Management of Postpolio Syndrome Gonzalez H Olsson T

Management of Postpolio Syndrome Gonzalez H. , Olsson T. , Borg K. Lancet Neurol 2010; 9: 634 -642 Dr. Ramazan YILMAZ

Giriş n Postpolio Sendromu(PPS); akut polio enfeksiyonu sonrası, stabil bir dönemden sonra meydana gelen, kas güçsüzlüğü, yorgunluk ve ağrı gibi semptomlarla karakterize bir hastalıktır. n Hastalığın tanısı, nörofizyolojik bulgularla desteklenen alt motor nöron hasarı varlığında, diğer olası nedenler dışlanarak konur.

n PPS’deki kas bulguları, muhtemel olarak, yıllarca devam eden denervasyonreinnervasyon sürecinde, denervasyonu takip etmeyen reinnervasyona bağlanmaktadır. n Denervasyonun kesin sebebi bilinmemektedir, ancak inflamatuar bir prosese bağlanmaktadır.

n Dünyada yaklaşık 12 -20 milyon arası insanın PPS’den etkilendiği bildirilmiştir. n İsveç’te en yaygın görülen nöromüsküler hastalıktır. Amerika’da ise en yaygın motor nöron hastalığıdır. n Gelişmiş ülkelerde polimiyelit olgularının yaşlı nüfusta görüldüğü görüşü yanlıştır.

n 1940 ve 1950’li yıllarda Avrupa’da ve Amerika’da meydana gelen salgınlardan etkilenmiş insanlar, şu an çalışan nüfus içerisindedir. n Hastalığın global eradikasyonuna çok yaklaşılmıştır ve birkaç yıl içinde yeni vakaların görülmemesi beklenmektedir. n Bununla beraber gelişmekte olan bazı ülkelerde, genç nüfusu etkileyen yeni vakalar mevcuttur.

n Önümüzdeki 10 yıl içerisinde, Amerika ve Avrupa’da polimiyelit sekeli olgularının görülme sıklığının azalması beklenmektedir. n Gelişmekte olan ülkelerde de benzer şekilde postpolio vakalarının zamanla azalması öngörülmektedir.

n Bundan yüzyıl önce, polio sonrası gelişen yeni klinik bulgular veya mevcut bulguların alevlenmesi akut poliomyelit enfeksiyonu olarak kabul edilmiş. n PPS’nin varlığı sorgulanmış ama; ayrı bir sendrom olarak değil, hastalığın klinik açıdan bir parçası olarak kabul edilmiştir.

n Poliomiyelit enfeksiyonu geçiren hastaların %20 -%85’inde PPS geliştiği bildirilmektedir. n Aradaki prevalans farkının fazla olmasının sebebi, yüksek olasılıkla, tanı kriterleri arasındaki farklılıktan kaynaklanmaktadır.

n Son yıllarda, tıbbi alandaki gelişmelere ve artan yaşam kalitesi hedeflerine bağlı olarak PPS ile ilgili çalışmalar artmıştır. n Bu derlemede, geniş kapsamlı olarak hastalığın patofizyolojisi, klinik özellikleri, tanı ve tedavi yöntemlerinin ortaya konması hedeflenmiştir.

Patofizyoloji n Hastaların motor üniteleri ile ilgili çalışmalar devam eden bir denervasyon-reinnervasyon sürecini ortaya koymuştur. n Akut polimiyelitten sonra başlayan bu süreç komşu motor ünitelerin kolleteral tomurcuklar sayesinde çoğalmasıyla devam eder. n Bu süreç 70 yaşın altına kadar normal yaşlanma boyunca devam eder.

n Kompanse edilemeyen denerve kas fibrillerinde atrofiye bağlı kas gücü kaybı meydana gelir. n PPS’deki motor semptomlara yol açan denervasyon sürecinin sebebi net değildir. n Bu konuda bazı hipotezler öne sürülmüştür.

Stres ve Aşırı Kullanım n En yaygın hipotezdir. n Terminal akson dejenerasyonuna ve sağlam motor ünitelerin artmış metabolik ihtiyaçlarının karşılanamamasına bağlı olarak geliştiği öne sürülmüştür. n Kalan sağlam motor ünitelerin aşırı kullanımı kompansatuar olarak kas dokusu hipertrofisine neden olmaktadır.

n n n Hipertrofi olmuş kas dokusunda gelişen kapiller yetmezlik, kas ağrısı ve yorgunluğa neden olur. Bu değişiklikler enduranstan önce kas kuvveti artışına neden olur ki; bu, aşırı kullanılan kas dokusundaki düşük enerji sentezi ve yüksek enerji kullanımı sonucu gelişen yorgunluğu açıklar. Bununla birlikte, devam eden çalışmalarda aşırı kullanım ile kas güçsüzlüğü arasındaki ilişki gösterilememiştir.

Yaşlanma n İki bağımsız çalışma, artan yaşın PPS gelişme riskini arttırdığını göstermiştir. n Bununla birlikte, normal yaşlanmanın da kas güçsüzlüğüne neden olabileceği göz önünde bulundurulmalıdır.

Persistan Enfeksiyon n Persistan poliovirüs enfeksiyonu PPS’ye neden olabilir. n Mutant poliovirüs genomu bazı hastaların BOS’unda tespit edilmiş. n Başka bir çalışmada ise, tüm postpolio olgularında viral genom tespit edilmiş.

İmmünolojik Faktörler ve Kronik İnflamasyon Son yıllarda immünolojik faktörler üzerinde durulmaya başlanmıştır. n Spinal kord ve BOS’ta inflamatuar değişiklikler saptanmış. n Bazı sitolojik ve proinflamatuar ajanlar (TNF, IFN-γ) BOS’ta yüksek miktarda bulunmuş. n Bu faktörlerin kronik inflamasyona neden olarak motor nöron hasarı oluşturduğu n

Kandaki yüksek titrede TNF, T-helper ve poliovirüs antikorları aktif inflamasyonu göstermektedir. n Kronik inflamasyonun rolü açık ve net değildir ve ileri çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. n Olası potansiyel sebepler; n n n Gecikmiş immün cevap Persistan viral partiküller Gecikmiş otoimmün komplikasyon İmmün cevaba sekonder nörodejenerasyon

n Hastalığın kronik inflamasyona bağlı nörodejenerasyon sonucu geliştiği düşünülürse tedavide immün cevabı modifiye edici ilaçların kullanımı düşünülebilir. (IVIG, kortizol, vb. )

Genetik n Fc-gamma reseptör IIIA polimorfizminin ve bazı gen varyantlarının PPS için risk faktörü olabileceği belirtilmiş.

Tanı Kriterleri 1. Motor nöron kaybıyla seyreden geçirilmiş paralitik poliomiyelit olgusu Ø Ø Akut paralitik hastalık öyküsü Rezidüel kas güçsüzlüğü Kas atrofisi EMG’de denervasyon

2. Akut paralitik poliodan sonra, kısmi veya tam iyileşmeyle sonuçlanan fonksiyonel ve nörolojik stabilite dönemi (sıklıkla ≥ 15 yıl) 3. Progresif ve persistan olarak gelişen yeni kas güçsüzlüğü veya anormal yorgunluk Ø Yaygın yorguluk Ø Kas atrofisi veya kas-eklem ağrısı Ø Nadiren solunum ve yutma güçlüğü

4. Bu semptomlar en az 1 yıl sürmeli 5. Benzer semptomlara yol açabilecek nörolojik, ortopedik ve medikal durumlar dışlanmalı

q En Ø Ø Ø sık görülen 3 semptom: Yorgunluk Kas güçsüzlüğü Ağrı q EMG tanıyı desteklemek için çoğu vakada kullanılır. q Makro EMG ile sağlam motor nöron miktarı hakkında daha fazla bilgi edinilebillir. q Serum CPK seviyesi sıklıkla normaldir.

n Non-paralitik poliomiyelit geçiren ve kas gücü kaybı olmayan hastalarda da zamanla PPS gelişebilir. n 60 yaş ve üstü hastalarda, motor ünitenin yarısının kaybı, kas gücü azalması ile ilişkili olmayabilir. Bu durum; Ø Parezinin niçin atlandığını Ø Akut poliomiyelit sekeline değil de, PPS’ye bağlı gelişen ekstremite bulgularını, açıklayabilir.

n Yapılan bir çalışmada, poliomiyelit hastalarının %5’inde normal EMG saptanmış. n Bu çalışmada, normal EMG’li hastaların ön boynuz hücrelerinde dejenerasyon olmaksızın geçici fonksiyonel kayıp olabileceği belirtilmiş. n Ama zamanla, hasara yatkın bu hücrelerin, kalıcı fonksiyonel hasara da neden

Semptom ve Bulgular n Polimiyelit, spinal kordun anterior boynuzunu tuttuğu için alt motor nöron bulgularına yol açar. n Postpolio’da görülen semptomlar: Ø Ø Ø Ø Kas güçsüzlüğü ve atrofi Yorgunluk Kas-eklem ağrısı Kas seğirmesi ve kramp Soğuk intoleransı Yutma güçlüğü Solunum güçlüğü Ses değişikliği

n Parezi sıklıkla asimetrik karakterdedir. n Altta yatan kompresyon nöropatisi gibi bir sebep olmadığı sürece duysal defisit beklenmez. n PPS’li hastalar günlük yaşam aktivitelerinde belli bir düzeye kadar bağımsızdırlar. n Fakat tipik olarak mobilizasyonda zorluk yaşayabilirler.

n Bununla beraber, yapılan iki farklı çalışmada PPS’li hastalarda kas gücü ile yürüme kapasitesi ve yürüme hızı arasında doğrusal olmayan bir korelasyon tespit edilmiş. n Hastalarda görülen yorgunluğun çok boyutlu olduğu, poliomiyelitin MSS’deki etkilerine veya motor ünitedeki patolojilere bağlanabileceği belirtilmiş.

n Stres ve fiziksel aktivite, yorgunluğu etkileyen değiştirilebilir faktörlerdendir. n PPS’de görülen ağrının şiddeti yüksek olabilir. n Ağrı sıklıkla fiziksel aktivite ilişkilidir ve daha çok etkilenen bölgede yoğunlaşır. n %10 hastada kompresyona bağlı nöropatik ağrı bildirilmiş.

n Hastalarda, kas güçsüzlüğü, göğüs deformitesi ve skolyoz gibi nedenlere bağlı solunum güçlüğü gelişebilir.

KLİNİK BULGU İNCELEME YÖNTEMİ Kas gücü Zayıf/yok. Alt motor nöron Klinik muayene, EMG, MR Tendon Refleksi Zayıf/yok Klinik muayene Duyu kaybı yok Soğuk intolerans olabilir Klinik muayene, EMG Kranial Sinir Pulmoner Fonksiyon Sıklıkla normal Klinik muayene Nadiren etkilenebilir Solunum kas güçsüzlüğü Göğüs ve omurga deformitesi Gündüz uyuklama Klinik muayene, SFT, Polisomnografi

Tedavi Spesifik bir tedavisi yoktur. n Hastalarda birçok medikal sorun bulunmakta, ev, iş ve sosyal hayatta teknik desteğe ihtiyaç duyulmaktadır. n Fiziksel aktivite ve fizyoterapi tedavinin temel parçasıdır. n Yapılan bir çalışmada düzenli fiziksel aktivitede bulunanlarda, bulunmayanlara göre yüksek fonksiyonel kapasite ve daha az semptom gözlenmiş. n

n Prospektif bir çalışmada, normal fiziksel aktivitenin kas güçsüzlüğüne yol açmadığı belirtilmiş. n Hastalığın asimetrik tutulumu, güçsüzlüğün hastadan hastaya farklılık göstermesi ve bu nedenle bireye özel egzersiz ve fizyoterapi uygulaması gerektiği için, egzersizin etkileri ile ilgili az sayıda randomize kontrollü çalışma yapılabilmiştir.

n Kas güçsüzlüğünü arttıran ve ağrıya neden olan aşırı aktivitelerden kaçınılmalı, hastalar bu yönden takibe alınmalıdır. n Aşırı kullanımın kas güçsüzlüğü artışına yol açabileceği düşünülmüşse de bu konuda kesin bir kanıt yoktur. n Bir derlemede, PPS’li hastalarda aerobik veya güçlendirme egzersizlerinin yeteri kadar etkin olmadığı bildirilmiş.

n Başka bir çalışmada ise, endurans ve dirençli ağırlık egzersizlerinin etkin olduğu bildirilmiş. n Hastalarda, aşırı aktivite kısıtlaması ile kas koruyucu egzersiz tedavisi arasındaki hassas dengeyi sağlamak en önemli temel yaklaşımdır. n Aerobik egzersizler, bisiklet egzersizleri, yürüme, yüzme, treadmill gibi egzersizler hemen her hastaya önerilebilir.

Farmakolojik Tedavi Amantadin ve yüksek doz prednisone, kas güçsüzlüğü ve yorgunluk üzerine etki bulunmamış. n Pridostigmin ve koenzim Q-10 ile yapılan çalışmalarda tedavide etkisiz bulunmuş. n Modafinil, yorgunluk semptomu için denenmiş, etkisiz bulunmuş. n Lamotrigin tedavisi ile ilgili çalışmada umut verici sonuçlara ulaşılmış. n

n n Hastalığın patogenezinde inflamatuar sürecin olması IVIG tedavisini akla getirmiştir. IVIG tedavisi sonrası BOS sitokin düzeyinde belirgin düşme saptanmış. Yapılan birkaç küçük çalışmada, IVIG tedavisinin etkinliği ile ilgili değişken sonuçlara ulaşılmış ve kontrollü çalışmalara ihtiyaç duyulduğu belirtilmiş. PPS’li hastalarda yaygın görülen huzursuz bacak sendromunun, dopamin agonistleri ile başarılı bir şekilde tedavi edilebileceği belirtilmiş.

Cerrahi Eklem deformiteleri, artoz ve ekstremite uzunluk farkı gibi durumlarda gerekebilir. n Artrodez , tendon transferi, kas transplantasyonu gibi operasyonlar ile fonksiyonel kapasite arttırılabilir. n PPS’li hastaların motor nöronlarının, anestezik ilaçlara karşı hassas olduğu bilinmeli ve bu konuda dikkatli olunmalıdır. n

Ortez ve Yardımcı Cihazlar Ortopedik breysler, istenmeyen hareketleri kısıtlar, eklem ve kasları destekler, bacak ve ayaklara binen yükü azaltır. n Hafif KAFO kullanımı enerji tüketimini de azaltarak yararlı olabilir. n Ortezlerin yanında, fonksiyonel aktiviteyi arttırmak için manuel veya elektrikli TS, motorlu scooter gibi yardımcı cihazlar kullanılabilir. n

Hipoventilasyon ve Ventilatör Desteği Hipoventilasyonlu bazı hastalar ventilatör desteğine ihtiyaç duyar. n Sıklıkla non-invaziv pozitif basınçlı ventilasyon tercih edilmekle beraber mekanik ventilasyon desteği de gerekebilir. n Solunum egzersizleri kas enduransını arttırarak fayda sağlar. n

n PPS’lu inaktif hastaların, aktif hastalarla kıyaslandığında, polimiyelitin geç dönem semptomlarına yakalanma riski daha yüksektir. n Bu nedenle aktif hayat tarzı önerilmektedir. n Ancak, aşırı aktivite ve aşırı inaktivite arasındaki denge iyi ayarlanmalıdır.

SEMPTOM Kas Güçsüzlüğü TEDAVİ Güçsüzlük artışı Fiziksel aktivite, egzersiz Yeni güçsüzlük Aşırı kullanımdan ve inaktiviteden kaçınma Yaşam tarzı değişiklikleri Ağrı Nosiseptif Nöropatik Semptomatik, Fizyoterapi, Ortezleme Dekompresyon, Farmakolojik tedavi Yorgunluk Sıklıkla fiziksel Endurans azalması Fiziksel aktivite, egzersiz, istirahat Aşırı kullanımdan ve inaktiviteden Nadiren mental Yaşam tarzı değişiklikleri, yük kaçınma redüksiyonu Huzursuz Bacak S. , depresyon vb. tedavisi Hipoventilasyon Disfaji Disfoni Kas güçsüzlüğü Ventilatör desteği Göğüs deformitesi Obstruktif/Santral apne Solunum egzersizleri Mekanik ventilasyon Kas güçsüzlüğü Konuşma ve yutma terapisi

Geleceğe Bakış PPS gelişimi için risk faktörlerinin ortaya konması, korunma için önemlidir ve bu konuda çalışmalara ihtiyaç vardır. n PPS’de farmakolojik tedavi ve rehabilitasyonun etkili olduğu görülmüştür. n Devam edegelen nörodejenerasyon ve olası anormal kronik inflamasyon sonucu PPS geliştiği düşünülmüştür. n

n PPS’de görülen nörolojik hasarın ilerleyişini durdurabilmek için hastalığın patofizyolojisi çok iyi bilinmelidir. n Ancak bu sayede, erken dönemde, daha özel ve etkin tedavinin yapılabilmesi mümkün olur.

Teşekkürler… ‘ Dost acı söyleyen değil, acıyı tatlı söyleyendir. ’ MEVLANA