MANEJO DEL PACIENTE CON TEMBLOR EN AP ALBERTO

MANEJO DEL PACIENTE CON TEMBLOR EN AP ALBERTO ÁLVAREZ MADRIGAL R 2 MFYC

¿Que es el temblor? El temblor se define como un movimiento oscilatorio causado por la contracción alternante o sincrónica de los músculos que controlan determinada articulación. Es la alteración involuntaria del movimiento más frecuente en la práctica clínica. Movimiento rítmico, involuntario y oscilatorio de una o varias partes del cuerpo. Se produce por la contracción alternante o simultánea de músculos agonistas y antagonistas.

ANAMNESIS Hª CLINICA En la práctica clínica no se utilizan pruebas complementarias para el diagnóstico del temblor si no que se basa en la Hª clínica y exploración. Datos importantes: Edad de comienzo Factores que lo alivian o empeoran Síntomas asociados Consumo de fármacos

TEMBLOR Clasificación del temblor según diversas características: ◦ Tipo (reposo o acción). ◦ Parte del cuerpo afectada. ◦ Frecuencia: Baja (< 4 Hz): cerebeloso. Media (4 -7 Hz): EP (reposo < postural), neurolépticos, medicamentos. Alta (> 7 Hz): fisiológico exacerbado, medicamentos. ◦ Amplitud (fino o grosero).

CLASIFICACION Temblor de reposo: ◦ La amplitud aumenta con el estrés o con el movimiento general, pudiendo interferir con las actividades básicas. ◦ Disminuye con movimientos voluntarios específicos (maniobra dedo-nariz). Temblor de acción: ◦ Postural: al mantener una posición antigravitatoria. ◦ Isométrico: al realizar movimientos contra objetos inmóviles. ◦ De intención o quinético: al realizar movimientos específicos, aumentando conforme se va acercando al objeto.

TIPOS DE TEMBLOR

TEMBLOR FISIOLOGICO Afecta a personas sanas y puede estar relacionado con muchas causas. Puede pasar desapercibido y hacerse patente al mandar sostener al paciente un folio o apuntar con un puntero a la pared. Muy baja amplitud y alta frecuencia (10 -12 Hz). Ocurre en ausencia de enfermedad neurológica y puede estar causado por: ◦ Situaciones que aumenten la secreción de catecolaminas (estrés, ejercicio, fatiga, síndrome de abstinencia, feocromocitoma). ◦ Cafeína, nicotina, hipertiroidismo, hipoglucemia, hipotermia. ◦ Fármacos: agonistas B-adrenérgicos, corticoides, dopaminérgicos, litio, neurolépticos, simpaticomiméticos, ADTs, ISRS, tiroxina… El tratamiento es causal o con fármacos (B-Bloqueantes no

TEMBLOR ESENCIAL Alteración del movimiento más frecuente. La incidencia aumenta con la edad, aunque un pequeño porcentaje aparece en individuos jóvenes con historia familiar de temblor (50% casos patrón de herencia AD). Se inicia con el movimiento, excepcionalmente se presenta en reposo, siendo más intenso al mantener una postura. Aumenta en las últimas fases de movimientos dirigidos. Lo más frecuente es que afecte a brazos y manos, e incluso puede ser asimétrico. También puede verse en la lengua, la cabeza (“no-no” o “sí-sí”), voz, barbilla… ◦ Muy rara la afectación de las piernas. ◦ Si sólo aparece temblor cefálico hacer diagnóstico diferencial con distonía cervical (tortícolis espasmódica).

Criterios diagnósticos CRITERIOS PRINCIPALES CRITERIOS SECUNDARIOS Temblor de acción bilateral de Duración > 3 años. manos y antebrazos (NO temblor reposo). Ausencia de otros signos Antecedentes familiares. neurológicos, con la excepción de la rueda dentada. Temblor cefálico aislado sin Mejoría con el alcohol. Por definición el temblor debería ser la única manifestación de TE; sin distonía. embargo existen casos más severos que se acompañan de leve trastornos de la marcha y signos cerebelosos. Estudios sugieren leves déficits cognitivos manifiestos en test de memoria y test de función ejecutiva frontal, mas comunes en individuos con TE que en los controles. ¿Riesgo de demencia?

Temblor esencial Se acentúa con situaciones de estrés o que requieren cierta habilidad (contar monedas, tomar un café o firmar). Puede ser realmente incapacitante y mejora al consumir alcohol. ◦ No empeora con cafeína, a diferencia del temblor psicológico. Tratamiento: B-bloqueantes no selectivos (PROPANOLOL 2080 mg). ◦ En casos seleccionados se puede usar primidona o benzodiacepinas. ◦ Mejoría con acetazolamida, gabapentina o nimodipino. La cirugía (estimulación talámica o talamotomía) se reserva para casos resistentes a tratamiento o muy incapacitantes, al igual que las inyecciones intramusculares de toxina botulínica tipo A en los músculos de la mano.

Temblor de ESCRITURA Temblor que aparece exclusivamente durante la escritura, nunca en otros movimientos voluntarios. Limitado a la mano, provoca movimientos de prono -supinación de gran amplitud y frecuencia media (5 -6 Hz). Frecuente en el gremio de escritores, relativa resistencia a propanolol y respuesta parcial a anticolinérgicos sugieren un mayor componente distónico que de TE.

TEMBLOR Temblor ORTOSTÁTICO bastante inusual, donde el paciente siente inestabilidad al estar de pie más que el temblor en sí mismo. Los pacientes refieren una sensación de inestabilidad al estar de pie poco tiempo. Se limita a piernas y tronco. Suele ser bastante incapacitante, pero los pacientes raramente caen Se diagnostica mediante estudio electrofisiológico (alta frecuencia 13 -18 Hz). En algunos casos responde al tratamiento con clonazepam. ◦ Posible eficacia de la gabapentina.

Temblor de INTENCIÓN Secundario a alteraciones en las vías nerviosas que conectan el núcleo dentado del cerebelo con el componente motor del tálamo (núcleo ventro-lateral). Las causas principales son ESCLEROSIS MULTIPLE, TCE, ICTUS. ◦ Enfermedades heredodegenerativas del cerebelo, formas severas de TE, enfermedad de Wilson, degeneración hepatocerebral e intoxicación por mercurio. El temblor aumenta al aproximarse al objetivo. Gran amplitud, que dificulta el diagnóstico diferencial con ataxia cerebelosa. Origen cerebeloso del temblor debido a la asociación con ataxia, dismetría, titubeo y otros signos cerebelosos.

TEMBLOR CEREBELOSO Temblor de intención unilateral o bilateral de baja frecuencia (3 -4 Hz). Puede ser debido a traumatismos, alcohol, tumores e infartos cerebrales o esclerosis múltiple. Empeora con movimientos finos Se suele acompañar de alteraciones de la marcha (ataxia), dismetría, alteraciones del equilibrio, nistagmus dificultad para hablar, disminución del tono muscular, Babinsky +.

Temblor de Holmes o Temblor RUBRAL Temblor postural de reposo (3 -5 Hz), que afecta a la parte proximal de una extremidad superior, rara vez ambas, o la cabeza y tronco. ◦ Se incrementa en el mantenimiento de la postura y los movimientos voluntarios. Aparece en daño cerebral, probablemente secundario a lesiones en pedúnculo cerebeloso superior, sustancia negra y núcleo rojo, afectándose las vías entre el núcleo motor del tálamo y el cerebelo. ◦ Nuevos estudios demuestran que la lesión podría situarse en los pedúnculos del mesencéfalo. Resistente al tratamiento con agentes dopaminérgicos (levodopa) o con los típicos del temblor esencial (propanolol, primidona).

Temblor secundario a FARMACOS Lo más habitual es un temblor fisiológico aumentado por el uso de simpaticomiméticos (pseudoefedrina), broncodilatadores o teofilinas y antidepresivos (tricíclicos o fluoxetina). También aparece en la abstinencia de benzodiacepinas y con el uso prolongado de corticoides. ◦ El 25% de los pacientes en tratamiento con ácido valproico presentan un temblor postural que mejora al reducir la dosis. ◦ El litio puede producir temblor en las manos. ◦ Amiodarona: ataxia, temblor postural y neuropatía periférica que mejoran reduciendo la dosis. ◦ Haloperidol y la metoclopramida pueden producir parkinsonismo. La ingesta aguda de ALCOHOL reduce el temblor fisiológico y el esencial, mientras que el alcoholismo crónico puede producir un temblor cerebeloso y la deprivación alcohólica un temblor postural.

Temblor secundario a fármacos Anfetaminas Alcohol Amiodarona Litio A. valproico Metilfenidato Nicotina Cafeína Pseudo-efedrina Captopril Corticoides Opiáceos (petidina) Terbutalina Procaína Carbamazepina Teofilina Diltiazem Epinefrina Tiroxina Risperidona ISRS Tricíclicos Metoclopramida Neurolépticos Reserpina Sulpirida Fenitoína Hipoglucemiantes Quetiapina Agonista B- adrenérgicos Metales Pesados

ENFERMEDAD DEL PARKINSON

Enfermedad de Parkinson Trastorno neurodegenerativo progresivo secundario a la muerte de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra y de otros núcleos pigmentados del tronco del encéfalo. AP: cuerpos de Lewy Etiología multifactorial Diagnóstico clínico

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE E. PARKINSON Bradicinesia Al menos uno: ◦ Rigidez muscular (en rueda dentada) ◦ Temblor de reposo 4 -6 Hz (como contar monedas) ◦ Inestabilidad postural no debida a alteración visual primaria, vestibular, cerebelos o propiceptiva Criterios adicionales de apoyo (al menos uno) ◦ ◦ ◦ ◦ Inicio unilateral Temblor de reposo Afectación progresiva Asimetría persistente Respuesta a levodopa Corea grave inducida por levodopa Diez o más años de curso clínico

TRATAMIENTO DEL PARKINSON

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

En la consulta de AP Orientar la entrevista clínica: ◦ Antecedentes familiares de temblor. ◦ Antecedentes personales de enfermedades previas. ◦ Consumo de fármacos y tóxicos. ◦ Síntomas asociados al temblor, limitaciones funcionales en la vida diaria. ◦ Mejoría o empeoramiento asociado a toma de fármacos, alcohol, ejercicio, descanso… La observación del paciente es clave en la exploración física, ya que nos dará mucha información respecto al temblor: ◦ Predominio en reposo, en posición antigravitatoria, con movimientos específicos. ◦ Explorar al paciente en reposo, sentado, caminado y realizando movimientos dirigidos.

En la consulta de AP Exploración física: ◦ Exploración neurológica completa. ◦ Temblor postural: movimientos dirigidos (dedo-nariz o dedo-dedo) para identificar un temblor de intención; acciones específicas (beber de un vaso, dibujar una espiral). ¿Empeora con cansancio o estrés? Otra clínica asociada: bradicinesia, dificultad de la marcha, palpitaciones, irritabilidad… ◦ Temblor de reposo: buscar si existen rigidez y bradicinesia ¿rigidez en rueda dentada? . ◦ Temblor de intención: inicio de los síntomas, sospecha esclerosis múltiple, consumo de alcohol, toma de medicamentos.

Pruebas complementarias En Atención Primaria solicitaremos: ◦ ◦ Hemograma, bioquímica y coagulación. Función renal, hepática y hormonas tiroideas. Niveles de fármacos si sospecha de intoxicación. Cobre, magnesio, arsénico… Pruebas más específicas serán solicitadas en la consulta de Neurología. Dado que la mayoría de los síndromes tienen un diagnóstico clínico, deberían reservarse otras pruebas para sospechas diagnósticas específicas: ◦ En pacientes con síntomas típicos de enfermedad de Parkinson y buena respuesta al tratamiento no sería necesario pedir pruebas de imagen. ◦ Si sospechamos tumores, esclerosis múltiple o hubiera antecedentes de traumatismo sería conveniente solicitar un TAC o una RNM. ◦ Enfermedad de Wilson: cobre en orina de 24 horas y ceruloplasmina sérica. ◦ Electromiografía: confirmar somatizaciones (temblor psicógeno) y temblor ortostático.

¿Cuando derivar a Neurólogo? ◦ Cuando el diagnóstico sea ambiguo ◦ Temblor esencial refractario a tto ◦ Sospecha Enfermedad de Parkinson (inicio y manejo del tto por neurólogo con colaboración del médico de AP) ◦ Focalidad neurológica