Manament geriatrickho pacienta kardiovaskulrne ochorenia Dalibor Petr o

Manažment geriatrického pacienta – kardiovaskulárne ochorenia Dalibor Petráš

Čo zasahuje starnúcich Nádorové ochorenia Artritída Hormonálne zmeny Porucha erekcie Demencia Znížená imunita Glaukóm Osteoporóza Depresia Chronická bronchitída Akútna bolesť Kardiovaskulárne komplikácie

Spoločné úsilie Zdravotnícke zariadenia Pharma Autority Média Doktori ÚSPECH Štát Neštátne organizácie Pacienti

Healthy Ageing Silver SUMMIT September 2002, Rím Február 2003, Brusel Zdravé starnutie - Fórum Outcomes Report Október 2003, Zdravé starnutie Kongres Health y Agein g Jún 2003, Brusel Zdravé starnutie Healthy Ageing in CEER, CEER Medical Workshop, Bratislava, Slovakia, Jack Watters, December 2003

Primárnu prevenciu zameranú na zvýšenie zdravotného uvedomenia starších ľudí poskytuje Štátny fakultný zdravotný ústav SR a zdravotnícke zariadenia. K ochrane zdravia starších občanov prispievajú preventívne programy a priority, ktoré sú zakotvené v Národnom programe podpory zdravia. Svetová zdravotnícka organizácia prijala v roku 1998 dokument Zdravie 21 – zdravie pre všetkých v 21. storočí, v ktorej sa starnutiu, cieľom a stratégiám, ako zdravo starnúť venuje samostatná kapitola (č. 5). Koncepcia zdravotnej starostlivosti o geriatrických pacientov a pacientov dlhodobo chorých, Prof. MUDr. Š. Krajčík, CSc.

Aterotrombóza* je celosvetovo vedúcou príčinou úmrtí 1 6. 3 Pľúcne ochorenia Úrazy 9 AIDS 9. 7 12. 6 Rakovina Infekčné ochorenia 19. 3 22. 3 Aterotrombóza* 0 5 10 15 20 Príčiny mortality (%) * Aterotrombóza definovaná ako ICHS a cerebrovaskulárne ochorenia 1 The World Health Report 2001. Geneva. WHO. 2001. 1 The World Health Report 2001. Geneva. WHO. 2001. 25 30

Aterotrombóza signifikantne skracuje život Aterotrombóza skracuje život približne o 8 -12 rokov u pacientov vo veku 60 rokov 1 Priemerný predpoklad prežívania vo veku 60 rokov (muži) 20 -7. 4 rokov Roky 16 12 -9. 2 rokov -12 rokov 8 4 0 Zdraví Analýza dát z Framingham Heart Study. Peeters A, et al. Eur Heart J. 2002; 23: 458 -466. Anamnéza KV ochorenia Anamnéza AIM Anamnéza NCMP

Hladina LDL-C koreluje s výskytom KV príhod v statínových štúdiách The Lower the Better 30 4 S-placebo 2° prevencia 25 4 S-Rx 20 Výskyt príhod (%) KCHS + revasc + NCMP KCHS LIPID-placebo 15 LIPID-Rx CARE-placebo CARE-Rx 10 HPS-placebo HPS-Rx 5 AFCAPS-Rx 80 100 WOSCOPS-placebo WOSCOPS-Rx ASCOT-placebo ASCOT-Rx 0 1° prevencia AFCAPS-placebo 120 140 160 180 200 Priemerná hladina LDL-C počas sledovania v štúdiách (mg/d. L) Rx=treatment Adapted from Ballantyne CM. Am J Cardiol 1998; 82: 3 Q– 12 Q

LDL-C – cieľové hladiny u Third Joint Task Force of European and other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice – dokum. ICHS alebo celk. riziko 5% LDL-C < 2, 5 mmol/l u NCEP ATP III – ICHS a rizik. ekvival. : 2. 6 mmol/L – 2 ICHS rizik. faktory: < 3. 4 mmol/L – 0– 1 ICHS rizik. faktor: < 4. 1 mmol/L – celk. riziko <5% a TC 5 mmol (190 mg/dl) LDL-C pod 3 mmol/l NCEP = National Cholesterol Education Program; ATP = Adult Treatment Panel; TC = total cholesterol Adapted from Wood D et al Atherosclerosis 1998; 140: 199 -270; Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001; 285: 2486 -2497.

EUROASPIRE II: Iba 51% pacientov, ktorí užívali hypolipidemickú liečbu dosiahli cieľové hladiny European Society of Cardiology ESC * celkový cholesterol < 5 mmol/l . EUROASPIRE II. Eur Heart J 2001; 22: 554 -72

STOP (správna terapia ohrozených pacientov) Cieľ: zistiť liečebné zvyklosti pri liečbe simvastatínom v širokej klinickej praxi na Slovensku v rokoch 1999 - 2002 – pacienti s KCHS, resp. 10 -ročným rizikom KCHS > 20 % – všetci užívali simvastatín – otvorené sledovanie

% pacientov nedosahujúcich cieľové hladiny LDL-C úvodnou dávkou statínu a po zdvojnásobení dávky % pacientov nedosahujúcich cieľ. Úvodná dávka Prvá titrácia 100 80 60 40 20 0 Atorvastatin Simvastatin Lovastatin Fluvastatin Spolu Brown et al. J Am Coll Cardiol 1998; 32: 665 -672.

Možné príčiny prečo sa nedarí dosiahnuť cieľové hladiny cholesterolu u Faktory zo strany pacienta/lekára – – – u Nesprávne stanovenie cieľových hladín Nedostatočná titrácia dávky Nedostatočná kontrola liečby Nedostatočná adherencia na liečbu – edukácia pacientov Cena liečby a jej dostupnosť Limitácie zo strany súčasných hypolipidemík – Statíny: variabilita v odpovedi na liečbu, potenciálna hepato a myotoxicita – Kyselina nikotínová: horšia tolerabilita – Fibráty: možný protrombotický účinok – Sekvestranty žlčových kyselín: zlá tolerabilita Upravené podľa Olson KL et al Pharmacotherapy 2001; 21: 807 -817; Straka RJ et al Pharmacotherapy 2001; 21: 818 -827; lllingworth DR Med Clin North Am 2000; 84: 23 -42; Broijersen A et al Arterioscler Thromb Vasc Biol 1995; 15: 121 -127.

Lipidy znížujúce farmaká - vývoj u 60. te a 70. te roky - kyselina nikotínová - iónomeniče u 70. te až 90. te roky - fibráty u 90. te roky - statíny ( „ statínové decénium „ ) Nové milénium - kombinačná terapia ( paralely s vývojom liečby arteriálnej hypertenzie ) - v budúcnosti zrejme kombinovaná terapia pre väčšinu pacientov ( Kastelein, Roma 2004, New paradigms in the reduction of CV risk )

Dva zdroje cholesterolu Cholesterol z potravy (~300– 700 mg/day) črevo biliárny cholesterol (~1000 mg/day) fekálne žlč. kyseliny a neutrál. steroly ~700 mg/deň pečeňová syntéza (~800 mg/day) extrahepatálne tkanivá Adapted from Champe PC, Harvey RA. Biochemistry. 2 nd ed. Philadelphia: Lippincott Raven, 1994; Glew RH. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5 th ed. New York: Wiley-Liss, 2002: 728 -777; Ginsberg HN, Goldberg IJ. In Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14 th ed. New York: Mc. Graw-Hill, 1998: 2138 -2149; Shepherd J Eur Heart J Suppl 2001; 3(suppl E): E 2 -E 5; Hopfer U. In Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 5 th ed. New York: Wiley. Liss, 2002: 1082 -1150.

Inhibícia: statín syntéza cholesterolu LDL-C žlč cholesterol črevo DARM cholesterol z potravy exkrécia

Delenie-klasifikácia-liečba Primárne 90 % u Sekundárne 10% u 1. u 2. u 3. u Hyperc C Hyper TG Mixta Statin-inhibícia HMG Co. A reduktázy u Fibrát-inhibícia LPL u

Vieme v súčanosti aké sú fyziologické hodnoty LDL- cholesterolu? ü Zberači a lovci 1, 3 – 1, 9 ü Novorodenec 0, 8 – 1, 8 ü Primáti 1, 0 – 2, 1 ü Domestikované zvieratá > 2, 1 ü Moderný človek žijúci v toxickom civilizačnom prostredí 3, 4 - 4, 5 ü Pravdepodobná fyziologická hladina 1, 3 – 1, 8

Cieľ hypolipidemickej liečby … Zníženie LDL-C a TC, TG Zníženie KV rizika

atorvastatin je účinný na lipidové spektrum

Atorvastatin je účinný dostupný statín zmena koncentráce LDL-C v závislosti na dávke jednotlivých statínov Mc. Kenney JM, Jones PH, Adamczyk MA, Cain VA, Bryzinski BS, Blasetto JW. Comparison of the efficacy of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin in achieving lipid goals: results from the STELLAR trial. Curr Med Res Opin. 2003; 19(8): 689 -98.

Atorvastatín - čím väčšia dávka, tým lepšie zníženie LDL-C… -37% - 43% 10 mg 20 mg - 49% 40 mg - 55% 80 mg percentuálna zmena koncentrácie LDL-C v závislosti na dávke atorvastatínu Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2003 Jun 28; 326(7404): 1423.

… a vysoké percento rizikových pacientov liečených atorvastatinom dosahuje cieľové hodnoty cieľ LDL–CH 2, 6 mmol/l 46, 5% 10 mg 66, 2% 20 mg 80, 9% 40 mg percento pacientov dosahujúch cieľové hodnoty podla NCEP ATP III (2, 6 mmol/l z priem. hodnoty 4, 5 mmol/l) Jones PH, Mc. Kenney JM, Karalis DG, Downey J. Comparison of the efficacy and safety of atorvastatin initiated at different starting doses in patients with dyslipidemia. Am Heart J. 2005 Jan; 149(1): e 1.

LDL cholesterol (mmol/L) celkový cholesterol (mmol/L) Pokles lipidov pri liečbe atorvastatinom je trvalý 1. 3 mmol/L 46, 5% 66, 2% 1. 2 mmol/L 1. 0 mmol/L 80, 9% 80, 3% 1. 0 mmol/L doba sledovania (roky) hladiny cholesterolu v priebehu > 3 roky sledovania Sever PS, Dahlof B, Poulter NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M, Collins R, Kjeldsen SE, Kristinsson A, Mc. Innes GT, Mehlsen J, Nieminen M, O'Brien E, Ostergren J; ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial--Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2003 Apr 5; 361(9364): 1149 -58.

atorvastatin je účinný aj na klinické ukazovatele

log rizika ICHS Atorvastatin - „čím nižšie, tým lepšie“ Pravastatin 40 mg Atorvastatin 80 mg 16% zníženie výskytu ICHS príhod 1, 6 2, 6 hladina LDL-C (mmol/l) 2, 71 Cannon CP, Braunwald E, Mc. Cabe CH, Rader DJ, Rouleau JL, Belder R, Joyal SV, Hill KA, Pfeffer MA, Skene AM; Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection Therapy-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22 Investigators. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2004 Apr 8; 350(15): 1495 -504. Epub 2004 Mar 08

Atorvastatin je účinnejší v znižovaní LDL-C % zmena LDL-C než simvastatin 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg percentuálna zmena koncentrácie LDL-C v závislosti na dávke atorvastatinu vs simvastatin Upraveno dle: Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2003 Jun 28; 326(7404): 1423.

Atorvastatin je účinnější v znižovaní LDL-C % pacientov s LDL –C < 2, 6 mmol/l než simvastatin 44 % pacientov dosiahlo zníženie LDL –C < 2, 6 mmol/l už po 6 týždňoch liečby (n = 2286) Mc. Kenney JM, Jones PH, Adamczyk MA, Cain VA, Bryzinski BS, Blasetto JW. Comparison of the efficacy of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin in achieving lipid goals: results from the STELLAR trial. Curr Med Res Opin. 2003; 19(8): 689 -98.

atorvastatin je bezpečný

Výskyt nežiaducich účinkov pri terapii atorvastatinom bol v klinických štúdiách porovnateľný s placebom 15% 16% 13% 15% 8% placebo 10 mg 20 mg 40 mg 80 mg percento pacientov s nežiaducim účinkom vo vzťahu k liečbe atorvastatinom Newman CB, Palmer G, Silbershatz H, Szarek M. Safety of atorvastatin derived from analysis of 44 completed trials in 9, 416 patients. Am J Cardiol. 2003 Sep 15; 92(6): 670 -6

počet rhabdomyolýz Výskyt rabdomyolýz je porovnateľný s ostatnými statínmi atorvastatin cerivastatin pravastatin simvastatin výskyt rhabdomyolýz na 10000 pacientov a rok terapie Graham DJ, Staffa JA, Shatin D, Andrade SE, Schech SD, La Grenade L, Gurwitz JH, Chan KA, Goodman MJ, Platt R. Incidence of hospitalized rhabdomyolysis in patients treated with lipid-lowering drugs. JAMA. 2004 Dec 1; 292(21): 2585 -90. Epub 2004 Nov 22.

Atorvastatin q možno podávať ráno (alebo v ktorúkoľvek dennú dobu, nezávisle na príjme potravy) q možno podávať i pri obličkovej insuficiencii q nie je kontraindikovaný u detí

Atorvastatín DÁVKOVANIE 80 mg jedenkrát denne q maximálna dávka

. . . výsledky klinických štúdií

Štúdie s atorvastatínom u Špeciálne skupiny pacientov – Indikácia na PCI (AVERT) – Akútny koronárny syndróm (MIRACL) – Hypertenzia (ASCOT-LLA) – Diabetes 2. typu (CARDS) u Dosiahnutie nižších cieľových hladín LDL cholesterolu – Akútny koronárny syndóm (PROVE-IT) – ICHS (ALLIANCE) – ICHS (TNT)

CARDS Efekt atorvastatínu na primárny ukazovateľ u diabetikov 2. typu Kumulativne riziko (%) 15 Placebo 127 príhod 10 P=0. 001 5 0 1 2 3 Atorvastatin 83 príhod 4 4. 75 rokov 37 % závažných KV príhod (IM, CMP, . . ) u pacientov s DM 2. typu; LDL -C: 3, 0 2, 0 mmol/l Colhoun et al, 2004

TNT štúdia: Treating to New Targets (atorvastatin 10 mg vs atorvastatín 80 mg) „čím nižšie, tým lepšie“ 10 001 pacientov so stabilnou ICHS LDL-C 2, 6 mmol/l vs LDL-C 2, 0 mmol/l 22 % zníženie relatívneho rizika hlavných KV príhod NEJM 2005, 352, 1425 -1435

Štúdia PROVE IT výsledky agresívnej liečby lepšie (4162 pacientov po akútnej koronárnej príhode) „čím nížše, tým lepšie“–pacienti mali úžitok zo zníženia LDL-C až k hodnotám 1, 6 mmol/l Atorvastatín 80 vs Pravastatín 40 16% LDL-C 1, 60 mmol/l vs 2, 46 mmol/l 28 % zníženie celkovej mortality (p=0, 07) 30 % zníženie koronárnej mortality 16 % zníženie rizika celkovej mortality a hlavných KV príhod (p<0, 001) 13 % zníženie IM 14 %zníženie revaskularizácií 29 % pokles nestabilnej AP Cannon et al, 2004

Zmena objemu aterómu meraného IVUS* (REVERSAL) +2, 7% LDLC 3, 9 2, 8 CRP 5% Pravastatín 40 * Intravaskulárna sonografia Nissen et al, 2003 LDLC 3, 9 2, 0 CRP 36% -0, 4% Atorvastatín 80

GREACE - design 1 600 chorých s ICHS Sledovanie 3 roky Liečba atorvastatínom k cieľovým hodnotám LDL-C (2, 6 mmol/l) vs obvyklá liečba Curr. Med. Res. Opinion, 18/2002, 220 -228

GREACE Celková mortalita 43% u - Koronárna mortalita 47% u Nefatálny IM -59% u Nestabilny AP -52% u Srdcové zlyhanie -50% u PTCA/CABG -51% 95 pacientov dosiahlo zníženie LDL-C na cieľovú u% CMP -47% u hodnotu 2, 6 mmol/l priemernou dávkou 24 mg atorvastatínu Curr. Med. Res. Opinion, 18/2002, 220 -228

Čo prinesla GREACE pre každodennú prax? Agresívna hypolipidemická liečba k cieľovým hodnotám je dramaticky efektívnejšia než „obvyklá liečba“ u chorých v sekundárnej prevencii ICHS

Záver u u u u ATORVASTATIN na základe klinických štúdií znižuje hladinu LDL C 41 % až 61 % v závislosti na dávke od 10 mg do 80 mg u pacientov s hypercholesterolémiou Redukcia hladiny triglyceridov o 19 % až 37 % v závislosti na dávke od 10 mg do 80 mg u pacientov aj so zvýšenou hladinou cholesterolu Väčšina pacientov liečených ATORVASTATINOM dosiahne cieľové hodnoty štartovacou dávkou nie je nutná titrácia dávky Atorvastatín samostatne účinkuje u širokého spektra pacientov, vrátene tých, ktorí majú zvýšené hladiny LDL-C a triglyceridov Bezpečnostný profil na úrovni placeba Dávkovanie 1 x denne nezávisle na prijme potravy a dennej doby Flexibilná štartovacia dávka (Flexible Start. TM) ATORVASTATINu umožňuje lekárovi vybrať hneď úvodnú dávku podľa potreby pacienta

Ďakujem za pozornosť!

Aktualizácia lipidového konsensu II.

Dopady najnovších klinických štúdií na NCEP ATP III a na lipidový konsensus u Od času publikovania ATP III a Lipidového konsenzu-2 boli postupne zverejnené viaceré významné odborné fakty v oblasti manažovania pacientov s DLP a pacientov s celkovým vysokým KV rizikom. Sú to publikované výsledky najmenej 11 veľkých klinickýchštúdií so statínmi a fibrátmi: u HPS, REVERSAL, PROSPER, ALLHAT-LLT, ASCOTLLA, PROVE IT TIMI 22, CARDS, TNT, IDEAL, FIELD a ASTEROID.

Aktualizácia lipidového konsenzu II. u u u u Slovenská kardiologická spoločnosť (SKS) Slovenská diabetologická spoločnosť (SDS) Slovenská internistická spoločnosť (SIS) Slovenská spoločnosť gerontológie a geriatrie (SSGG) Slovenská asociácia aterosklerózy (SAA) Slovenská spoločnosť klinickej biochémie – Sekcia aterosklerózy Slovenská spoločnosť všeobecného praktického lekárstva ďalší pozvaní experti

Najväčšie zmeny sa udiali v oblastiach: A – stratifikácia KV rizika (metódou SCORE ESC a metódou merania obvodu pása) B – úprava životného štýlu (diéta, telesná aktivita, edukácia) ako integrálna súčasť komplexnej starostlivosti a liečby C – odporúčania nových cieľových hodnôt pre hladiny LDL cholesterolu (LDLch) a triacylglycerolov (TAG) D – prevencia diabetes mellitus (DM) 2. typu u pacientov s metabolickým syndrómom (MS)

A – STRATIFIKÁCIA KV RIZIKA u Odporúčame pre celkovú stratifikáciu kardiovaskulárneho rizika používať naďalej systém SCORE, ktorý vytvorila Európska kardiologická spoločnosť (ESC) pre vysoko rizikové krajiny u Ak je pacient diabetik, zaraďujeme ho vždy do vysoko rizikovej skupiny. Výpočet rizikového skóre (SCORE) preto nie je potrebný.

Klinická manifestácia metabolického syndrómu: u Prítomnosť ktorýchkoľvek t r o ch z nasledujúcich ukazovateľov:

Odporúčané hodnoty obvodu pása pre európsku populáciu: Prísne kritérium (Podľa IDF 2005) Mierne kritérium (Podľa ATP III) muži < 94 cm < 102 cm ženy < 80 cm < 88 cm

B – Úprava životného štýlu (diéta, telesná aktivita, edukácia) ako integrálna súčasť komplexnej starostlivosti a liečby Diétne odporúčania 1: • rovnováha medzi kalorickým príjmom a fyzickou aktivitou zameraná na dosiahnutie alebo udržanie „zdravej“ telesnej hmotnosti • zvýšený príjem ovocia a zeleniny (porcia ovocia alebo zeleniny s každým jedlom), 500 – 600 g denne (tmavozelené, tmavomodré, tmavočervené, tmavooranžové, sýto žlté druhy zeleniny sú výnimočným zdrojom vitamínov, minerálov a antioxidantov) • konzumácia celozrnných jedál s vysokým obsahom vlákniny

Diétne odporúčania 2: • konzumácia rýb, minimálne dvakrát do týždňa • nasýtené tuky < 7 % denného kalorického príjmu, • transmastné kyseliny (MK) < 1 % denného kalorického príjmu, cholesterol < 300 mg/deň • chudé mäsá alebo zeleninové náhrady • nízkotučné mliečne produkty s obsahom < 1 % tukov • minimalizácia príjmu stužovaných tukov

Diétne odporúčania 3: • minimalizácia konzumácie nápojov a jedál s pridaným obsahom cukrov • výber jedál s nízkym obsahom soli • nekonzumovať alkohol Úprava životného štýlu: Zníženie alebo udržanie „zdravej“ telesnej hmotnosti (v súčasnosti definovanej ako BMI 18, 5 – 24, 9 kg/m 2).

Úprava životného štýlu: u Zvýšenie pohybovej aktivity: telesná aktivita vyše 30 minút denne na udržanie telesnej hmotnosti a vyše 60 minút denne na dosiahnutie redukcie hmotnosti (chôdza, bicyklovanie, plávanie). u Zákaz aktívneho fajčenia akejkoľvek formy tabaku a vyvarovanie sa expozícii „pasívneho“ fajčenia. u Edukácia zameraná na: • diétne odporúčania • pohybovú aktivitu s cieľom kontroly hmotnosti • škodlivosť aktívneho a pasívneho fajčenia

C – Odporúčania nových cieľových hodnôt pre hladiny LDL cholesterolu (LDLch) triacylglycerolov (TAG)

Definovanie pacientov s veľmi vysokým a vysokým KV rizikom

Najdôležitejšie zmeny: u Pre vysoko-rizikových pacientov : – LDLch < 2, 5 mmol/l u Pre pacientov s veľmi vysokým CV rizikom: – LDLch < 1, 8 mmol/l !!! u Dibetici: sprísniť cieľ TAG na: – TAG < 1, 7 mmol/l

Diskusia