Malnutrition und Frailty Gerhard Wirnsberger Univ Klinik fr

Malnutrition und Frailty Gerhard Wirnsberger Univ. Klinik für Innere Medizin Graz

Offenlegung potentieller Interessenskonflikte § Wissenschaftliche Leitung (Österreich) / Partner der EU Studie “Screening for Chronic Kidney Disease (CKD) among Older People across Europe (SCOPE)“ §Keine Leiter des SCOPE Workpage (WP) 7 “Dissemination finanziellen Interessenskonflikte Strategy“ § Mitglied der EU Studie “Sarcopenia and Physical Frailty in Older People: Multi-Component Treatment Strategies (SPRINT-T)“

Ernährungszustand im Alter. . . Physiologische Veränderungen Erkrankungen und Multimorbidität Ernährungszustand Individuelle genetische Anlagen Sozioökonomischer Status

Altersassoziierte Veränderungen Aufnahme Verteilung Reduzierte Absorptionsfläche Reduzierter Blutfluss Splanchnikus Geringere Motilität Reduzierte gastrische Sekretion Weniger Pankreastrypsin Verzögerte Magenentleerung Reduzierte Eiweissanteil (“Lean Body Mass“) Reduziertes Gesamtalbumin Erhöhter Fettanteil Reduziertes Gesamtkörperwasser Erhöhtes Serum α 1 -Glycoprotein Reduzierte Herzleistung Reduzierter zerebraler Blutfluss Veränderte Memebranpermeabilität Metabolismus Reduzierte Lebermasse Reduzierter hepatischer Blutfluss (Proteinsynthese) Veränderte Enzymaktivitäten Ausscheidung Reduzierter renaler Blutfluss Reduzierte glomeruläre Filtration (GFR) Reduzierte tubuläre Filtration (u. a. H+ Ionen)

Altern erhöht die Individualität Veränderte Grundstruktur (Organe, Muskel, Knochen etc. ) Veränderter Wasserhaushalt Verminderte Stoffwechselkapazität Veränderte Organfunktion (Funktionsreserve)

Klinische Relevanz einer Malnutrition Ø Mehr als 40 % der Patienten zum Zeitpunkt der Aufnahme malnutriert (Mc. Whirter und Pennington 1994) Ø Bestätigt durch Daten des Ø Rezente österreichische Daten im allgemein - stationären Bereich zwischen 35 - 80 % in Abhängigkeit von der Abteilung Ø Hoher Kostenfaktor (u. a. Verdoppelung der Spitalskosten) Ø Zahlreiche Patienten malnutriert bei ICU Aufnahme

Malnutrition - Inflammation Arteriosklerose (MIA-Syndrom) Zytokine (IL-1, IL-6, TNF-a) Entzündung Akutphase - Reaktion Hohes CRP Hohes Fibrinogen Hohes Lp(a) Niedriges Albumin Entzündungsblock e Alt s y´ Er Eisenspeicher Eryt hrozyte n Arteriosklerose Malnutrition Bergström et al. AJKD 1998; Stenvinkel et al. Nephrol Dial Transplant 2000 Knochenmark Normoblasten

Hinweise für eine Eisenmangel(anämie) als unabhängiger Risikofaktor Physischer Leistungsabfall Pennix et al. Am J Med 2003 Chaves et al. JAGS 2002 Erhöhte Sturzgefahr Eisenstaedt et al. Blood Reviews 2006 Steensma et al. Mayo Clinic Proc 2007

Ursachen von Eisenmangel Mangelernährung Reduzierte Aufnahme Malabsorption Reduzierte duodenale Aufnahme Blutverlust (Chronische) Inflammation Chronisch Reduzierte Aufnahme ins Blut (Sub) akut Reduzierter interner Transport

Iron Distribution in Healthy Adults Duodenum Dietary iron (ø 1 - 2 mg/day) Utilisation Other iron-containing enzymes (100 mg) Plasma Transferrin (3 mg) Muscle Bone marrow (300 mg) Sloughed mucosal cells, desquamation, menstruation, other blood loss (300 mg) Liver Iron Storage Erythrocytes (1800 mg) (1000 mg) Modified from Andrews NC. New Engl J Med 1999, 341: 1986 Reticuloendothelial macrophages (600 mg) Iron loss 1 - 2 mg/day

Regulation of Iron Vaulont, S. et al. J Clin Invest 2005, 115: 2079

Malnutrition: Risikofaktoren § Meistens gemischt § Schlechte Korrelation zwischen KG und Malnutrition § Verminderte orale Nahrungszufuhr § Lebenssituation (Pflegeheime als Risikofaktor !) § Körperliche Inaktivität (!) § Medikamentenverschreibung (> 9 !) § Multimorbidität / konsumierende Erkrankungen (CRP !) § Zerebrale Funktionsstörungen § Metabolische Azidose, Insulinresistenz

Prävalenz der Malnutrition beim alten Menschen • Zu Hause lebend Mobil (PAL 1, 6) 5 - 12 % Frail (PAL 1, 2) 11 - 20 % • Pflegeheim 23 - 85 % • Hospitalisiert 32 - 50 %

Ermittlung des Ernährungszustandes Ernährungsscreening - Methodik zur Vorauswahl von Risikopatienten - durch Pflegepersonal u/o Ernährungsteam, . . . Ernährungsassessment - Detaillierte Bestimmung des Ernährungszustandes - durch Arzt/Ärztin u/o Diätolog. In

Screening-Instrumente § Mini Nutritional Assessment (MNA) Kurzform (MNA-SF) § Nutrition Risk Screening-2002 (NRS-2002) § Grazer Malnutritionsscore (GMS) § AKE-Screening für die geriatrische Langzeitbetreuung § Short Nutrition Assessment Questionnaire Residential Care (SNAQ RC) § Malnutrition Screening Tool (MST) § Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) § Short Nutrition Questionnaire (SNAQ) § Short Nutrition Questionnaire 65+ und 65 - (SNAQ 65+/65 -) § Screening Checkliste DETERMINE (Disease, Eating poorly, Tooth loss/mouth pain, Economic hardship, Reduced social contact, Multiple medicines, Involuntary weight loss/gain, Needs assistance in self-care, Elderly > 80)

Mangelernährungs-Screening Grazer Malnutritionscore (GMS)

Sensitivität und Spezifität GMS versus MNA-SF • Accuracy (= Genauigkeit): 85 % • Sensitivität: 77 % • Spezifität: 94 % Graz Malnutrition Screening Mini Nutritional Assessment (MNA-SF) Nicht mangelernährt Risiko f. MN oder mangelernährt Nicht mangelernährt 51 16 Total 67 mangelernährt 3 55 58 54 71 125 Total Roller R et al. Br J Nutrition 2015

Prävalenz der Mangelernährung Nach Altersgruppen 60 56. 8 50 45. 1 Mangelernährung in (%) 40. 6 41. 4 40 GMS 1 GMS 2 28. 7 30 25. 9 NRS 21. 9 20 MNA 18. 8 15. 6 16. 8 10 0 18 to < 45 45 to < 70 70+

Prävalenz der Mangelernährung Nach Fachgebieten (Uni-Klinik Graz)

Malnutrition Diagnostische Kriterien Gewichtsverlust 5 % in 3 Monaten > 10 % in 6 Monaten BMI (kg/m 2) < 20 - 22 (18. 5) Se-Albumin < 3, 5 g/dl Arm Zirkumferenz < 31 cm (Sarkopenie) American Dietetic Association and the Gerontological Society of America

Wann wird interveniert ? § Unfreiwilliger Gewichtsverlust von 5 % in 30 Tagen oder 10 % in 180 Tagen oder weniger § BMI ≤ 21 kg/m 2 § Bewohner oder Patient lässt mehr als 25 % oder mehr bei 2/3 der Mahlzeiten stehen (in 7 Tagen bei 2000 kal/Tag) American Dietetic Association and the Gerontological Society of America

Tellerprotokoll

Essverhalten & Sterblichkeit n = 1492 X 2 = 56, 3 p < 0, 0001 keine Angabe www. nutrition. Day. org

Protein-Energy-Wasting Syndrome Int. Society of Renal Nutrition and Metabolism 2013 Alp Ikizler T et al. Kidney Int 2013, 84: 1096 -1107

Consensus Statement Int. Society of Renal Nutrition and Metabolism 2013 Alp Ikizler T et al. Kidney Int 2013, 84: 1096 -1107

Consensus Statement Int. Society of Renal Nutrition and Metabolism 2013 Recommendations DPI: Daily protein intake; DEI: Daily energy intake; MNT: Medical nutrition therapy. Alp Ikizler T et al. Kidney Int 2013

Mangelernährung Ernährungsmed. Intervention § Genaue Bilanzierung Eiweiß / Kalorien / Flüssigkeit § Azidoseausgleich § Ersatznahrung (oral, enteral, parenteral) § (Unspezifisch) medikamentöse Therapie § Ernährungsberatung (soziales Umfeld !) § Bewegung

Vorgangsweise bei Ernährungsproblemen Temporäre Parenterale Ernährung Sondennahrung Stufe 6 Trinknahrung Stufe 5 Essen anreichern Essens/Tri nkprotokoll Stufe 3 Stufe 2 Stufe 1 Ursachenforschung Stufe 4 Kostform anpassen Verbesserung der Pflegequalität Erhöhung der Nährstoffdichte Orale Ergänzungsnahrung Adjuvante Sondenernährung Parenterale Ernährung

Veränderung der Muskelmasse Proteinsynthese versus Abbau Zufuhr von Protein über Nahrung AS im Blut Insulin Vasodilatation durch Gefäßreaktivität Altern / Anabole Resistenz Bewegung • AS + KH steigern bei Jungen, aber nicht bei alten Menschen die Muskelsynthese • Alte Menschen brauchen höhere Dosen essentieller Aminosäuren (v. a. Leucin) Aufnahme AS m. TORC 1 Aktivierung PROTEIN SYNTHESE • Höherer Leucin Schwellenwert bei älteren Menschen PROTEIN ABBAU

Aktuelle internationale Empfehlungen Eiweiss: 1, 0 - 1, 2 g pro kg KG / Tag Bei Akuterkrankungen bis 1, 5 g pro kg KG / Tag steigern.

EW-Bedarf im Alter § Dekubitus § Demenz § Schluckstörungen § Diabetes im hohen Alter § Kachexie § Diarrhoe / Obstipation § Osteoporose § Operationen

Consensus Statement Int. Society of Renal Nutrition and Metabolism 2013 Recommendations DPI: Daily protein intake; DEI: Daily energy intake; IBW: Ideal body weight ; EDW: Estimated dry weight ; PEW: Protein energy wasting. Alp Ikizler T et al. Kidney Int 2013

Malnutrition Medikamentöse Interventionen § Anabole Steroide (Testosteron, Nandrolon) § Appetitstimulierer (Megestrolacetat, Haloperidol ? ) § Anti-inflammatorische Medikation (Antioxidantien, Pentoxfyllin, Etanercept, IL-1 Rezeptorantagonisten) § Präemptive Therapie möglicher kataboler Ursachen: - Metabolische Azidose - Chronische Inflammation (Se-CRP !) - Insulinresistenz Consensus Int. Society of Renal Nutrition and Metabolism 2013 Alp Ikizler T et al. Kidney Int 2013, 84: 1096 -1107

Effects of Exercise and Steroids on Muscle Mass Johansen KL et al. JASN 2006

Ernährung und Bewegung 22 randomisierte Studien (680 Teilnehmer) Eiweißsupplementierung und Bewegung haben einen positiven Einfluss auf: • Muskelmasse • Muskelkraft • Bei jungen mehr als bei älteren Probanden Cermak et al. AJCN 2012, 96: 1454 -1464

The Nourish Study Supplementierung im Spital / Mortalität § 652 hospitalisierte Patienten > 65 Jahre § Herzinsuffizienz, COPD, Pneumonie § 350 k. Cal / 20 g Eiweiß, 160 IU Vitamin D, 1, 5 g HMB x 2 / Plazebo § 90 Tage Schlussfolgerung Mortalitätsrate halbiert von 10 % auf 5 % Deutz et al. Clin Nutr 2016, 35: 18 -26

Vergleich von eiweißreichen Zusatznahrungen Pro 10 g Eiweiß 350 300 250 Kalorien mg K mg P 200 150 100 50 0 Fortimel® Meritene® Resource 2. 0 Fresubin® Faser® energy drink

Die NEUE Definition von Gesundheit bei multimorbiden, alten Patient. Innen = Resilienz = Dynamische funktionelle Reserve

Eine Frage der Resilienz. . . Scheffer M, Nature 2010, 467: 411 -412; Olde Rikkert MGM, EAMA 2015

Gesundheitspolitische Reformansätze. . . Dienstleistungsorientierter Systemansatz ICD orientierte Versorgung Episodische Incentives Personenzentrierter Systemansatz Verständnis der Multimorbidität Dugdale P. Hospitals and multi-morbide chonic conditions. Sept 2013 Kontinuierliche Versorgungsstruktur

Was wirklich zählt … … Funktionalität ! Ø Funktioneller Status Ø Soziale Teilhabe

Geriatrische Ernährungsmedizin ist Teamarbeit. . .

Substitution von 1000 mg Eisen ? Ernährung Orale Medikation Bluttransfusion 40 kg Putenfleisch ~ 120 Tabletten in -zig Tagen p. o. 4 Ery - Konzentrate oder 6 kg Schweineleber Intravenöse Medikation