Manejo del paciente con anticoagulante oral previo a
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Manejo del paciente con anticoagulante oral previo a una cirugía Dr. Vicente Giner Galvañ FEA Jefe de Servicio de Medicina Interna. Hospital Mare de Déu dels Lliris Alcoi (Alacant)
Relevancia del tema: Epidemiología Se estima que más de 800. 000 pacientes se encuentran anticoagulados en España, fundamentalmente por fibrilación auricular. Se ha incrementado el uso de antiagregantes como prevención secundaria de la enfermedad ateroesclerótica y debido a una mayor tasa de intervenciones coronarias percutáneas e implante de stent, siendo frecuente la doble antiagregación.
Un preguntao
Pero… Espacio temporal (media±desviación típica) entre la retirada de AAS y aparición de complicaciones trombóticas arteriales (Basado en el metanálisis de Burger e t al). Sdre. Coronario agudo Ictus Isquemia periférica JV Llau. Cir Esp. 2009: 85 (Supl 1): 7 -14. 8, 5 ± 3, 6 14, 3 ± 11, 3 25, 8 ± 18, 1
Equilibrio necesario Riesgo hemorrágico Riesgo trombótico - Venoso - Arterial
Una gran pega Es importante destacar la falta de ensayos clínicos dirigidos a dilucidar estos riesgos, y que se ha tenido que recurrir a estudios observacionales y retrospectivos, así como los consensos de expertos.
Una buena solución Proponer una serie de recomendaciones prácticas y sencillas con el fin de homogeneizar la práctica clínica diaria.
Entre todos
Entre todos?
Varios preguntaos ¿Retiro? ¿Cuándo y cómo reintroduzco?
Una Guía
Una Guía
Una Guía
Una Guía
Una Guía
Una Guía 3. e r p / 2 t ? s n o ó p i c o a s ic Pa d n i y a h e t n e m l a ¿Re V Giner 2 018
La antiagregación en Prevención Primaria en el anciano y el diabético sólo incrementa el riesgo de sangrados. N Engl J Med 2018; 379: 1529 -39.
Principios generales. ¿lo retiro? Supera Tipo de cirugía y posibilidad de hacer hemostasia. Tipo de indicación. Tiempo desde episodio trombótico. Tipo de intervención (stents).
Unos preguntaos. ¿lo retiro? ¿Cómo lo retiro? ¿Cuándo reanudo?
Una reflexión final. Situación mejorable. Por miedo al sangrado… Retiramos demasiados tratamientos anticoagulantes/antiagregantes en pacientes con riesgo de nuevos episodios trombóticos. Por miedo a la trombosis… No retiramos muchos tratamientos anticoagulantes/antiagregantes en pacientes sin clara indicación. V Giner 2018
Gracias ginervicgal@gmail. com giner_vicgal@gva. es @Galvan. Giner
Principios generales. ¿Cuándo lo retiro? Anticoagulante Considerar vía de excreción: Hepática para anti. VK e INR
Principios generales. ¿Cuándo lo retiro? Anticoagulante Considerar vía de excreción. Renal para ACOD.
Principios generales. ¿Cuándo lo retiro? Anticoagulante Terapia puente con HBPM Sólo si elevado riesgo trombótico con anti. VK. Inicio: HBPM (no fraccionada si aclaramiento renal < 30 ml/min) cuando el INR sea < 2 o, en caso de que no se disponga de este valor, tras omitir 2 -3 dosis del fármaco. Suspensión: HBPM 12 h (en caso de dosis profilácticas) o 24 h (dosis terapéuticas) antes de la intervención y la heparina no fraccionada, en las 4 -6 h previas.
Principios generales. ¿Cuándo lo retiro? Antiagregante Terapia puente con HBPM Escasa evidencia. Casos muy restringidos en los que converjan un riesgo trombótico alto (fundamentalmente durante los primeros 30 días tras el evento indice que motivó el inicio de la DAP) y un riesgo hemorrágico moderado-grave y no se pueda posponer la intervención. No usar HBPM, que inicialmente incrementa el riesgo trombótico (Tiofibrán).
Cirugía urgente: Antiagregantes En líneas generales, el tratamiento con fármacos antiagregantes plaquetarios tiene poca influencia antes de una cirugía o un procedimiento invasivo urgente, incluso con doble antiagregación. Existe consenso en desaconsejar retrasar el procedimiento invasivo urgente.
Cirugía urgente: Anticoagulantes Opción de agentes regresores. Existe consenso en desaconsejar retrasar el procedimiento invasivo urgente.
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