Manejo de problemas gastrointestinales en relacin al uso

Manejo de problemas gastrointestinales en relación al uso de opioides Dr. Fernando Barreda Bolaños

¿Qué son las náuseas y los vómitos? �Las náuseas consisten en una sensación desagradable en la parte de atrás de la garganta y en el estómago. Esta sensación puede ocasionar vómitos o no ocasionarlos. �Los vómitos son contracciones fuertes de los músculos abdominales (del estómago) que hacen que el contenido del estómago suba y salga por la boca. Las náuseas pueden o no estar presentes.

Tipos de náuseas y vómitos �AGUDA: Las náuseas y los vómitos de aparición inmediata �minutos hasta varias horas después de que se administra la quimioterapia. Max 5 -6 h dur. Max 24 h �DIFERIDA: Los vómitos de aparición tardía �Mas de 24 h + 1 semana �ANTICIPADA: Las náuseas y los vómitos en anticipación �se aprenden de experiencias anteriores

�IRRUPTIVO: Los vómitos resistentes a la acción del tratamiento preventivo �Se presentan a pesar del tratamiento suministrado para prevenirlos y hacen necesaria terapia adicional �REFRACTARIO: Los vómitos refractarios al tratamiento �presentan después de uno, pocos o varios tratamientos de quimioterapia �El tratamiento contra las náuseas y los vómitos deja de ser eficaz: profilaxis y rescata

Causas de las náuseas y los vómitos � la quimioterapia, � la radioterapia, � el cáncer en sí, � otros factores: como los medicamentos, las infecciones, otras enfermedades.

¿Cómo suceden las náuseas y los vómitos?

Factores que afectan a las náuseas y los vómitos �los agentes de quimioterapia �dosis de los medicamentos �horario de administración �forma en que se administran los medicamentos �diferencias individuales en los pacientes

Opio…. ides.

Papiro de Ebers. (2. 000 A d C)

Opioides disponibles en el país Morfina Fentanyl Hidromorfona Buprenorfina Oxicodona Codeina Tramadol Metadona Meperidina.

Analgésicos �Opioides son la principal elección en el dolor de moderado a severo (AV >5) �Dolor agudo y en el Dolor de origen Oncológico

Balance entre analgesia y efectos adversos Saber que tienen efectos adversos.

Depresión respiratoria �Aumentan el riesgo : Apnea del sueño Restricción de la excursión diafragmática TEC EPOCUso concomitante otros depresores del SNC �Tolerancia �Prodromos Anesthesiology 2009; 110: 41 -9

Efectos de administración aguda Nausea- vómito �Estimulación directa CTZ ( haloperidol- droperidolmetoclopramida) �Estimulación directa del VIII P (anti histamínicosanticolinérgicos) �Disminución de la motilidad intestinal (antagonistas 5 HT 3 - metoclopramida) Pain Med 2009; 10: 654 -62

Efectos de administración aguda �Estreñimiento No genera tolerancia Laxantes profilácticos Antagonistas opioides (metilnaltrexona).

Efectos de administración aguda �Sedación �Prurito �Sudoración �Retención urinaria

Neurotoxicidad �Falla cognitiva �Alucinosis �Mioclonus �Hiperalgesia/ alodinia �Coma

Recursos farmacológicos antieméticos Aprepitant, March 2003 Palonosetron July, 2003

Agentes Farmacológicos �Corticoides �antagonistas Dopamina �antagonistas Serotonina (5 -HT 3) �antagonistas receptor NK-1 �Canabinoides

Corticosteroides: � Disminuyen la liberación de serotonina , antagonizan los receptores de serotonina , o activan receptores de coticosteroides en el sistema nervioso central � Dexametasona y Metilprednisolona. � Dexametasona incrementa el control de antagonistas de serotonina en 15% a 20% y es uno de los mas usados para prevenir los CINV diferidas � � Barato y disponible EV y ORAL � Insomnia, apetito incrementado, gastritis , e irritacion perineal, hiperglicemia

Antagonistas 5 -HT 3 : � Antagonizan la acción de serotonina en el tracto GI y en el SNC Bloqueando la transmisión de serotonina � Ondansetron, Granisetron, Dolasetron, Palanosetron � DOSIS DEPENDIENTE � Se puede adicionar dexametasona, incrementando su eficacia de 15% a 20% � Cefalea , constipación, diarrea, alteración transitoria de enzimas hepaticas � No son recomendadas para CINV diferidas

Antagonistas de receptor Neurokinina-1 � El potencial uso de antagonistas del receptor x rol de sustancia P en el SNC y SNP � Aprepitant, prevención de CINV Moderado y ematogénica � 125 mg dia 1 y 80 mg o en dias 2 y 3. � fatiga, hipo, cefalea , y diarrea.

OTROS ANTIEMÉTICOS: �Antagonistas de la dopamina (proclorperazina, prometazina), �benzodiazepinas (lorazepam), �butirofenones (droperidol, haloperidol), �benzamidas (metoclopramida), �canabinoides. � Mucho de estos agentes tienen mas efectos adversos que los agentes habituales , especialmente sedación y efectos extrapiramidales como distonia

¿Cómo se administran los medicamentos para aliviar o eliminar las náuseas? �Si el paciente puede tomar píldoras por la boca, generalmente se prefiere esta forma �De lo contrario: IM, EV, infusión continua, subcutáneo, rectal, sublingual , transdérmico

Otros tratamientos para las náuseas y los vómitos �náuseas y los vómitos en anticipación �técnicas tratan de promover la relajación �Autohipnosis �se crea un estado de atención intensa, buena disposición y preparación para aceptar una idea �relajación muscular progresiva (PMR, por sus siglas en inglés) �enseña a la persona a relajarse tensando y relajando progresivamente los distintos grupos musculares

�La biorretroalimentación: �la persona aprende a controlar una reacción física específica del cuerpo, recibiendo información sobre los cambios físicos por los que el organismo pasa momento �visualizaciones mentales guiadas �Permiten a las personas retirarse a sí mismas del sitio de la quimioterapia y situarse en otro lugar, uno relajante �La insensibilización sistemática �aprender a imaginarse una situación que les produce angustia (como las náuseas y los vómitos) y reducir la angustia relacionada con esa situación

Estreñimiento �Disminución en la frecuencia del pasaje de heces formadas y caracterizada por heces duras o de difícil eliminación.

�Constipación no tratada puede contribuir a: �Aumento del dolor abdominal �Distensión �Retención urinaria �Náuseas y vómitos �Anorexia �Hemorroides �Fisuras �Abscesos perianales �Obstrucción intestinal

CAUSAS DE CONSTIPACIÓN �Primarias �Actividad motora disminuida �Disminución ingesta de fibra �Secundaria �Obstrucción tumoral �Compresión a nivel medular �Disbalance electrolítico �Iatrogénico

�En pacientes con cáncer avanzado la etiología es multifactorial �Analgésicos opioides �Disminución de ingesta de agua y fibra �Edad avanzada �Condiciones relacionadas: hipercalcemia, quimioterapia

MANEJO �Medidas generales: �Hidratación �Movilización �Uso de laxantes y otros agentes farmacológicos �Revisión de medicación y considerar discontinuar medicamentos no esenciales

MECANISMO DE ACCIÓN �Medicamentos laxantes: �Formadores de volumen �Emolientes �Osmóticos/salinos �Estimulantes �Laxantes lubricantes �Otros agentes: �Procinéticos �Antagonistas opioides

�Formadores de volumen �Los que más se aproximan al mecanismo fisiológico. �Estos agentes se disuelven o se hinchan en el fluido intestinal, formando un liquido viscoso. �Facilita el pasaje �Estimula el peristaltismo �Reduce el tiempo del tránsito intestinal

�No son absorbidos en forma sistémica �No interfieren con la absorción de nutrientes �Efecto inicia entre 2 a 4 días. �Ya que toman en promedio 72 h para hacer efecto no es el ideal para el manejo inicial. �Se recomiendan como tratamiento inicial de los casos leves

GRACIAS