MANEJO DE HERIDAS Int Carolina Carrasco C Docente

MANEJO DE HERIDAS Intª Carolina Carrasco C. Docente Dra. Sanhueza Internado de Cirugía HBLT - USACH

CONCEPTO “Herida es una pérdida de continuidad de la piel o mucosa producida por algún agente físico o químico”.

CICATRIZACION FASE INFLAMATORIA (1 er- 2 do día) • Respuesta vascular y celular vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular y aparición de leucocitos • Tejido no recupera fuerza de tensión apreciable COSTRA

CICATRIZACION FASE DE FIBROPLASIA (MIGRACION/ PROLIFERACION) • 3 er- 14 día • Aparición de fibroblastos • Formación del tejido de granulación • Recanalización de los vasos linfáticos y formación de capilares sanguíneos TEJIDO DE GRANULACION

CICATRIZACION FASE DE MADURACION • 15 día cicatrización completa • Epitelización y aumento progresivo de la fuerza tensil de la piel • Remodelación del colágeno y regresión endotelial

Etapas de la cicatrización

TIPOS DE CICATRIZACIÓN PRIMERA INTENCION • • • Cierre de la herida por unión primaria Mínimo edema Tiempo minimo Sin separación de bordes Mínima formación cicatriz • Herida operatoria • Heridas con bordes bien aproximados, limpias, recientes (< 6 hrs)

TIPOS DE CICATRIZACIÓN SEGUNDA INTENCION • No existe cierre primario • Falta de atención oportuna o indicación médica • Cicatrización desde las capas profundas y desde bordes • Herida cierra por contracción • Cicatriz inestética

TIPOS DE CICATRIZACIÓN TERCERA INTENCION (CIERRE PRIMARIO DIFERIDO) • Heridas muy contaminadas o tejidos muy traumatizados • Aseo prolijo • Cierre 3 er-7 mo día de producida la herida • Minimiza el riesgo de infección con cierre seguro.

CLASIFICACIÓN

Según aspecto CONTUSA: • Producidas por un elemento romo. • Bordes irregulares, a veces desvitalizados. • Muchas veces con múltiples direcciones. • Frecuentemente contaminadas.

Según aspecto CORTANTE: • Todas las heridas quirúrgicas • Bordes netos no traumatizados • Dirección de emplazamiento

Según aspecto PUNZANTE: • Producidas por elemento agudo • Contaminación depende de elemento productor • Muchas veces elemento productor no es localizable y permanece en la herida

Según aspecto • ATRICIÓN: aplastamiento de un segmento corporal, habitualmente una extremidad. • AVULSIÓN, ARRANCAMIENTO O AMPUTACION: extirpación de un segmento corporal como es el caso de la pérdida de una falange.

Según aspecto • A COLGAJO: tangencial a la piel y unida a ésta sólo por su base

Según aspecto • ABRASIVA O EROSIVA: múltiples áreas sin epidermis, pero conservación del resto de las capas de la piel. Frecuentemente contaminadas.

Según mecanismo

Según mecanismo • • • Por arma blanca Por arma de fuego Por objeto contuso Por mordedura de animal Por agente químico Por agente térmico

Según compromiso de estructuras no cutáneas

HERIDAS SIMPLES

HERIDAS COMPLEJAS • Compromiso de vasos, nervios, cartílagos y/o músculos.

Según grado de contaminación

HERIDA LIMPIA • Menos de 6 hrs de evolución • Con mínimo daño tisular • No penetrantes HERIDA SUCIA • Más de 6 hrs • Con mayor daño tisular • Penetrantes

HERIDA LIMPIA • 75% de las heridas (generalmente quirúrgicas) • Se cierran primariamente, sin drenaje. • NO penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario • Recientes menor a 6 hrs. • Infección < 2%

HERIDA LIMPIA- CONTAMINADA • Penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario bajo • La herida se contamina con flora habitual en mínima cantidad • Infección 5 -10%

HERIDA CONTAMINADA • Heridas abiertas, frescas y accidentales • Heridas donde se trangrede la técnica aséptica. • Apertura y salida excesiva de contenido del tracto digestivo, via biliar infectada, via urinaria séptica, etc. • Estas heridas se infectan en plazo menor a 6 horas si se las deja sin tratamiento. (infx 1020%)

HERIDA SUCIA- INFECTADA • Heridas traumáticas viejas con retención de tejido desvitalizado o aquellas que tienen infección clínica o viscera perforada • Rotura de un absceso, contaminación con deposiciones. • Infección > 20%

Según pérdida de sustancia 1. Sin pérdida de sustancia 2. Con pérdida de sustancia Según si penetra en alguna cavidad o compartimento 1. No penetrante 2. Penetrante (cervical, torácica, abdominal, etc. )

¿Cuándo derivar a un paciente? FACTORES DEL MEDIO AMBIENTE Carencia de disponibilidad de sitios adecuados para su manejo tales como sala de procedimientos o de pabellón o falta de recursos materiales FACTORES DEL PROFESIONAL Falta de experiencia necesaria para realizar un manejo adecuado FACTORES DEL PACIENTE Lesiones graves asociadas o patologías severas concomitantes FACTORES DE LA HERIDA Heridas complicadas, heridas con pérdida de sustancia, heridas penetrantes y heridas con alto grado de contaminación.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACION FACTORES DEL PACIENTE Edades extremas Ruralidad Lesiones graves asociadas Patologías graves asociadas FACTORES DE LA HERIDA Heridas complejas Pérdida tisular Heridas penetrantes Heridas a colgajo Alto grado de contaminación

PAUTAS BASICAS DE TRATAMIENTO 1. Priorizar el tratamiento de las lesiones 2. Decidir el momento oportuno para el cierre de las heridas Perdida tisular importante ASEO QX + CIERRE DIFERIDO NO DEBEN CERRARSE DE INMEDIATO: – – • • > 6 hrs evolución Heridas sucias CIERRE X 2 DA INTENCION CIERRE DIFERIDO ASEO QX PROLIJO + AFRONTAMIENTO MINIMO

PAUTAS BASICAS DE TRATAMIENTO 3. Implementar la infraestructura adecuada para el manejo de la herida, de acuerdo a la complejidad del caso. 4. Decidir el tipo de anestesia que sea necesaria: local, regional o general. 5. Objetivar si la herida amerita sólo de una curación, un cierre cutáneo o un aseo quirúrgico.

PAUTAS BASICAS DE TRATAMIENTO 6. Decidir la técnica de cierre de la herida, respetando un orden lógico de simplicidad a complejidad. – – – Cierre simple con afrontamiento de bordes (deslizamiento de colgajos vecinos) Injertos de piel Colgajos locales Colgajos a distancia Colgajos microquirúrgicos

FACTORES TECNICOS A CONSIDERAR • Evitar tensión tisular • Suturar la herida por planos • Elegir adecuadamente el tipo y grosor del material de sutura – REABSORBIBLE PLANOS PROFUNDOS – IRREABSORBIBLE PLANOS CUTANEOS – SUTURAS FIRMES PLANOS APONEUROTICOS ( 1 -0) – SUTURAS + FINAS PIEL ( 3 -0 HASTA 6 - 0)

FACTORES TECNICOS A CONSIDERAR • Decidir correctamente cuándo realizar una sutura cutánea continua o a puntos separados. – A MAYOR CONTAMINACION PUNTOS SEPARADOS – REGIONES/ TEJIDOS CON ALTO SANGRADO PUNTOS SEPARADOS • Importancia estética – Sutura corrida intradérmica menos secuela cicatrizal

TRATAMIENTOS COMPLEMENTARIOS

ANTIBIOTICOS 1. Profilácticos o terapéuticos, de acuerdo a la presencia de signos de infección (cultivo) 2. Heridas de > 6 horas, contaminadas o sucias y en aquellas con comunicación con la vía aérea y/o digestiva

PROFILAXIS DEL TÉTANOS 1. ¿Herida limpia o herida sucia? 2. Evaluar antecedentes de vacunación antitetánica previa CATEGORIA 1 Paciente que recibió algún tipo de vacunación antitetánica dentro de los últimos 5 años CATEGORIA 2 Paciente que recibió algún tipo de vacunación antitetánica entre 5 a 10 años atrás CATEGORIA 3 Paciente que recibió vacunación antitetánica hace > 10 años CATEGORIA 4 Paciente que nunca recibió una vacunación antitetánica o que su estado de inmunización es desconocido

PROFILAXIS DEL TÉTANOS • Vacuna DPT, en < 6 años, 0, 5 cc vía subcutánea • Vacuna DT o toxoide diftérico tetánico, en > 6 años, 0, 5 cc vía subcutánea • Inmunuglobulina antitetánica o gammaglobulina humana antitetánica: 250 U vía IM

PROFILAXIS DE LA RABIA INDICACIONES • Actualmente la única indicación perentoria de vacunación es que el animal presente clínica de rabia. Mordedura de perro o gato 1. Animal observable: observar 10 días. Si desarrolla síntomas de rabia, vacunar. 2. Animal no observable: vacunar sólo si la mordedura ocurrió sin provocación previa. Si el animal fue molestado NO vacunar.

PROFILAXIS DE LA RABIA Mordedura de murciélago 1. Animal observable: estudio serológico del animal (en ISP) con un tope de siete días. Si el test resulta positivo o demora más que este plazo, vacunar. 2. Animal no observable: vacunar de inmediato ESQUEMA DE VACUNACION COMPLETO: 1 dosis diaria x 6 días y otra dosis de refuerzo a los 21º y 90º días. PARCIAL: 3 dosis, administradas cada 48 horas. Indicado en pacientes con vacunación reciente (< 1 año).

PROFILAXIS DE LA RABIA PRESENTACION • Vacuna antirrábica, ampolla de 2 ml (2, 5 UI) • Vías de administración: subcutánea, en región deltoidea, periumbilical o interescapular. CONTRAINDICACIONES • No tiene contraindicaciones absolutas • Ponderar su uso en pacientes alérgicos • Puede usarse en menores de 6 años y embarazadas