MANAJEMEN NYERI PADA PASIEN KANKER Ns Eli Subekti

MANAJEMEN NYERI PADA PASIEN KANKER Ns Eli Subekti, S. Kep. , Sp. Kep Onk

Epidemiologi � WHO – World Cancer Report : 10 juta penderita baru per tahun � Inggris 2004: Kematian 153. 397 (30% dengan kontrol buruk ) � Kemajuan Pengobatan Umur penderita

EPIDEMIOLOGI • Nyeri kanker : 50% pada pasien yang pertama kali berobat dan 90% pasien stadium lanjut. • Keluhan : Terabaikan Penyakit Kanker (utama)

70 % => Jaringan lunak, viseral , saraf dan tulang 25 % => Pengobatan : Kemoterapi, Pembedahan, radioterapi.

PERJALANAN ALAMIAH PENDERITA KANKER

NYERI Asosiasi Internasional untuk Studi Nyeri : Perasaan tidak menyenangkan sensorik emosional yang terkait dng kerusakan jaringan saat ini atau potensial, atau hal-hal yg dijelaskan akibat kerusakan tersebut

JENIS NYERI � Nyeri (NEUROPHYSIOLOGI) Nociceptive Akibat dari kerusakan struktur somatik atau viseral dan menyebabkan aktivasi nociceptor � Nyeri Neuropati Akibat dari kerusakan saraf perifer atau SSP

LANJUTAN 1. Nyeri somatik, nyeri yang berhubungan dengan kerusakan tulang, otot dan sebagainya. 2. Nyeri visceral, nyeri yang mengenai alat / organ dalam seperti metastasis hati, pleuritis, dan sebagainya. 3. Neuropati, nyeri yang berhubungan dengan kerusakan syaraf 4. Psikogenik Kanker : Gabungan dari semuanya

Karakteristik nyeri akut dan kronis Karakteristik Peredaan nyeri Ketergantungan thd obat Komponen psikologis Penyebab organik Kontribusi lingkungan dan keluarga Insomnia Tujuan pengobatan Depresi Nyeri akut Nyeri kronis Sangat diinginkan Tidak biasa sering Umumnya tidak ada Sering merupakan masalah utama sering Seringkali tidak ada kecil signifikan jarang sering kesembuhan fungsionalisasi jarang sering

Incident Pain : �Nyeri dimana backgound nyeri latar belakang terkontrol baik, mengalami spasme sebagai respon stimulus. �PRN analgesia Breakthrough Pain : �Minimal backgound nyeri , tetapi mengalami nyeri berat pada saat yang sama End of Dose Pain : �Nyeri yang sama, memberat pada saat akhir durasi analgesik

BERDASARKAN LOKASI • Lokal • Multifokal • Generalisata • Lokal VS Reffered Pain

Faktor-Faktor Yang dinilai utk Nyeri : The presence of breakthrough pain. The frequency and number of episodes per day. The duration, with the time in minutes. The intensity and the time to peak in severity. The description of breakthrough pain. Any precipitating factors. A current and previous analgesic history

ASSESSMENT • Anamnesis nyeri (teliti, rumit) • Pemeriksaan fisik • Laboratorium • Radiologis jika diperlukan • Penunjang lain (mis. . EMG dll)

ANAMNESE 1. 2. 3. 4. 5. Lokasi , Intensitas, Kualitas, Durasi ( PQRST ) Dimensi Emosional Dimensi Perilaku Dimensi Kognitif dan mental Evaluasi Sosial

PENGKAJIAN PADA POPULASI KHUSUS A. 1. 2. 3. 4. Lansia : Dapatkan riwayat pengobatan secara menyeluruh Mulai dari dosis kecil Saat mulai memberikan Analgetik, pertimbangkan keterbatasan ( berkurangnya penglihatan, konfusi, Penunggu Pada pasien yg tidak mampu berkomunikasi pengkajian mengunakan FLACC

B. Anak anak 1. Perkembangan usia menjadi dasar pengkajian nyeri. 2. Skala Nyeri : a) 3 – 5 tahun menggunakan FLACC (Face (wajah), Legs (tungkai), Arms (lengan ), Cry ( tangisan), dan Consolability ) b) 6 – 12 tahun mengunakan NRS (Numerical Rating Scale )

Tingkatan Nyeri Ringan : VAS 1 -3 Sedang : VAS 4 -6 Berat : VAS 7 -10

MODALITAS TERAPI Modalitas yang bisa dipakai untuk mengatasi nyeri : • 1. Analgesik (opioid / non opioid) • 2. Terapi adjuvant • 3. Radiasi • 4. Pembedahan • 5. Kemoterapi

Analgesic classification WHOLadder No need to start from 1 st step if the pain is already severe - Fentanyl -COX-2 inhibitor/NSAID -Aspirin -Paracetamol Move to the next step if there is no response or the pain score doesn’t decreased

Ad. 1 Pilihan Analgesik • Non-Farmakologi – Lifestyle, Physical, TENS, Acupuncture, Hipnotis • Tindakan – Surgical, Nerve block (eg epidural/facet block) • Farmakologi Paracetamol, NSAIDs Weak / Atypical weak opioids Codeine, Tramadol, Dextropropoxyphene Combinations Paracetamol / opioid

Step 2 WHO : WEAK OPIOID * v Kombinasi : � Codeine 10 -20 mg � Acetominophen 500 -600 mg �+adjuvant q 4 hours (6 x/day ) v Kerugian : − Incovenient ( boring ) − Konstipasi

Step 2 WHO WEAK OPIOID (New Strategy) : • Obat Kombinasi ® Ultracet • Acetominophen, . . . 325 mg • Tramadol. . . . 37, 5 mg q 12 hours / q 8 hours • Kombinasi sinergis : • Potensiasi • Onset cepat-long acting

Paracetamol - Tramadol Complimentary Pharmacokinetics • Onset cepat Paracetamol 4 Paracetamol/ Tramadol Pain relief 3 Paracetamol/Tramadol 2 • Efek jangka panjang tramadol Paracetamol Para 1 Tramadol 0 0 2 4 6 8 10 Time, h Schnitzer. Anaesthesiology. 1996; 20(S 12): 13

STEP 3 : STRONG OPIOID(WHO) • Paling sering digunakan : – Morphine – Transdermal fentanyl

WHO Step Ladder 1. By Ladder (NSAID danparasetamol) 2. By Mouth 3. By Clock (3 -6 jam) 4. By Individual

Alasan “Around-the-clock” (ATC) • Nyeri kronis bersifat terus menerus • Baseline pain in chronic pain : average pain yang terjadi selama 12 jam atau lebih dalam periode jam • Pemberian ATC sebaiknya digunakan jika nyeri tersebut “ ATC (terus menerus/kronik) atau muncul selama 12 jam /lebih dalam sehari. • Sehingga “ATC” pendekatan utama pada nyeri kanker.

Formulasi opioid untuk nyeri kronis �Sustained release : � oral: MST, oxycodone, hydromorphone � transdermal: fentanyl �Strategi ‘start low-go slow’ untuk meminimalkan efek samping �Efektif di semua tipe nyeri � termasuk nyeri neuropati

Breakthrough Pain

Current Paradigm for the Relief of Chronic Pain Drug A Immediate Release (q 4 h) Drug B Biphasic Controlled Release (q 12 h) Drug C Monophasic Extended Release (q 24 h) Pain Time Increased Pain Intensity Overall treatment desire for “round-the-clock” management with limited “breakthrough pain” Gupta S, Sathyan G. J Pain Sympt Manage 2007; 33(2 Suppl): S 19 -24.

Tujuan Penatalaksanaan Nyeri 1. 2. 3. 4. 5. Mengurangi intensitas dan durasi keluhan nyeri Menurunkan kemungkinan berubahnya nyeri akut menjadi gejala nyeri kronis yang persisten Mengurangi penderitaan dan ketidakmampuan akibat nyeri Meminimalkan reaksi tak diinginkan atau intoleransi terhadap terapi nyeri Meningkatkan kualitas hidup pasien dan mengoptimalkan kemampuan pasien untuk menjalankan aktivitas sehari-hari

TERAPI GAGAL 1. Dosis yang tidak adekuat atau kesalahan obat. 2. Kesalahan pengkajian tipe nyeri. 3. Kesalahan pengkajian beratnya rasa nyeri.

OPIOID • Opioid : Obat anti nyeri pilihan dalam manajemen nyeri akibat kanker. • Opioid : analgesik tunggal, diperlukan dosis tinggi ; efek sedasi, konstipasi , depresi nafas. • Pemberian laksansia => terapi opioid.

EFEK SAMPING OBAT OPIOID • Sedasi • Nausea Vomitting (Haloperidol 1, 5 mg malam) • Konstipasi • Dry Mouth

ESO Jangka Panjang 1. 2. 3. 4. 5. Opioid hiperalgesia Opioid toleransi Adiksi Withdrawal Efek samping lain : hipogonadotrophic hypogonadisme , opioid-induced defisiensi androgen (OPIAD), demineralisasi tulang

BILA GAGAL : • Penggunaan terapi lebih agresif atau inovatif (coadministration psychostimulan untuk efek sedasi ). • Penggunaan intervensi farmakologis untuk mengurangi kebutuhan opioid sistemik (coadministration analgesik adjuvant atau non opioid). • Penggunaan terapi intraspinal. • Penggunaan intervensi non farmakologis (transkutaneus stimulasi syaraf, pendekatan kognitif, blokade saraf, terapi komplementer) • Rotasi opioid

Rotasi Opioid • Beralihnya dari satu opioid ke opioid lain karena pembatasan toksisitas dan respon yang buruk terhadap terapi opioid yang sudah diberikan • 10 -30 % menunjukkan respon buruk terhadap 1 jenis opioid • Diperlukan strategi yang tepat

Tabel Equianalgesic Opioid

Morphin Oral dan TTS Fentanly PERUBAHAN ORAL MORPHIN TTS FENTANYL IV/SC Morphine (mg) 20 Oral Morphine (mg) 60 Transdermal Fentanyl(μg/h 25 40 120 50 60 180 75 80 240 100 Bradley, WW et al, 2005

CONTOH Pedoman Konversi morfin iv menjadi oral. Perbandingan 1 : 3. contoh : Mo iv 30 mg/24 jam, Jika diberikan secara oral 90 mg/24 jam. 6 x 15 mg immediate tablet (IR) bila terkontrol, fentanyl transdermal 50 µg/h

ADJUVANT ANALGESICS Anticonvulsants Gabapentin Tricyclic antidepressants Amitriptyline Steroid NMDA* Reseptor Antg Bisphonates * N Methyl D Aspartate Ketamine, DMP

Prinsip Pemilihan Obat Opioid • Bentuk dan intensitas nyeri menentukan pilihan • Nyeri berat : pilih opioid short half-life (awal) : morphine, hydromorphone dan oxycodone. • Methadone, tidak untuk geriatri, mudah toksis dan perlu monitor ketat. • Transdermal fentanyl dan buprenorphine termasuk long-acting opioid.

Pain score ≥ 4 IV bolus (peak effect 15 min) Oral peak effect (60 min) Dose 5 -15 mg oral short-acting morphine sulfate or equivalent After 2 -3 cycles, consider IV titration and/or subsequent management and treatment See detail in next slide Reasses efficacy and side effects at 60 min Pain score unchanged or ↑ ↑ dose by 50 -100% Pain score ↓ to 4 -6 Repeat same dose Pain score ↓ to 0 -3 Continue at current effective dose as needed over initial 24 h NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology. Adult cancer pain. 2010. www. nccn. org

Pain score ≥ 4 Oral peak effect (60 min) IV bolus (peak effect 15 min) Dose 2 -5 mg IV morphine sulfate or equivalent After 2 -3 cycles, for subsequent management and treatment Reasses efficacy and side effects at 15 min Pain score unchanged or ↑ ↑ dose by 50 -100% Pain score ↓ to 4 -6 Repeat same dose Pain score ↓ to 03 Continue at current effective dose as needed over initial 24 h NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology. Adult cancer pain. 2010. www. nccn. org

• Adiksi : Jarang terjadi, kecuali terdapat riwayat ketergantungan sebelumnya • Bila dihentikan mendadak : flu like syndrome. Diturunkan perlahan. • Opioid : tanpa standar dose • Normal release morphin : 20 -30 menit dan berakhir 4 jam • 1. 2. 3. 4. 5. Adverse Effect dihindari dengan : Menurunkan dosis Hidrasi Merubah rute Management simptomp Rotasi

TAKE HOME MESSAGE 1. Meningkatkan standar perawatan untuk pasien kanker dengan nyeri masih menjadi tantangan klinis yang penting. 2. Pengkajian nyeri harus dimasukkan ke dalam kegiatan rutin perawatan pasien kanker. 3. Tatalaksana nyeri harus ditekankan sebagai bagian dari tujuan terapi kanker, menjamin kenyamanannya tidak akan mengorbankan upaya mengontrol kanker yang mendasari.

TAKE HOME MESSAGE 4. Terapi nyeri pada kanker masih menggunakan guidelines step ladder WHO, dengan OPIOID sebagai obat pilihan 5. Pertimbangan jenis obat, dosis yang tepat , pemantauan efek samping yang baik sangat diperlukan.

TAKE HOMESummary MESSAGE • Strong opioids efektif : Transdermal fentanyl dan oral formula sustained release : – Nyaman dan mudah digunakan untuk cancer pain – ESO minimal – Konstipasi ataupun mual muntah minimal dan perbaikan kualitas tidur – Opioid Pilihan pada terapi nyeri menetap , nyeri kanker moderate-severe.

Now and Future th Pain is the 5 vital sign, and free from pain is a human right

TERIMAKASIH