular Enfermedades CV Enfermedad coronaria Accidente cerebrovascular Insuficiencia cardíaca Enfermedad microvascular Insuficiencia renal Retinopatía Albuminuria 0, 5 1, 0 Metaanálisis de 40 estudios controlados, aleatorizados y a gran escala de tratamientos para la reducción de la PA que incluyen pacientes con diabetes (n=100 , 354 participantes). PAS: presión arterial sistólica Emdin et al. JAMA 2015; 313: 603– 15. 2, 0 21

Incluso las reducciones más pequeñas de la PA pueden reducir el riesgo en pacientes con un alto riesgo CV Pequeñas reducciones de PA en individuos con alto riesgo evitan tantos eventos como las grandes reducciones de PA en individuos con bajo riesgo Eventos CV evitados por 1. 000 69 70 54 57 37 44 50 40 31 19 añ 36 30 >21 16 12 5 rterial 8 10 sistólic <11 4 a (mm Hg) go sión a 11 -15 es 16 14 Ri la pre d 10 ción 18 d e e 15 -21 20 R 10 educ E (% CV ) a 5 28 20 0 os 60 Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Lancet 2014; 384: 591– 8. PA: presión arterial. ECV: enfermedad cardiovascular 22

Efecto de la reducción de 10 mm. Hg en la PAS en los desenlaces CV para un valor inicial ≥ 140 o <140 mm. Hg Desenlace Favorece la reducción de la PA Favorece el control Mortalidad Valor inicial de PAS ≥ 140 mm. Hg Valor inicial de PAS <140 mm. Hg ECV Total Enfermedad coronaria Accidente cerebrovascular 0, 5 1, 0 2, 0 Riesgo relativo (IC del 95%) metaanálisis de 40 estudios de tratamientos para la reducción de la PA que incluyen pacientes con diabetes (n = 100 , 354 participantes). Emdin et al. JAMA 2015; 313: 603– 15. PAS: presión arterial sistólica. ECV: enfermedad cardiovascular. 23

Desenlaces CV basados en la PAS basal y la PAS alcanzada SEGÚN PAS BASAL PAS basal > 140 asociada a mayor riesgo Brunström M, Carlberg B. BMJ 2016; 352: i 717. PAS: presión arterial sistólica SEGÚN PAS ALCANZADA PAS alcanzada < 130 No se asocia a menor mortalidad CV 24

Actualizaciones recientes de las metas de presión arterial reflejan una evidencia limitada de los beneficios con objetivos más intensivos Guías Objetivo de la PA (mm. Hg) General ESC/EASD 20131 Diabetes Adultos mayores (≥ 80 años) <140/85† ESH/ESC 20132 <140/90 <140/85 <150/90 NICE 20113, 4 <140/90 <140/80* <150/90 ASH/ISH 20135 <140/90* <150/90 JNC 8 20146 <140/90* <150/90 (Edad ≥ 60 años) ADA 20157 CHEP 8 <140/90 <130/80 *<130/80 mm. Hg para la insuficiencia renal crónica y albuminuria; †PAS <130 mm. Hg para la nefropatía. 1. Rydén et al. Eur Heart J 2013; 34: 3035 – 87. 2. Mancia et al. J Hypertens 2013; 31: 1281– 357. 3. http: //guidance. nice. org. uk/CG 127; 4. http: //www. nice. org. uk/guidance/cg 87; 5. Weber. J Hypertens 2014; 32: 3– 15; 6. James. JAMA 2014; 5; 311: 507– 20. 7. American Diabetes Association. Diabetes Care 2015; 38(suppl. 1): S 1–S 94. 8. Daskalopoulou et al. Can J cardiol 2015; 31: 549– 68. <150/90 25

Manejo de los factores de riesgo CV Control del colesterol LDL Terapia antiplaquetaria Terapia antihipertensiva RIESGO CV Pérdida de peso e intervención del estilo de vida* *Incluye dejar de fumar. Control glucémico 26

La terapia con estatinas tiene un rol fundamental en la reducción del riesgo CV Sin diabetes Con diabetes Prevención secundaria Reducción de RR o índice de probabilidades(%) Estudio 4 S 1, 2 LIPID 1, 2 CARE 1, 2 Combinados Alto riesgo TNT 3 0 Prevención primaria HPS 1, 2 WOSCOPS 4 AFCAPS/ JUPITER 6 CARDS 7 ALLHAT-LLT 8 Tex. CAPS 5 -10 -8 -20 -18 -19 -24 -30 -23 -25 -22 -24 -25 -31 -32 -40 -37 -42 -50 -11 -44 -60 Ryden et al. Eur Heart J 2007; 28: 88– 136. 2. Libby. J Am Coll cardiol 2005; 46: 1225– 8. 3. La. Rosa et al. N Engl J Med 2005; 352: 1425– 35. 4. Shepherd et al. N Engl J Med 1995; 333: 1301– 8. 5. Downs et al. JAMA 1998; 279: 1615– 22. 6. Ridker et al. N Engl J Med 2008; 359: 2195. 7. Colhoun et al. Lancet 2004; 364: 685– 96. 8. ALLHAT-LLT. JAMA 2002; 288: 2998– 3007. RR: riesgo relativo 27

142 160 119 93 120 100 61 84 80 57 31 27 21 2, 5 10 8 6 2 Reducc 1, 5 ión de 1 C-LDL con tra (mmol/ tamien L) to de e statina s 12 Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Lancet 2012; 380: 581– 90. ≥ 30 ≥ 20 a 30 ≥ 10 a 20 31 ≥ 5 a 10 <5 45 45 40 0 66 68 Ri e va sgo sc a ul 5 ar añ es o m s d ay e or ev es en (% to ) s Eventos vasculares mayores evitados por 1. 000 La reducción del riesgo CV con estatinas es proporcional a la disminución del colesterol LDL 15 28

Guías para el manejo del colesterol en pacientes con diabetes Secundaria ATP III (actualizado 2004) ACC 2013 Primaria Estatinas. Objetico: LDL < 70 mg/dl LDL < 100 mg/dl Estatinas Objetivo: LDL < 70 mg/dl 1 FR o DOB: LDL objetivo < 70 mg/dl Sin FR: LDL objetivo < 100 mg/dl Estatinas altas dosis 40 -75 años: moderada a alta dosis de estatinas FR: factor de riesgo. DOB: daño órgano blanco 29

Manejo de los factores de riesgo CV Control del colesterol LDL Terapia antiplaquetaria Terapia antihipertensiva RIESGO CV Pérdida de peso e intervención del estilo de vida* *Incluye dejar de fumar. Control glucémico 30

No hay aún evidencia suficiente para determinar el rol del AAS en paciente con diabetes sin eventos cardiovasculares previos Prevención primaria en pacientes con alto riesgo* Recomendado para: Prevención secundaria El principal evento adverso (EA) es el incremento del riesgo de hemorragia digestiva Exceso de riesgo » 1– 5 por 1. 000 por año La disminución absoluta del riesgo CV depende del riesgo subyacente Si el riesgo de ECV es > al 1% anual, la prevención de eventos de ECV podría superar el riesgo hemorrágico *Riesgo CV a 10 años > al 10%. AAS: ácido acetilsalicílico American Diabetes Association. Diabetes Care 2015; 38(suppl. 1): S 1–S 94. 31

Manejo de los factores de riesgo CV Control del colesterol LDL Terapia antiplaquetaria Terapia antihipertensiva RIESGO CV Reducir el riesgo CV en la DM 2 precisa una estrategia multifactorial Pérdida de peso e intervención del estilo de vida* *Incluye dejar de fumar Rydén et al. Eur Heart J 2013; 34: 3035 – 87. Control glucémico 32

La reducción del riesgo CV en la DM 2 puede necesitar intervenciones múltiples que incluyan el tratamiento antihipertensivo y de la dislipemia N° de eventos CV* que se evitaron por 200 pacientes por 5 años 0 Por 4 mm. Hg de disminución de la PAS 1 Por 1 mmol/l de disminución del C-LDL 1 Por 0, 9% de disminución de la Hb. A 1 c 1, 2 -2 -2, 9 -4 -6 -8 -8, 2 -10 -12 -14 -12, 5 *IM no fatal, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular y mortalidad por todas las causas. 1. Sattar. Diabetología 2013; 56: 686– 95. 2. Ray et al. Lancet 2009; 373: 1765– 72. 33

Desenlace compuesto primario (%) Steno-2: El control multifactorial intensivo de los factores de riesgo CV reduce el riesgo CV en pacientes con DM 2 y microalbuminuria 60 50 HR no ajustado 0, 47 40 (IC del 95%: 0, 24 ‒ 0, 73); p = 0, 008 Convencional (85 eventos) 30 Intensivo (33 eventos) 20 10 0 0 12 24 36 48 60 Meses de seguimiento 72 Desenlace compuesto: muerte CV, IM no fatal, accidente cerebrovascular no fatal, revascularización y amputación. Gaede et al. N Engl J Med 2003; 348: 383– 93. 84 96 34

Steno-2: El control multifactorial intensivo de los factores de riesgo CV sigue reduciendo el riesgo CV tras un seguimiento a largo plazo Incidencia acumulativa de cualquier evento cardiovascular (%) 80 70 Terapia convencional 60 50 40 p<0, 001 30 20 Terapia intensiva 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Años de seguimiento Gaede et al. N Engl J Med 2008; 358: 580– 91. 35

Steno-2: El control multifactorial intensivo de los factores de riesgo CV sigue reduciendo el riesgo CV tras un seguimiento a largo plazo Factor de riesgo Meta 1 Recomendaciones 1 Hipertensión arterial < 140/90 mm. Hg* IECA o Bloqueador del receptor de angiotensina Dislipidemia Colesterol LDL <100 mg/d. L (<2, 6 mmol/L) Cambio en el estilo de vida y terapia con estatinas Tabaquismo Dejar de fumar Asesoramiento y terapia farmacológica Hiperglucemia Hb. A 1 c <7%† (<53 mmol/mol) Cambio en el estilo de vida y luego metformina como monoterapia inicial Riesgo CV elevado: riesgo a 10 años >10% Uso antiplaquetario AAS (75 – 162 mg por día)‡ • Las recomendaciones norteamericanas 1 y europeas 2 son similares para el tratamiento de los factores de riesgo CV *Para algunos individuos, por ejemplo pacientes más jóvenes, puede ser más apropiado un objetivo más bajo (por ejemplo <130/80 mm. Hg) si es que pueden alcanzarlos sin tener que pasar por un tratamiento pesado. †Objetivos más o menos rigurosos pueden ser apropiados para los individuos. ‡No recomendado para quienes tengan riesgo CV bajo. 1. American Diabetes Association. Diabetes Care 2015; 38(suppl. 1): S 1–S 94. 2. Rydén et al. Eur Heart J 2013; 34: 3035 – 87. 36

A pesar del progreso de las últimas 2 décadas, muchos pacientes con diabetes aún no alcanzan los objetivos CV Desde 2007 hasta 2010, 81, 2% de los pacientes no alcanzó el objetivo del ABC compuesto 1 Pacientes que alcanzaron el objetivo (%) 90 80 * * 70 60 50 40 * † † † * * * 30 20 * 10 0 * * PA PA Hb. A 1 c <7, 0% (<53 mmol/mol) <130/80 mm. Hg <140/90 mm. Hg 1988– 1994 1999– 2002 *p <0, 01, †p <0, 05, cada uno vs. 2007– 2010. NHANES 1988– 2010. Casagrande et al. Diabetes Care 2013; 36: 2271– 9. LDL <100 mg/d. L (2, 6 mmol/L) 2003– 2006 * Con estatinas Hb. A 1 c <7, 0%, PA <130/80 mm. Hg y LDL <100 mg/d. L (2, 6 mmol/L) 2007– 2010 37

Resumen • No es claro el beneficio del control glucémico sobre el riesgo macrovascular en los estudios clínicos prospectivos de desenlace CV. • Están bien establecidos los efectos favorables sobre el riesgo CV de la disminución del colesterol LDL 1 y de los antihipertensivos 2 • Se recomienda una estrategia multifactorial para el control del riesgo CV y del riesgo microvascular 1, 4 – Tratar de alcanzar los objetivos del tratamiento recomendado en relación con la glucosa, la presión arterial y los lípidos – Buscar un cambio en el estilo de vida • Sin embargo, muchos pacientes no logran alcanzar los objetivos del control de los factores de riesgo CV 5 1. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Lancet 2012; 380: 581– 90. 2. Emdin et ál. JAMA 2015; 313: 603– 15. 3. American Diabetes Association. Diabetes Care 2015; 38(suppl. 1): S 1–S 94. 4. Rydén et ál. Eur Heart J 2013; 34: 3035 – 87. 5. NHANES 1988– 2010. Casagrande et ál. Diabetes Care 2013; 36: 2271– 9. 38

DIAPOSITIVAS DE RESPALDO

Mortalidad acumulada, proporción La reducción de la mortalidad por todas las causas en el grupo de tratamiento intensivo tras 27 años revela un efecto legado en DM 1 0, 12 HR 0, 67 (95% CI: 0, 46– 0, 99); p = 0, 045 0, 10 0, 08 Tratamiento convencional 0, 06 0, 04 Tratamiento intensivo 0, 02 0 0 5 10 15 20 25 30 N° en riesgo Tiempo transcurrido desde la aleatorización en el estudio, en años Convencional 730 726 721 712 693 476 711 706 697 694 685 501 Intensivo Tratamiento Seguimiento de 27 años • La mortalidad entre los grupos no cambió durante los primeros 15 años de seguimiento Orchard for DCCT/EDIC. JAMA 2015; 313: 45– 53. 40

Incidencia acumulada de IM fatal o no fatal En ACCORD, el control glucémico intensivo reduce el riesgo de IM en pacientes con DM 2 0, 25 Control glucémico estándar Control glucémico intensivo 0, 20 HR, 0, 80; 95% CI: 0, 67– 0, 96 0, 15 0, 10 0, 05 0 IM: infarto de miocardio Gerstein et al. Lancet 2014; 384: 1936– 41. 0 2 4 6 Años de seguimiento 8 41