Manejo de las fracturas expuestas de las extremidades

“Manejo de las fracturas expuestas de las extremidades en accidentes, desastres naturales o tiempo de guerra” Dr. Rafael Rivas Hernández §Especialista de 2 do Grado en Ortopedia y Traumatología §Profesor Auxiliar

“Manejo de las fracturas expuestas de las extremidades en accidentes, desastres naturales o tiempo de guerra” Objetivos: • Identificar las características clínicas de las fracturas expuestas de las extremidades que se producen en accidentes, desastres naturales y tiempo de guerra, así como sus complicaciones. • Realizar el tratamiento inicial de una fractura expuesta de las extremidades.

“Manejo de las fracturas expuestas de las extremidades en accidentes, desastres naturales o tiempo de guerra” ¿Sabes qué es una fractura expuesta? Fractura expuesta o abierta es aquella en que existe comunicación del foco fracturario con el exterior. La exposición puede ser provocada por un agente traumático externo que vulnera los tejidos blandos hasta el hueso, o por el propio hueso fracturado que se abre paso al ambiente externo contaminado. La realidad es que la exposición ósea gravita directamente sobre la evolución y pronóstico de estas fracturas.

“Manejo de las fracturas expuestas de las extremidades en accidentes, desastres naturales o tiempo de guerra” La vida moderna y su desarrollo tecnológico imprimen un carácter, cada vez más acelerado a todas las actividades cotidianas, lo cual es responsable de una gran cantidad de accidentes de tránsito, deportivos o laborales.

“Manejo de las fracturas expuestas de las extremidades en accidentes, desastres naturales o tiempo de guerra” Pirogoff sentenció que “la guerra es una epidemia traumática”, refiriéndose al elevado número de lesiones que se producen. El 60% - 85% de estas lesiones se encuentran en las extremidades

“Manejo de las fracturas expuestas de las extremidades en accidentes, desastres naturales o tiempo de guerra” Las fracturas expuestas de las extremidades pueden ocasionar secuelas con graves incapacidades funcionales y en algunos casos pueden provocar la muerte. El conocimiento de la gravedad y frecuencia de presentación de estas lesiones, nos permiten entender la importancia de su estudio Dos características distinguen las fracturas expuestas en desastres naturales, en accidentes de tránsito, laborales o del deporte: ØExiste extensa contaminación de los tejidos lesionados a expensas de las características del suceso traumático. ØEl sitio en que este se produce.

“Manejo de las fracturas expuestas de las extremidades en accidentes, desastres naturales o tiempo de guerra” ¿Cómo hacemos el diagnóstico de una fractura expuesta? El diagnóstico es muy simple, ante la visualización de una herida en la extremidad con exposición de un extremo óseo. Cuando es una herida puntiforme en la extremidad que para nada se corresponde con la severidad del daño óseo, o de los tejidos blandos bajo la piel, debemos valernos de un grupo de síntomas y signos que nos permiten arribar al diagnóstico correcto. • Dolor. Espontáneo y selectivo a la palpación y/o movilización de la extremidad • Edema traumático • Deformidad de la extremidad. En dependencia del tipo y grado de desplazamiento de los extremos óseos.

“Manejo de las fracturas expuestas de las extremidades en accidentes, desastres naturales o tiempo de guerra” • Impotencia funcional. Que puede ir desde relativa hasta absoluta en dependencia del tipo de fractura • Movilidad ósea anormal. Signo inequívoco de que se ha roto la continuidad del hueso * • Crepitación ósea. Por el roce entre los fragmentos fracturados * * “Deben ser exploradas con mucha delicadeza “

“Manejo de las fracturas expuestas de las extremidades en accidentes, desastres naturales o tiempo de guerra” • Herida. Coincide con el sitio de fractura. Por ejemplo un extremo óseo afilado puede desplazarse y romper la piel en una zona alejada del foco fracturario. Resulta de gran ayuda el conocimiento de que en la sangre proveniente del sitio de fractura puede observarse la presencia de partículas de grasa originadas en la médula ósea, lo cual no ocurre en la sangre del lecho vascular.

“Manejo de las fracturas expuestas de las extremidades en accidentes, desastres naturales o tiempo de guerra” Estado vasculo nervioso del miembro afecto ·Exploración de la presencia de pulsos periféricos ·Observación de la coloración de la piel de la extremidad lesionada ·Exploración del estado del llene capilar del lecho ungueal ·Exploración de la sensibilidad superficial de la extremidad ·Exploración de la movilidad activa de los dedos

“Manejo de las fracturas expuestas de las extremidades en accidentes, desastres naturales o tiempo de guerra” Objetivos del tratamiento de las fracturas son:

“Manejo de las fracturas expuestas de las extremidades en accidentes, desastres naturales o tiempo de guerra” En las fracturas abiertas o expuestas el tratamiento de la herida y la prevención de las infecciones es de vital importancia. El objetivo del tratamiento primario es convertir una herida contaminada en una herida limpia, para promover la rápida curación de los tejidos blandos, de manera que la fractura expuesta se convierta en fractura cerrada y limpia.

“Manejo de las fracturas expuestas de las extremidades en accidentes, desastres naturales o tiempo de guerra” ¿Cómo actuar frente a este paciente? 1) Garantizar la permeabilidad de las vías aéreas. Retirar cuerpos extraños de la orofaringe, fijar la lengua si es necesario, hasta la traqueostomia en los casos que así lo requieran

“Manejo de las fracturas expuestas de las extremidades en accidentes, desastres naturales o tiempo de guerra” 2) Contención de hemorragia externa a) Elevación de la extremidad b) Flexión de la extremidad c) Digitopresión d) vendaje o apósito compresivo e) Torniquete en casos extremos Profilaxis y tratamiento del shock hipovolémico, mediante la canalización de una vena y reposición de volemia en el lugar que tenga condiciones para ello.

“Manejo de las fracturas expuestas de las extremidades en accidentes, desastres naturales o tiempo de guerra” 3) Inmovilización de la extremidad lesionada

“Manejo de las fracturas expuestas de las extremidades en accidentes, desastres naturales o tiempo de guerra” La inmovilización de la extremidad lesionada reviste gran importancia pues: Ø Produce alivio ostensible del dolor Ø Facilita la hemostasia local Ø Evita la lesión secundaria de otras estructuras (vasos, nervios, músculo, fascia, piel, por la movilización de fragmentos óseos puntiagudos)

“Manejo de las fracturas expuestas de las extremidades en accidentes, desastres naturales o tiempo de guerra” 4)Suministrar analgésico por vía sistémica para el dolor 5)Antibioticoterapia profiláctica por vía sistémica 6)Reactivación del toxoide tetánico 7) Terapia antitrombótica (Ideal con heparinas de bajo peso molecular)

“Manejo de las fracturas expuestas de las extremidades en accidentes, desastres naturales o tiempo de guerra” En la remisión debemos agregar ¨ Es importante consignar hora y sitio del accidente ¨ Características de ocurrencia del accidente si se conocen ¨ Estado de conciencia del paciente ¨ Contaminación de la herida antes del lavado de arrastre ¨ Signos vitales ¨ Estado vasculonervioso de la extremidad lesionada ¨ Acciones médicas ejecutadas, medicamentos y dosis suministradas

“Manejo de las fracturas expuestas de las extremidades en accidentes, desastres naturales o tiempo de guerra” No debemos • Retirar un cuerpo extraño mayor enclavado en la herida. (fragmento metálico, plástico, de madera, etc. ). El cuerpo extraño puede estar ocluyendo una lesión vascular importante, por lo que su retiro provocaría hemorragia. • Introducir bajo la piel extremos óseos expuestos. Los fragmentos óseos se ponen en contacto con el medio contaminado y su introducción antes del desbridamiento quirúrgico solo facilita la introducción de gérmenes hacia el foco fracturario.

“Manejo de las fracturas expuestas de las extremidades en accidentes, desastres naturales o tiempo de guerra” No debemos • Aplicar soluciones con colorantes en la herida. Esto dificulta ulteriormente la evaluación de la coloración real de los tejidos durante el desbridamiento quirúrgico. • Suministrar sedantes al paciente. Esto puede enmascarar su estado de conciencia.

Causas mas frecuentes de Fracturas Abiertas Causas ü ü ü ü % Accidente de Motocicleta------ 28 Accidentes de Vehículos------ 24 Caídas-----------13 Peatón golpeado por automóvil- 12 Lesiones por Aplastamiento--- 8 Armas de fuego-------- 2 Misceláneo---------- 13 Fuente: Dellinger, E. P. ; el al del et. Arquee Surg 123: 1320– 1327, 1988.

Epidemilogía Ø El 21, 6 % de las fracturas de tibias son abiertas. Ø La edad media es de 43, 4 años. Ø El 54, 1% son de tipo III. Ø El 63, 9 % por accidente de tránsito. ØAumenta la gravedad con edad.

CLASIFICACIÓN DE LA FRACTURAS ABIERTAS (Gustilo y Anderson, 1976) Grado I: Fractura abierta asociada con una herida cutánea de 1 cm o menor en longitud con lesión mínima del periostio y partes blandas. Lesión limpia y baja energía Grado II: Asociada con laceración o herida mayor de 1 cm y moderada lesión de las partes blandas Grado III: Lesión extensa de las partes blandas y aplastamiento debido a traumatismo de alta energía

Gustilo (1984) v IIIA: Fractura ósea con adecuada cobertura perióstica, a pesar de estar asociada a lesión extensa de tejidos blandos o traumatismo de alta energía independientemente del tamaño de la herida. v IIIB: Fractura abierta asociada a pérdida importante de tejidos blandos con exposición de los fragmentos óseos y despegamiento perióstico. Generalmente lleva aparejada la existencia de contaminación masiva de la herida. v IIIC: Fractura abierta asociada a lesión arterial que requiere reparación, con independencia del grado de lesión de tejidos blandos.

Tratamiento de fractura tibial Fractura tibial abierta grado IIIB de Gustilo tratada mediante fijación externa.

Fractura luxación abierta del pilón tibial por caída de altura (4 metros)

Fractura luxación abierta del pilón tibial por caída de altura (4 metros)

“Manejo de las fracturas expuestas de las extremidades en accidentes, desastres naturales o tiempo de guerra” Catástrofes naturales (síndrome de aplastamiento. ) Ante esta situación no debemos liberar la extremidad sin antes aplicar un torniquete proximalmente al sitio de aplastamiento, para impedir de esta forma que las toxinas provenientes de la necrosis tisular isquémica pasen a la circulación general y den al traste con la vida del paciente.

“Manejo de las fracturas expuestas de las extremidades en accidentes, desastres naturales o tiempo de guerra” Fracturas expuestas de las extremidades en tiempo de guerra Concepto: Las fracturas expuestas de las extremidades en tiempo de guerra son todas aquellas que se producen como consecuencia directa o indirecta del teatro de las acciones combativas.

“Manejo de las fracturas expuestas de las extremidades en accidentes, desastres naturales o tiempo de guerra” En la guerra pueden observarse todas lesiones traumáticas de las extremidades que ocurren en tiempo de paz, pero el carácter distintivo de la guerra está dado por el uso de las armas de fuego que producen heridas contaminadas, con extensa lesión de los tejidos blandos y gran fragmentación ósea

“Manejo de las fracturas expuestas de las extremidades en accidentes, desastres naturales o tiempo de guerra” Los proyectiles de las armas de fuego actúan vulnerando el organismo humano de tres formas diferentes: • Debido a la acción mecánica por el choque del proyectil. • Por la acción de la onda expansiva producida por la explosión de los proyectiles, bombas, minas y granadas. • Por la acción de los proyectiles secundarios y derrumbes que originan las explosiones.

“Manejo de las fracturas expuestas de las extremidades en accidentes, desastres naturales o tiempo de guerra” La presentación de heridos en forma masiva es otra característica importante a tener en cuenta pues esto impone la necesidad de un sistema de tratamiento y evacuación por etapas. tiene como objetivos fundamentales: 1) Asistencia inmediata en el campo de batalla. 2) Tratamiento de sostén durante la evacuación (medidas para controlar la hemorragia, el shock, el compromiso respiratorio y la infección). 3) Tratamiento quirúrgico a los que lo requieran. 4) Tratamiento definitivo.

Conducta a seguir con una fractura abierta en tiempo de guerra. Primera Asistencia (3 elementos) 1) Hemostasia. 2) Cobertura de la herida con la mayor asepsia y antisepsia posible. 3) Inmovilización.

DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO 1. 2. 3. 4. 5. 6. Evitar la recontaminación La herida debe limpiarse con abundante sol. Salina isotónica (mínimo 9 litros) Realizar desbridamiento secuencial con cambios completos del campo operatorio Generalmente se requieren 2, 3 o más estadios en el desbridamiento realizándose exéresis de todo tejido desvitalizado (tendones, músculos, fascia y piel) Debe ampliarse la herida para visualizar toda la extensión de la misma El músculo debe evaluarse por las cuatro “C”: contractilidad, color, consistencia y capacidad de sangramiento

9) 7. 8. 9. 10. 11. 12. DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO (cont) El error más común es subestimar la cantidad de músculo lesionado Los fragmentos óseos deben ser lavados copiosamente y desbridados Fragmentos óseos que tienen suficiente unión a partes blandas (periostio y músculo) deben ser conservados Grandes fragmentos osteocondrales deben ser preservados Debe dejarse la herida abierta y mantenerse húmeda con gasa vaselinada. Tomar muestra de cultivos antes y después del desbridamiento.

10) ESTABILIZACIÓN ÓSEA El principio cardinal es evitar el daño adicional de las partes blandas, fijación de los fragmentos hasta la consolidación y la rehabilitación precoz.

10) ESTABILIZACIÓN ÓSEA Existen 3 categorías Clavo intramedular Placas y tornillos Fijación externa Grado I deben ser estabilizadas como las fracturas cerradas Grado II sería posible aplicar métodos clásicos de fijación interna o fijación externa Grado III se impone la fijación externa. La fijación externa es el método de elección en todas las fracturas abiertas en tiempo de guerra

“Manejo de las fracturas expuestas de las extremidades en accidentes, desastres naturales o tiempo de guerra” En este sentido podemos afirmar que la complicación más frecuente de las fracturas abiertas en la guerra es la infección

“Manejo de las fracturas expuestas de las extremidades en accidentes, desastres naturales o tiempo de guerra” Mención particular debemos hacer de dos complicaciones muy graves por su elevada letalidad: Gangrena Gaseosa Tétanos

“Manejo de las fracturas expuestas de las extremidades en accidentes, desastres naturales o tiempo de guerra” La amputación como única forma de preservar la vida está indicada en: 1) Gangrena Gaseosa. 2) Infecciones severas que no pueden resolverse mediante desbridamiento y antibióticoterapia. 3) Graves pérdidas de tejidos de una extremidad con sangramiento profuso. 4) Compromiso isquémico por lesiones vasculares irreparables. 5) Lesiones por aplastamiento de más de 6 horas de evolución. 6) Síndrome post aplastamiento

“Manejo de las fracturas expuestas de las extremidades en accidentes, desastres naturales o tiempo de guerra” Conclusiones • En las fracturas expuestas en accidentes o desastres naturales existe extensa contaminación de los tejidos lesionados a expensas de las características del suceso traumático y del sitio en que este se produce. • El tratamiento de una fractura expuesta constituye una urgencia quirúrgica que con frecuencia entraña grandes dificultades terapéuticas y pueden ocurrir graves complicaciones. • En las fracturas expuestas o abiertas el tratamiento de la herida y la prevención de las infecciones revisten una importancia primordial.

“Manejo de las fracturas expuestas de las extremidades en accidentes, desastres naturales o tiempo de guerra” Conclusiones • La cirugía de guerra tiene que afrontar lesiones graves de las extremidades producidas por las armas de fuego y agravadas por las características propias del campo de batalla. • La infección local de la herida es la complicación más grave de las fracturas abiertas en tiempo de guerra. • La hemostasia y la inmovilización extremando las medidas de asepsia y antisepsia constituyen los elementos capitales de la asistencia primaria de las fracturas expuestas de las extremidades en el campo de batalla. • El desbridamiento quirúrgico y el cierre diferido de las heridas son los que permiten los mejores resultados en el tratamiento definitivo de estas lesiones.

“Manejo de las fracturas expuestas de las extremidades en accidentes, desastres naturales o tiempo de guerra” Bibliografía Básica y de Consulta • Presno Albarrán J A y cols. : Cirugía de guerra. Doctrina única de tratamiento. Tomo 2. Editorial Ciencia y Técnica. La Habana. 1969: 831 – 48. • Álvarez Cambras R y cols. : Tratado de Cirugía Ortopédica y Traumatológica. Tomo 1. Editorial Pueblo y Educación. Ciudad de la Habana. 1985: 430 – 40. • Watson Jones. : Fracturas y Heridas articulares. Tomo 1. Ediciones Revolucionarias. La Habana. 1984: 369 – 406. • Ceballos Mesa A. : La fijación externa de los huesos. Editorial Científico – Técnica. La Habana. 1987: 183 – 86. • David Sisk T. : Fracturas. En: Edmonson Allen S, Crenshaw A H. : Campbell Cirugía Ortopédica. 6 ta edición. Tomo 1. Editorial Médica Panamericana S A. 1981: 531 – 36. • Soler Vaillant R. : Sistema de atención al politraumatizado. Editorial Academia. La Habana. 1994: 60 – 78.

Próxima clase Alteraciones morfológicas del tórax y columna