MANEJO DEL PACIENTE CON INFECCION POR VIRUS B

MANEJO DEL PACIENTE CON INFECCION POR VIRUS B Y VIRUS C Juan Carlos Restrepo G. MD. , Esp. , MSc. , Ph. D Profesor Ude. A Grupo de Gastrohepatología-Departamento de Medicina interna. Ude. A Unidad de Hepatología, Cx Hepatobiliar y Pancreática. HPTU Programa de Trasplante Hepático HPTU-Ude. A

ESTRUCTURA HBs. Ag 22 nm HBs. Ag 42 nm HBc. Ag HBV DNA • Hepadnaviridae • Existen varios genotipos: A-F • Virus envuelto

Epidemiología § Portadores 350 millones en el 90 § Año 2000: 400 millones § Mueren 40 millones/año § 6 millones hepatocarcinoma

San Andrés y Providencia Panamá Océano Atlántico Guajira Magdalena Cesar Sucre Norte Córdoba Bolívar de Santander Venezuela Antioquia Santander Arauca Océano Chocó Casanare Pacífico Caldas Boyacá Risaralda Vichada C/marca Quindio Valle Tolima Meta Guainía Cáuca Huila Guaviare Nariño Caquetá Alto Riesgo > 8% HBs. Ag Mediano Riesgo 2 -7% HBs. Ag + VHD Virus Delta) Vaupés Putumayo Brasil Ecuador Amazonas Perú Mapa de Riesgo Hepatitis B y D en Colombia ESPINAL C.

Hepatitis B (VHB) La prevalencia de portadores en Colombia esta entre el 1% al 10% de la población, en Antioquia en donantes sanos del Urabá se reportan prevalencias hasta del 28%.

Según el GGH actualmente existen activos con hepatitis crónica aproximadamente 60 pacientes de los cuales 10% tienen CH.

Se han trasplantado por enfermedad asociada al VHB de la serie del Grupo de Trasplante hepático de la Ude. A (en el HUSVP y en el HPTU) de una serie de 279 Trasplantes Hepáticos (TH) (11. 8%).

Manejo farmacológico Objetivos. n Supresión de la replicación viral n Seroconversión de HBe. Ag a anti-HBe n Seroconversión de HBs. Ag a anti-HBs n Negativización de HBV DNA n Normalización de ALT n Mejoría histológica n Observar respuesta durante el tto y 6 -12 meses después de finalizarlo

Otros objetivos del tratamiento • Estabilizar la progresión de la enfermedad • Reducir la infectividad • Inducir la remisión de la enfermedad • La prolongación de supervivencia • Disminuir riesgo de hepatocarcinoma

Introducción n Hepatitis C es la causa principal de mortalidad y morbilidad asociada a enfermedad hepática en el mundo En la última década grandes avances en diagnóstico y tratamiento Siguen puntos sin resolver n Especialmente en patogénesis n Manejo de los no-respondedores n Detección y manejo de la hepatitis aguda

Factores de riesgo n n Hoy en día OMS: 170 -200 millones infección crónica x VHC Europa/Mediterráneo: mayor prevalencia a mayor edad USA: mayor prevalencia 30 -47 años Nuevas infecciones: êen países desarrollados (35. 000 c/año), no varía en países en vía de desarrollo

Prevalencia de infección por VHC en donantes de sangre

PROBLEMÁTICA DE HEPATITIS C ESTIMADA PARA COLOMBIA POBLACIÓN: 42. 000 PREVALENCIA HCV 1% (420. 000 con Serología +) Remisión Espontanea (20%) 84. 000 Pacientes Hepatitis Crónica Leve (70%) 235. 200 Pac. Infección Persistente (80%) 336. 000 Pacientes Hep. Crónica Moderada-Severa (30%) 100. 800 Pac. Cirrosis (25%) 25. 200 Pacientes Hepatocarcinoma Insuficiencia Hep. Muerte COLOMBIA Pacientes Conocidos, Diagnosticados y Estudiados para Tratamiento : 500 (0. 5%) Pacientes Tratados: 250 (0. 25%) Trasplante Hepático

• Aproximadamente 40 han recibido tratamiento antiviral con respuesta viral sostenida mas o menos en 11(55%).

• Se han trasplantado por CH asociada al VHC de la serie del TOH-Ude. A de una serie de 250 TH (11. 7%) lo cual esta muy distante de las estadísticas mundiales,

Características clínicas de la Hepatitis C l Período de incubación: l Enfermedad aguda (ictericia) l Infección crónica l Hepatitis crónica l Cirrosis Promedio 6 - 7 sem Rango 2 - 26 sem ≤ 20% 60%-85% 70% 5%-20%

Historia natural Hepatitis aguda Hepatitis crónica 50 – 85% Cirrosis 20 -30% Carcinoma hepatocelular 5 – 10% Descompensación 6 – 10% Muerte 5 – 10% J of hepatology 2003; 38: S 104 -118

Nuevos estándares de terapia para hepatitis C n n n Progresiva mejoría en los últimos 10 años NIH: sugiere combinar IFN PEG + Ribavirina Existen en el mercado 2 presentaciones: n n n PEG-INF a 2 a (40 KDa) PEG-INF a 2 b (12 KDa) Ambas formas están aprobadas en USA

Nuevos estándares de terapia para hepatitis C n n INF-PEG-Alfa 2 a : 180 Micogramos/sem INF-PEG-Alfa 2 b : 1. 5 Micogramos/k/sem Ribavirina (800 Mgr/d VHC 2 o 3; 1000 -1200 Mgr/d VHC 1). 24 Semanas a los fáciles de tratar (VHC 2 ó 3) 48 semanas a los difíciles de tratar (VHC 1 ó 4) + enfermedad metabólica – inmunosupresión– comorbilidad

IFN PEG + Ribavirina 12 PCR Negativa Continúa 24 48 Stop PCR positiva Caída > 2 log Continúa Stop PCR - PCR + Continúa Stop PCR positva Caída< 2 log

Virus C y ALT normales n n n 30% de los pacientes con infección crónica por el VHC tiene ALT normales independientes de edad y sexo. (Hepatology 2002; 36: S 179 -184) Algunos de estos pacientes con ALT normales tienen fibrosis ó cirrosis en la Bx NIH en junio-1992 (hepatology 2002; 36 S 3 -20) à “Se deberán tratar con base en: Bx, edad, motivación, genotipo, carga viral, contraindicación y comorbilidad”. . . .

Hepatitis C leve n n n Bx con poca fibrosis y ALT “casi” normales La mayoría muestran progresión a fibrosis en 3 -10 años NIH sugiere tto a: “. . pacientes jóvenes, altamente motivados e infectados con VHC 2 ó 3 y sin contraindicaciones. . ”

Re-tratamiento n Su beneficio depende de: n n n Tto inicial (solo el que recibió monoterapia) malo. Tipo de respuesta alcanzado en el primer mes La respuesta antiviral es igual en Naive que en re-tratamiento

Terapia en no respondedores n n “. . . Por ahora debe considerarse la observación clínica. . . ” REPEAT

Vacunación y Virus C n n Problema no resuelto Por qué? n Se desconoce la inmunología de los que se recuperen en forma espontánea después de la infección aguda n VHC heterogénea, supera a la respuesta inmune n No se ha podido cultivar el virus Intentos con proteinas estructurales (E 1 -E 2) y las no estructurales Por último esperar y no adelantar en vacuna sino en alternativas de potencializar la respuesta inmunológica

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