Malos tratos en la infancia Factores de riesgo

Malos tratos en la infancia: Factores de riesgo y contenidos psicopatológicos Dr. L. Martín Álvarez Pediatra. Atención Primaria IMSALUD J. L. Pedreira Massa Paidopsiquiatra HUPA-IMSALUD

Isaac Asimov La violencia es el último recurso de los incompetentes

Ovidio Pasan los años a semejanza del que corre: ni la ola que pasa volverá nuevamente ni la hora que transcurre podrá volver otra vez

Kempe El maltrato a la infancia es la diferencia entre un cachete en el culo y dejar la señal de los dedos en la cara

Maltrato en infancia • Evolución e imagen social – No existe – Reconocimiento y caracterización – Se puede hacer algo – Se puede prevenir – Sensibilización e investigación Componentes del concepto * Polimorfismo: – Activo vs. Pasivo – Físico vs. Emocional • Desatención necesidades de la infancia: – Físicas+vínculos/apego+inter acción • Entorno de desarrollo del niñ@: – Familia/Escuela/Instituciones • Nueva dimensión conceptual: – Sustitución e integración paulatina en “violencia familiar”

FRECUENCIA DE LOS DISTINTOS TIPOS DE MALOS TRATOS A LOS QUE SE VEN SOMETIDOS LOS NIÑ@S EN ESPAÑA MALTRATO EN LA INFANCIA NEGLIGENCIA MALTRATO EMOCIONAL MALTRATO FÍSICO EXPLOTACIÓN LABORAL MENDICIDAD CORRUPCIÓN ABUSO SEXUAL MALTRATO PRENATAL TASA DE INCIDENCIA (TANTOS POR MIL) CATALUÑA (1991) ANDALUCÍA (1995) EXPEDIENTES ESPAÑA (1995) GUIPÚZCOA (1995) 78, 5% 43, 6% 27% 9, 3% 2, 8% 3, 1% 5 72, 2% 45, 5% 22% 9, 4% 14, 3% 16% 3, 6% 15 79, 1% 42, 5% 30, 1% 4, 2% 9, 3% 4, 2% 5, 0% 0, 44 49, 4% 17, 4% 8, 1% 0, 5% 1, 2% 1, 5% 1, 8% 15 Saldaña D, Jiménez J, Oliva A. El maltrato infantil en España. Infancia y Aprendizaje 1995; 71: 59 -68.

El niñ@ como agresor • 1. Hacia los pares: – 1. 1. Acoso o bullying – 1. 2. Abuso sexual – 1. 3. Actos criminales • 2. Hacia las figuras parentales: – 2. 1. Amenazas e intimidación – 2. 2. Violencia física – 2. 3. Actos criminales • 3. Hacia otras figuras de autoridad (profesores, profesionales de la salud): – 3. 1. Amenazas e intimidación – 3. 2. Violencia física – 3. 3. Actos criminales

Factores psicosociales favorecedores de comportamientos violentos en infancia y adolescencia • Incremento del niñ@ que se hace a sí mism@: Descenso de supervisión y acompañamiento • Deficiente utilización de TV, video-juegos: Efecto calmante/sedante • Consolas y PC como factores de riesgo: Violencia para solución de conflictos • Acceso a pornografía: Descenso supervisión y soledad • Acceso a Internet fácil y sin control parental • Utilización juegos de rol de forma inadecuada: Diferenciar fantasía/juego y realidad

Perfil de agresores y víctimas en Bullying • Perfil de agresor • Perfil víctima – Aspecto físico: • Varón (3/1) • Aspecto fuerte – Dinámica relacional: • Agresiva/violenta con quienes consideran débiles y cobardes • Se consideran líderes sinceros • Elevada autoestima y asertividad, rayando con provocación – Características personalidad: • Elevado psicoticismo • Extraversión y sinceridad • Nivel medio de neuroticismo – Aspecto físico: • Complexión débil • Posibilidad de un handicap – Dinámica relacional: • Timidez, puede llegar a retraimiento y aislamiento social • Tendencia al disimulo, se evalúan poco sinceros – Características personalidad: • Elevado neuroticismo • Altos niveles de ansiedad e introversión Fuente: Slee & Rigby (1993); Cerezo (2001)

Datos (parciales) de hoy • C. G. P. J. (2003): – Tipos: • • Lesiones 52, 3% Abusos sexuales: 29% Homicidio: 9, 3% Abandono: 3, 2% – Género: 55, 8% en niñas, si son abusos sexuales es el 84, 2% – Edad: • Menores 11 años: 51% – Abusos sexuales: 63% (<5 a. 30%) – Lesiones: > 11 años – Conocimiento caso por parte Administración: 15, 8% • UNICEF (2003): – 3. 500 muertes en países desarrollados – 75 -80% casos son desconocidos – España: • Fallecimientos: 15 • Edad: 80% < 1 año • Denuncias: 3. 500 • Save the Children (2003): – Abusos sexuales retrospectivos: 23% chicas y 17% chicos – 80% en contexto familiar

El círculo vicioso del maltrato en la infancia Fuente: Garfinkel (1990) (modificado) Seguridad Vestido Fracturas Quemaduras Alimentación FÍSICO Magulladuras Cuidados médicos ABUSO (sexual) Comisión NEGLIGENCIA - + Atemorizar Escolarización EMOCIONAL Omisión Cariño Exigir sacrificios Soportes Comparar Reconocimiento Insultar Estimulación

Malos tratos a la infancia/1 • Factores de riesgo sociocultural: – Escasas creencias religiosas: MF; N/A; Sin. M – Maternidad adolescente: MF; N/A; AS; Sin. M – Madre sin EGB: MF; N/A; Sin. M – Bajos ingresos económicos: N/A; Sin – Escaso soporte social: Sin. M – Familia numerosa: N/A; Sin. M • Factores de riesgo sociocultural: – Familia monoparental: MF; N/A; Sin. M – Muerte figura parental: AS (paterna) – Figura paterna descalificada: AS – Separación precoz de madre >3 m. : N/A – Asistencia social: MF; N/A; Sin. M J. Brown; P. Cohem; J. G. Johnson & S Salzinger (1998)

Malos tratos a la infancia/2 • Factores de riesgo familiar: – Conflictos parentales: N/A – Desencanto materno: MF; N/A – Madre “actúa” para controlarse: MF; N/A; Sin. M – Problemas salud materna: N/A; Sin. M – Problemas salud paterna: ns – Alienación materna: N/A; Sin. M • Factores de riesgo familiar: – Baja autoestima materna: N/A; Sin. M – Angustia materna: N/A; Sin M – Acontecimientos vitales negativos: AS – Descontento social materno: ns – Sociopatía materna: MF; N/A; AS; Sin. M – Sociopatía paterna: N/A – Historia parental traumática: ns J. Brown; P. Cohem; J. G. Johnson & S Salzinger (1998)

Malos tratos a la infancia/3 • Factores de riesgo familiar: – Pobres relaciones maritales: MF; N/A; Sin. M – Castigos parentales severos: AS – Padre “descalificado”: AS – Descontento social materno: ns – Psicopatología paterna: N/A – Baja autoestima materna: N/A • Factores de riesgo parentalidad: – Hostilidad materna hacia hij@: N/A – Castigos poco asertivos: AS – Escasa calidez materna: ns – Escasa calidez paterna: MF; N/A; Sin. M – Madre poco acogedora y contenedora: MF; Sin. M – Padre poco acogedor y contenedor: MF; N/A; Sin. M – Embarazo no deseado: AS J. Brown; P. Cohem; J. G. Johnson & S Salzinger (1998)

Malos tratos a la infancia/4 • Factores de riesgo niñ@: – Bajo peso al nacer: ns – Problemas embarazo/parto: MF – Retraso mental: NA (bajo nivel cognitivo verbal) – Enfermedades primera infancia: ns – Dificultades temperamentales precoces: Sin. M • Factores de riesgo niñ@: – Conducta inmadura de aparición precoz: ns – Respuesta del niñ@ de tipo ansioso precoces y de forma difusa: N/A – Minusvalías y discapacidades: AS – Género: AS (femenino) J. Brown; P. Cohem; J. G. Johnson & S Salzinger (1998)

Porcentaje niñ@s maltratad@s según presencia de factores de riesgo % niñ@s que padecen maltrato Número factores riesgo presentes J. Brown; P. Cohem; J. G. Johnson & S. Salzinger (1998)

Interacciones familiares en el caso de malos tratos Carencias que en el plano simbólico corresponden a los cuidados maternos Trastornos en apertura y cierre de fronteras intra y extrafamiliares Fuente: Th. Wolfe (1995) Trastornos correspondientes a la función paterna Trastornos en la organización jerárquica de la familia

Círculo interactivo de la violencia familiar Estrés en madre Estrés materno y en el vínculo Maltrato en la mujer Estrés en relación marital • Incremento síntomas físicos y psicológicos • Reducción en capacidad de manejo eficaz de hij@s Fuente: Th. Wolfe (1995) Estrés en parentalidad Estrés en niñ@ Estrés en los hij@s y la respuesta vincular *Incremento síntomas comportamentales y emocionales *Modelo agresivo de identificación Tensión en relaciones madre-hij@ *Reacciones con precaución

SEPT en infancia SEXO EDAD Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4 Caso 5 Caso 6 Caso 7 Caso 8 Caso 9 Caso 10 Caso 11 Caso 12 Caso 13 10 años 14 años 13 años 5 años 8 años 5 años 3 años 11 años 8 años 12 años 9 años 13 años

CLÍNICA PRESENTACIÓN SEPT INFANCIA

FACTOR TRAUMÁTICO DESENCADENANTE Violencia familiar (7) Separación de padres (3) Ver hechos traumáticos (3) Fallecimiento o enf. grave de familiar (2) Sufrir accidente(2)

Tipología SEPT infancia FACTOR TRAUMÁTICO DESENCADENANTE Tipo I de Terr: Presentación aguda Tipo II de Terr: Presentación crónica 76% Tipo III de Terr: Presentación crónica, con fases de reagudización

CÓDIGOS DIAGNÓSTICOS CIE-10 T. de estrés postr. (13) Códigos Z (5) R. depresiva prol. (3) T. no org. del sueño (3) T. de ansiedad de sep. (2) T. de in. emoc. de la P. (1) T. límite de la P. (1) T. ansioso depresivo (1) T. de adaptación (1) T. de somatización (1)

Margaret Atwood (El asesino ciego, 2001) La infancia es a veces un sueño, pero también puede ser una pesadilla

Psico(pato)logía en padres maltratadores e hij@s maltratados/1 • Figuras parentales: – Agresividad crónica – Aislamiento de familia y amigos – Rígidos y autoritarios – Impulsivos – Dificultades maritales • Hij@s: – Trs. Comportamiento (de negativismo a hiperactividad) – Dificultad en hacer/mantener amistades – Dominantes e impulsivos – Dificultades familiares Dimensión comportamental

Psico(pato)logía en padres maltratadores e hij@s maltratados/2 • Figuras parentales: – Inmadurez emocional – Baja tolerancia frustración – Dificultad expresión angustia adecuadamente – Alexitimia – Cambio rol (niñ@ satisfacción necesidades propias) • Hij@s: – Predominan conductas regresivas y acting-out – Baja tolerancia frustración – Dificultad reconocer/expresar emociones propias y ajenas – Transgresión límites Dimensión cognitivo-emocional

Psico(pato)logía en padres maltratadores e hij@s maltratados/3 • Figuras parentales: – Dificultad empatía con niñ@s – Elevadas expectativas en relación niñ@s – No reconocer habilidades ni necesidades de niñ@s – Emplear represión física como defensa derechos propios • Hij@s: – Retraimiento/inhibición – Perfeccionismo y exigencia – Desvalorizaciones – Dificultades escolares – Afecciones crónicas (niñ@ enfermiz@) – Escasas habilidades sociales/relacionales Déficits en autoestima

Psico(pato)logía en padres maltratadores e hij@s maltratados/4 • Figuras parentales: – Trs. graves personalidad (p. e. Límites) – Psicosis esquizofrénicas – Trs. Afectivos/humor – Abuso alcohol/drogas – Retrasos mentales • Hij@s: – Autismo/psicosis – Retraso mental – Trs. Comportamiento y TDA – Trs. Afectivos/humor – Trs. vinculares – Minusvalías físicas y/o sensoriales – Trs. Somatización crónicos Trastornos psicopatológicos

Psicopatología desarrollo en VF • Primera infancia (0 -2 años): – Proceso vinculación: Ansiedad excesiva o rechazo en establecimientos vinculares – Procesos psicosomáticos – Ausencia respuesta ante estímulos sociales – Retraso y disarmonía en áreas madurativas • Primera etapa escolarización (3 -6 años): – Rabietas/Inquietud. Hiperactividad – Comportamientos agresivos y/o retraimiento excesivo – Pasividad y escasa discriminación en relaciones sociales – Búsqueda de contactos físicos “extraños” para su edad – Retraso disarmónico lenguaje – Disminución capacidad atención – Inmadurez socio-emocional (“infantil” vs. “adulto”) • Edad escolar (7 -14 años): – Relaciones sociales escasas y/o conflictivas – Comportamientos compulsivos – Posibilidad autolesiones, incluso conductas suicidas o parasuicidas – Problemas severos de control esfinteriano – Dificultad manejo de agresividad – Baja tolerancia a frustración – Dificultades de aprendizaje – Baja autoestima – Dificultades para resolución de situaciones conflictivas – Inmadurez emocional – Tendencia a la impulsividad/deficiente control de impulsos – Trastornos bulímicos

Violencia familiar: Consecuencias en los Niñ@s - 1 • Los hij@s de mujeres maltratadas tienen una probabilidad 4 veces mayor de tener problemas psicopatológicos que los niñ@s de familias no violentas (Zeanah et al, 1999; Mathias et al, 1995) • La violencia entre esposos conduce a mayores tasas de trastornos en los niñ@s que la violencia extrafamiliar (Mc. Intosh, 1997; Margolin & Gordis, 2000) • La reacciones iniciales de los niñ@s a la violencia doméstica son de tipo depresivo o disociativo y pueden pasar frecuentemente desapercibidas (Mertin, 1995)

Violencia familiar: Consecuencias en los Niñ@s - 2 • La violencia doméstica en la infancia se asocia con depresión en mujeres adolescentes y patrón disociativo en adultos (Spaccarelli et al, 1994) • En casos de no intervención las consecuencias traumáticas de la violencia doméstica son: trastornos comportamentales (agresivos y regresivos), bajo rendimiento académico, sociabilidad deficiente y bajo autodominio-estima (Cummings & Davies, 1994)

Violencia Familiar: Consecuencias en los Niñ@s - 3 • Los niñ@s menores de un año muestran trastornos antes de los 6 meses, como respuesta a la violencia doméstica (Zeanah et al, 1999) • Los niñ@s menores de 3 años expuestos a la violencia doméstica están gravemente en riesgo de trastornos vinculares con la figura materna (Boris & Zeanah, 1999) • El daño en el desarrollo psicológico por violencia doméstica está relacionado con el trauma y con la deprivación aguda/crónica de cuidados (Perry & Pollard, 1998)

Violencia Familiar y Maltrato de Niñ@s Mc Guigan, 2001 • 2544 RN/Riesgo Maltrato. . . Seguimiento a los 5 a. : 155 casos de Maltrato/Negligencia • Violencia doméstica 38% • La violencia doméstica precedió al maltrato en el 78% • La violencia doméstica (< 6 m. ) se asocia significativamente con maltrato (físico, psicológico y negligencia)

Características básicas para la consideración de malos tratos en infancia • Intencionalidad de “dañar” • Persistencia en el tiempo • Constancia en la realización de ese tipo de conductas • Forma dominante/prioritaria de relación/educación hacia la infancia

Valoración riesgo • Historia clínica – Coherencia-gravedad/intensidad-lugar-tiempo (agudo/crónico) • Recursos disponibles – Tipo-accesibilidad-funcionamiento • Notificación (Ley 1/96) – Servicios Sociales + Fiscal: simultaneidad (? ) • Seguimiento: Co-responsabilización

Escala de Estrés Familiar (Kempe – KFSI) • Figura parental maltratada en la Infancia • Figura parental con enfermedad mental, adicción a drogas y conductas delincuentes • Figura parental sospechosa de Maltrato • Figura parental aislada con baja autoestima o depresión • Situaciones críticas o estresantes múltiples • Explosiones temperamentales violentas • Expectativas rígidas y no realistas de la conducta infantil • Castigo físico severo del niñ@ • Percepción parental del niñ@ como difícil o provocador • El niñ@ no deseado o en riesgo para un apego deficiente

Componentes del análisis de caso Social 1) Vía de entrada Social • • Contexto Familia extensa (Estatus socioeconómico y cultural) (Escuela, amigos, barrio, tiempo libre, recusos y soportes sociales) ampliado Sujeto restringido Contexto Familia nuclear Periferia-centro Centro-periferia 2) Soportes • Existentes • Necesarios • Posibles 3) Funcionamiento *Accesibilidad • Disponibilidad • Prioridades • Línea Teórica

Jorge Manrique No mirando nuestro daño, corremos a rienda suelta sin parar; desque vemos el engaño, si queremos dar la vuelta, no ay lugar

Factores emocionales desestabilizantes y compensadores en malos tratos a la infancia/1 • Factores desestabilizantes: – Escasa preparación padres – Bajo control impulsos – Concurrencia AVE Estadio I Disminución tolerancia estrés con desinhibición de agresión • Factores compensadores: – Pareja soporte mutuo – Estabilidad socioeconómica – Éxito trabajo/escuela – Existencia de modelos y soportes sociales positivos

Factores emocionales desestabilizantes y compensadores en malos tratos a la infancia/2 • Factores desestabilizantes: • Factores compensadores: – Respuesta emocional condicionada – Fuentes de angustia y agresión – Valoración deficiente/ amenazas y pérdidas Estadio II: Deficiente manejo de situaciones de provocación y/o existencia crisis agudas – Mejoría del comportamiento de niñ@s – Existencia programas comunitarios para padres – Utilización adecuada de los recursos

Factores emocionales desestabilizantes y compensadores en malos tratos a la infancia/3 • Factores desestabilizantes: – Habituación niñ@s a la agresión física – Reforzamiento parental hacia técnicas de control estricto – Incremento problemas comportamiento en niñ@s • Factores compensadores: – Insatisfacción parental ante respuesta a castigos físicos – Respuesta infantil positiva a métodos coercitivos – Intervención moderada de recursos comunitarios Estadio III: Los patrones habituales de respuesta y agresión se realizan con miembros familiares

José Saramago (1998) No temí nunca el fracaso porque no busqué nunca el éxito. Solo temen fracasar aquellos que buscan sólo el éxito en lo que hacen

Mitos y “engaños” a desterrar frecuentes acerca de los malos tratos a la infancia • No confundir causa con efecto (p. e. Autismo) • No todas las alteraciones emocionales y/o comportamentales de la infancia son causa/efecto de los malos tratos • No confundir pobreza e incultura con malos tratos a la infancia, por mucho que se asocien • Los factores de riesgo son meros datos orientativos, a confirmar en cada caso y en cada contexto • No confundir malos tratos a la infancia con la expresión sintomática de procesos mentales de padres/profesores/otros cuidadores de la infancia

Intervenciones básicas según la tipología de figuras parentales que maltratan a hij@s/1 Características padres 1 Hostil-agresivo 2 Rígido-compulsivo 3 Pasivo-dependiente Dinámica principal Frustrados; impulsivos; extrovertidos; poco tolerancia hacia crí@ y tendencia a negligencia Escasas expectativas; bajo grado calidez afectiva; bajo nivel socio-cultural; retrasos madurativos Inmaduros; intercambio de roles; dificultades para identificar problemas niñ@ DSM-III Personalidad antisocial Personalidad compulsiva Personalidad dependiente Maltrato Incontrolable Controlable Incontrolable, aguda/severa Porcentaje 28% 6% 38% Tratamiento padres • Enseñanza control impulsos • Recanalizar hostilidad • Disciplina no punitiva • Expectativas realistas • Psicoterapias • Ayudas domiciliarias • Facilitar intercambios Pronóstico Moderado Bueno Severo Fuente: T. Wolfe (1986) (modificado)

Intervenciones básicas según la tipología de figuras parentales que maltratan a hij@s/2 Características padres 4 Crisis rol/identidad 5 Compulsivo 6 Enfermedad mental Dinámica principal Trabajo o rol de baja consideración; angustia difusa Conflictos maritales; hijastros No predecibles; ritualistas; suspicaces; frecuencia abusos emocionales/sexuales DSM-III Personalidad inmadura Aislamiento Personalidad explosiva Borderline; psicosis; RM; sádico/masoquista Maltrato Controlable, agudo/severo Incontrolable Porcentaje 8% 4% 16% Tratamiento padres Pronóstico • Control impulsos • Terapia pareja • Manejo de niñ@ y casa • Control Impulsos • Ayuda domiciliaria Bueno • Afección base • Apoyos sociales • Abandono tratamiento Bastante grave Fuente: T. Wolfe (1986) (modificado)

TRATAMIENTO SEPT INFANCIA APLICADO

EVOLUCIÓN SEPT INFANCIA

Violencia Familiar y Maltrato de Niñ@s: Implicaciones prácticas Mc Guigan, 2001 • Servicios de apoyo a familias en riesgo de Maltrato y Violencia Familiar hasta los 5 años • Comprobar la presencia de Violencia Familiar en casos de Maltrato • Los niños acogidos por Violencia Familiar: descartar maltrato • Intervención rápida con niñ@s < 1 a. si VF • Intervención conjunta sobre Violencia Familiar y Maltrato

Confucio Al que sabe lo que es justo y no lo practica, le falta valor

COSTES DE CONSECUENCIAS DEL MALTRATO EN INFANCIA (INSTITUTO DE SERVICIOS PÚBLICOS, 1998, E. E. U. U. A. ) O. M. S. : Report of the Consultation on Child Abuse Prevention, WHO Social Change and Mental Health. Violence and Injury Prevention, Ginebra, 1999

Carencias de los CSMI-J Dispositivos intermedios ¿Cómo? ¿Dónde? ¿Para qué? ¿Cuánto cuesta? Hospitalización Pediatría vs. Psiquiatría Unidades “específicas” por patologías La presión judicial Reinserción/rehabilitación “El cuento de la buena pipa” “Marear la perdiz” “Crónica por una muerte anunciada” 1/96 “¿Quién da más? ” “El cuento de nunca acabar”

Gabriel García Márquez (Vivir para contarla, 2002) La vida no es la que uno vivió, sino la que uno recuerda y cómo la recuerda para contarla

Conclusiones/1 • El maltrato a la infancia es una entidad compleja, evitar el peligro de simplificaciones • Los factores de riesgo son meros orientadores, no son diagnósticos por sí mismos • Desterrar mitos y retahílas (p. e. La cadena repetitiva de forma mimética) • La convivencia con la violencia familiar hace que se tenga que investigar la presencia de malos tratos en los niñ@s convivientes

Conclusiones/2 • Objetivo para investigaciones futuras: capacidad de intervención precoz en los factores de riesgo detectados • Incrementar investigaciones para definir instrumentos de evaluación • Prioridad: Investigaciones acerca de los factores protectores del desarrollo infantil • Primera prioridad: Plan integral dirigido a abordar la violencia familiar

Conclusiones/3 • Trabajo multidisciplinar como práctica, es algo más que recabar informes, dar palmaditas y/o ánimos • La co-responsabilización de los servicios implicados es una práctica y estilo de trabajo • No se puede intervenir de forma adecuada en malos tratos a la infancia si se desconoce el proceso evolutivo y el funcionamiento mental infantil: Necesidad de formación

No dexó grandes thesoros ni alcançó grandes riquezas ni baxillas mas fiço guerras a moros ganando sus fortalezas y sus villas. Y en las lides que vençió, muchos moros y cavallos se perdieron, y en este oficio ganó las rentas y los vasallos que le dieron Jorge Manrique