Management van niercomplicaties bij diabetes enof hypertensie Het
Management van niercomplicaties bij diabetes en/of hypertensie Het Haagsenieren protocol Margriet Asselman, diabetesverpleegkundige Thijs Backus, huisarts
programma 13: 30 13: 40 15: 00 15: 15 15: 45 16: 15 16: 30 welkom en entreetoets presentatie protocol pauze casussen in kleine groepjes plenaire bespreking casussen bespreken entreetoets einde
De nieren
het nefron
Nefron, schematisch
Bij ouderen worden alle lichaamsfuncties geleidelijk minder: • hartfunctie • longfunctie • spierfunctie • … ook de nierfunctie (ongeveer 0, 4 ml/min minder elk jaar)
Waarom is het zo belangrijk de nieren in de gaten te houden?
Het verloop van diabetische nefropathie
Overleving van diabetische nefropathie
Dialyse: 2 -3 x per week, 4 uur in zh
Overleving bij DM type 2 en dialyse
Nierinsufficientie en proteinurie zijn bij diabetes alarmsymptomen ! Vroegtijdige detectie en behandeling kan veel ellende voorkómen Ø Ø Bepalen van de nierfunctie Bepalen van eiwit (albumine) in urine
nefropathie
Behandeling van hoge bloeddruk vertraagt progressie van nefropathie The effect of ACE-inhibition to patients with type 1 DM with overt proteinuria and a plasma creatinine 132 mol/l. The likelihood of a doubling of the plasma creatinine (Pcr) was reduced more than 50 % in the Captopril group Lewis EJ, NEJM 329(11) 1456 -1462
De nierfunctie
Kreatinine een goede maat voor de nierfunctie?
Beiden: serum-kreatinine = 80 µmol/l Wie heeft de beste nierfunctie?
Anders gesteld: stel dat ze beiden even goede nieren hebben, wie heeft dan de hoogste kreatinine?
Yeah!
Een maat voor de nierfunctie: GFR en e. GFR: glomerular filtration rate = klaring e. GFR: estimated glomerular flitration rate = Geschatte klaring
GFR: Kreatinine-klaring: kreatinine in urine in 24 uur kreatinine in bloed Normaal: 80 -120 ml/min, mede afhankelijk van leeftijd
e. GFR • MDRD • (Cockcroft) • (24 -uurs urine)
MDRD • komt vaak mee met de labuitslag. • wordt berekend uit leeftijd, geslacht en serum-kreatinine • (extra correctie voor negroide mensen)
MDRD betrouwbaar? Ja, mn bij waarden < 60 ml/min • corrigeer naar boven bij sterk gespierde mensen • corrigeer naar boven bij recente spiertrauma’s • corrigeer naar beneden bij weinig gespierde mensen
Wat als het lab de MDRD niet bepaald heeft? Bereken zelf de MDRD uit de serum-kreatinine
Het Haagsenieren protocol gebaseerd op de landelijke transmurale afspraak chronische nierschade (2010) Geeft het antwoord op 2 vragen: Hoe te handelen bij 1. verminderde nierfunctie 2. eiwit in de urine
1 e ingang: nierfunctie
2 e ingang: microalbuminurie
Het protocol: stap voor stap De nierfunctie
de geschatte klaring (e. GFR)
normale klaring: jaarlijks controleren
daalt de klaring geleidelijk in de afgelopen jaren?
De nierfunctie gaat altijd achteruit met het ouder worden
verminderde klaring
Verminderde klaring: consult nefroloog
Fors verminderde klaring -> verwijzing nefroloog
2 e ingang: albuminurie
Albuminurie § wijst op nierschade (nefropathie) § is een belangrijke risicofactor voor hart en vaat ziekten
Hoe meten we eiwitverlies uit de nieren?
De albumine – creatinine ratio: een goede maat voor het eiwitverlies in de nieren Ratio = albumine creatinine (in urine)
albumine/creatinine ratio in urine Normaalwaarde man: < 2, 5 mg/mmol Normaalwaarde vrouw: < 3, 5 mg/mmol Vuistregel < 3 mg/mmol is normaal
De albumine – creatinine ratio: een maat voor het eiwitverlies in de nieren te hoog toch normaal Ratio = albumine creatinine (in urine)
Normale A/C ratio: jaarlijks controleren = normaal
Micro-albuminurie Macro-albuminurie
Behandeling micro-albuminurie
A/C ratio neemt geleidelijk toe? ?
Macro-albuminurie: verwijzen
Zelf behandelen / consult of verwijzing nefroloog
micro-albuminurie behandeling hypertensie • start met een ACEremmer of AII-antagonist, bv enalapril • Controleer kreatinine en kalium na 2 weken: meestal gaat het kreatinine wat omhoog (de druk op de nieren wordt kleiner, dus de nierfunctie neemt iets af). • Bij een stijging > 25% overleg met huisarts of nefroloog
streef naar RR < 130/80 Evt nog lager als de patient dit verdraagt • zo nodig Natriumbeperkt dieet • zo nodig thiazide-diureticum toevoegen • zo nodig nog een middel uit een andere groep erbij • combinaties met NSAID of Cox 2 remmers vermijden
'take home messages' • Het kreatinine is geen goede maat voor de nierfunctie • De MDRD geeft een goede schatting van de nierfunctie • Albuminurie wijst op verhoogd risico op HVZ en nierfunctieverlies: behandel alle risicofactoren en mn de bloeddruk! • Gebruik het protocol voor controle van nierfunctie. • www. haagsenieren. nl
Vragen?
Casus 1: Surinaamse vrouw, 60 jr Dm 2 Lengte 160 cm Gewicht 55 kg BMI 21 RR 140/90 LAB Glucnu 8, 5 Hba 1 c 8, 2 Kreat 88 LDL 2, 8 Probeer je voor te stellen hoe deze vrouw eruit ziet.
Casus 1: Surinaamse vrouw, 60 jr LAB Glucnu 8, 5 Hba 1 c 8, 2 Kreat LDL 88 2, 8 Wat vind je van de labuitslagen? Helaas gaf het lab geen MDRD uitslag… Probeer eens op je gevoel een schatting te maken van de nierfunctie: Goed Matig Slecht
Casus 1: Surinaamse vrouw, 60 jr De Cockcroft formule voor de geschatte klaring luidt Leeftijd: 60 Gewicht: 55 Kreat: 88 Bereken de klaring volgens Cockcroft
Ter illustratie: de MDRD levert op:
Leerpunten: • Mensen met weinig spieren maken weinig kreatinine aan • Zij kunnen bij een ‘normaal’ kreatinine al een fors verminderde nierfunctie hebben. • De MDRD is een voor de dagelijkse praktijk zeer bruikbare maat voor de nierfunctie.
Casus 1: Surinaamse vrouw, 60 jr Welk belangrijk gegeven mbt de nieren missen we nog?
Casus 1: Surinaamse vrouw, 60 jr Dit zijn de uitslagen die we hebben RR 140/90 BMI 21 Glucnu 8, 5 mmol/l Hb. A 1 C 8, 2 mmol/l LDL 2, 8 mmol/l Klaring Alb/kreat ratio 47 ml/min 5, 9 mg/mmol Wat is je beleid bij deze vrouw?
Casus 2: Mw vd Wal, 38 jr Dm 2 Overgewicht Knieklachten Lengte 160 cm Gewicht 85 kg BMI 31 RR 130/85 Med: Metformine 500 3 x 1 Enalapril 5 1 x 1 2009 2008 Glucnu 6, 2 6, 8 Hba 1 c 5, 8 6, 2 Kreat 89 52 MDRD 62 114 Wat valt je op?
Casus 2: Mw vd Wal, 38 jr Bij navraag blijkt Mw voor haar knieklachten dagelijks pijnstillers te gebruiken. Ze koopt deze bij de supermarkt
Zijn we altijd op de hoogte van alle zelfmedicatie?
Hier enkele zonder-recept-pijnstillers Welke zijn onschadelijk voor de nieren? • Ibuprofen • Advil • Finimal • Nerofen • Voltaren-K • Rilies • Panadol artrose
Mw vd Wal, 38 jr Wat kan de oorzaak zijn van de achteruitgang van haar nierfunctie? Wat is je beleid en wat is het gevolg hiervan voor de nierfunctie?
1. Serum kreatinine is een goede maat voor de nierfunctie. 2. Voor een betrouwbare albuminurie bepaling is 24 uur urine verzameling noodzakelijk. 3. Bij sterk gespierde mensen geeft de MDRD formule een vertekend beeld van de nierfunctie. 4. Tijdens de menstruatie is de alb/kreat ratio uitslag toch betrouwbaar. 5. Pijnstillers die je zonder recept kan kopen bij de apotheek of drogist zijn in principe onschadelijk voor de nieren.
6. De mate van eiwit in de urine is een sterke indicator voor de mate voor cardiovasculaire sterfte. 7. Een 80 jarige man met een klaring van 45 heeft een gestoorde nierfunctie. 8. Na start van een ACE remmer moet de nierfunctie na 3 maanden worden herhaald. 9. Hindoestanen hebben een 40 x hogere kans om aan de dialyse te komen dan de gemiddelde populatie. 10. Bij waarden < 60 ml/min is de MDRD onvoldoende betrouwbaar. Bepaal dan ook altijd de klaring via 24 uurs urine.
- Slides: 70