MALFORMACIONES DE LA LARINGE TRAUMATISMOS CUERPOS EXTRAOS ESTENOSIS

MALFORMACIONES DE LA LARINGE TRAUMATISMOS CUERPOS EXTRAÑOS ESTENOSIS LARINGOTRAQUEAL Dr. Mellado Rubio M. Adjunto ORL Hospital Reina Sofía CORDOBA

LARINGE n Embriología n Anatomía n Fisiología

Embriología de la laringe n Desarrollo laríngeo – Entre la 3ª y la 6ª semana – Formación de un diverticulo – Formación del septum traqueoesofagico – Eje laringotraqueal y esófago

BASES EMBRIOLÓGICAS 3º arco: Hioides 4º y 6º arco: Tiroides, cricoides y aritenoides 4º arco: supraglotis 6º arco: glotis y subglotis

ANATOMIA DE LA LARINGE SITUACION

ANATOMIA DE LA LARINGE n Esqueleto – Óseo § Hioides – Cartilaginoso § § n Epiglotis Tiroides Cricoides Aritenoides Músculos intrínsecos

Músculos de la laringe n Crico–Tiroideo – Musc. Tensor CV n Crico-Aritenoideo § Lateral § Posterior: dilatador glotis n Interaritenoideo – Impar n Tiro – Aritenoideo inferior – Musculo vocal

Nervios • Laríngeo Superior Ø Ramo Int. Ø Ramo Ex. • Laríngeo Inferior (recurrente)

n TODOS LOS MUSCULOS INTRINSECOS DE LA LARINGE ESTAN INERVADO POR EL RECURRENTE. n EXCEPTO EL MUSCULO CRICOTIROIDEO

Funciones de la laringe n n Fonatoria Respiratoria Esfinteriana y defensiva Mantener la presión intratorácica e intraabdominal

MALFORMACIONES DE LA LARINGE TRAUMATISMOS CUERPOS EXTRAÑOS ESTENOSIS LARINGOTRAQUEAL

MALFORMACIONES DE LA LARINGE n n Son malformaciones raras Constituyen 10 % de malformaciones 1 -2 casos/mes en grandes hospitales M-Inf. Origen Supraglotis – Suelo de la faringe n Origen Glotis y subglotis – Esbozo traqueobronquial

MALFORMACIONES LARINGEAS CLINICA GENERAL n FUNCIONES LARINGE – Fonatoria – Respiratoria – Esfinteriana y defensiva n SINTOMAS MALFORMACIONES – – – Llanto anormal: débil o disfónico Estridor laríngeo inspiratorio Tos persistente Infecciones pulmonares recidivantes Muerte súbita

MALFORMACIONES LARINGEAS DIAGNOSTICO SOSPECHA CLINICA EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS CONFIRMACION DIAGNOSTICA

Malformaciones laríngeas Exploraciones complementarias n RX cervical simple n TAC no muy útil n ENDOSCOPIA LARINGEA: – De elección en esta patología

ENDOSCOPIA LARINGEA TECNICAS

ENDOSCOPIA LARINGEA TECNICAS DISPONIBLES § Laringoscopia directa § Fibrolaringoscopia flexible

Laringoscopia directa

Fibrolaringoscopia flexible Técnica de elección n Fibroscopios de 1. 9 mlm n No precisa anestesia n

Endoscopia laríngea en las malformaciones laríngeas - Permite la visualización de la laringe - Permite la confirmación diagnóstica - Debe realizarse en quirófano o en UCI

MALFORMACIONES LARINGEAS CLASIFICACION

MALFORMACIONES DE LARINGE CLASIFICACION de COTTON n MALFORMACIONES DE LA SUPRAGLOTIS – – – Estridor congénito o laringomalacia Atresia supraglótica Diafragma supraglótico Epiglotis bífida Aplasia de epiglotis n MALFORMACIONES DE LA GLOTIS n MALFORMACIONES DE LA SUBGLOTIS – – – – Atresia glótica Diafragma glótico Sulcus glottidis Parálisis de cuerdas vocales Atresia laríngea Hendidura laríngea posterior Estenosis subglótica Hemangioma subglótica

MALFORMACIONES LARINGEAS CLASIFICACION n LARINGOMALACIA o estridor laríngeo congénito (70 %) n Parálisis de las cuerdas vocales (10 %) n Estenosis subglótica congénita (5 %) n Otras – Diafragma glótico o membrana glótica – Diastemas – Atresia laríngea

LARINGOMALACIA n Malformación laríngea más frecuente n Más frecuente en el varón 2: 1 n Etiología desconocida n Flaccidez de los cartílagos laríngeos n Especialmente de la epiglotis

LARINGOMALACIA n Colapso inspiratorio n Estridor inspiratorio al nacer o días después n Aumenta en decúbito supino y al agitarse n Diagnóstico: § Laringoscopia directa § Nasofibrolaringoscopia

LARINGOMALACIA TRATAMIENTO n No precisa tratamiento n Curación espontánea n Alrededor de los dos años de edad n Excepcionalmente requiere cirugía – Antes de 1980: traqueotomía – Resección con láser de tejidos mucosos

Tratamiento quirúrgico LARINGOMALACIA SUPRAGLOTOPLASTIA

MALFORMACIONES LARINGEAS Parálisis de las cuerdas vocales

PARÁLISIS DE LAS CUERDAS VOCALES n 2ª malformación más frecuente n Unilateral o bilateral n La bilateral más frecuente n Causas: – BILATERAL § Mielomenigocele § Hidrocefalia § Sindrome de Arnold Chiari – UNILATERAL § Maformaciones cardiovasculares

TRATAMIENTO n UNILATERAL – No precisa tratamiento n BILATERAL: – Traqueotomía – Aritenoidectomia (5 - 6 años)

ESTENOSIS SUBGLOTICA CONGENITA n n n 3ª malformación más frecuente Estrechez en la subglotis Situada a 2 -3 ml por debajo de las C. V. Condiciones normales: 4 -5 mlm diametro Diámetro cricoideo inferior a 3 mlm en RN

ESTENOSIS SUBGLOTICA CONGENITA n Etiología: – Deformidad cricoidea § Membranosa § Cartilaginosa

CLASIFICACION DE ESTENOSIS SUGLOTICA. Cotton-Myer

Estenosis subglótica congénita. Grados

Estenosis subglótica congénita Tipos n Estenosis membranosa n Estenosis cartilaginosa

ESTENOSIS SUBGLOTICA TRATAMIENTO QUIRURGICO n Estenosis membranosa – Escisión láser + dilatación

ESTENOSIS SUBGLOTICA TRATAMIENTO QUIRURGICO n Estenosis cartilaginosa – Traqueotomía – Escisión (“Split”) cricoidea anterior

“SPLIT” CRICOIDEO ANTERIOR Incisión horizontal en piel encima del cricoides n Incision vertical en linea media que engloba n – Tercio inferior de cartilago tiroides – Cricoides – Dos pimeros anillos traqueales – Visualizacion tubo endotraqueal Dos suturas de prolene a cada lado de la incisión cricoidea n Permanece intubado 7 -14 dias n

OTRAS MALFORMACIONES LARINGEAS n Diafragma glótico o palmípeda – Fracaso en la recanalización laríngea

OTRAS MALFORMACIONES LARINGEAS ATRESIA LARINGEA

OTRAS MALFORMACIONES LARINGEAS n DIASTEMA o hendidura laringo traqueal posterior – Rara. Incidencia 0. 1 % – Desarrollo incompleto septum T. E. – Comunicación laringe-esófago

DIASTEMA LARINGEA GRADOS DE SEVERIDAD

MALFORMACIONES LARINGEAS RESUMEN n Son malformaciones poco frecuentes n Llanto anormal o estridor inspiratorio n Diagnostico por endoscopia n Laringomalacia. La más frecuente (70 %) n Estridor laríngeo congénito n Flacidez de los cartílagos laríngeos n Cura espontáneamente a los 2 años

MALFORMACIONES DE LA LARINGE TRAUMATISMOS CUERPOS EXTRAÑOS ESTENOSIS LARINGOTRAQUEAL

TRAUMATISMOS LARINGEOS n Traumatismos externos – Agente agresor procede del exterior n Traumatismos internos – Agente agresor actúa desde el interior

TRAUMATISMOS LARINGEOS n Traumatismos externos – Agente agresor procede del exterior – Abiertos: con comunicación con el exterior – Cerrados: sin comunicación con el exterior

TRAUMATISMOS EXTERNOS n Abiertos: comunicación con el exterior – Proyectiles, heridas cortantes o punzantes – Habitualmente penetra por la membranas

TRAUMATISMOS EXTERNOS n Cerrados: – Sin comunicación con el exterior – Accidentes de circulación y deportes. – Contusiones, luxaciones o fracturas de cartilagos CARTILAGO TIROIDES EL MAS FRAGIL

TRAUMATISMOS EXTERNOS CLINICA n Politraumatizado n Disnea inmediata o tardía n Herida cervical sibilante o espumante n Aspiración de sangre y tos paroxística n Enfisema subcutáneo n Movilidad anormal de cartílagos, crepitación o deformidades n Fractura de cartílagos laríngeos

EXPLORACION ENDOSCOPICA Y DE IMAGEN

Traumatismos externos Conducta a seguir n Asegurar vía aérea traqueotomía n Tratamiento del shock y de la hemorragia n Estabilizado el paciente: – Evaluación y tratamiento de las lesiones laringeas

Traumatismos externos Conducta a seguir n Traumatismo cerrado § Contusión o fractura sin desplazamiento § Tratamiento médico. Ingreso. Vigilancia 24 -48 h. § Fractura con desplazamiento: Tratamiento quirúrgico n Traumatismo abierto § Revisión quirúrgica

TRAUMATISMOS LARINGEOS Tratamiento quirúrgico

TRAUMATISMOS INTERNOS n Traumatismos internos – Agente agresor actúa desde el interior

TRAUMATISMOS INTERNOS ETIOLOGIA n Iatrógenos – Microcirugía de laringe – Endoscopia – INTUBACION : – En una anestesia convencional – En intubaciones prolongada en UVI n Ingestión de caústicos – Intento de autolisis – Accidentalmente.

TRAUMATISMOS INTERNOS CONSECUENCIAS Granulomas de contacto n Estenosis laringotraqueal adquirida n

MALFORMACIONES DE LA LARINGE TRAUMATISMOS CUERPOS EXTRAÑOS ESTENOSIS LARINGOTRAQUEAL

CUERPOS EN VIAS AEREA Niños menores. EXTRAÑOS de 4 años n n n Accidental. Imprudencia Gran variedad de cuerpos extraños Ponen en peligro la vida del niño Requiere atención médica urgente Si no se extraen pueden ocasionar la muerte

Cuerpos extraños en vía aerea Situación actual n Han disminuido la incidencia – Mejor educación de padres y cuidadores – Normativas sobre objetos y juguetes – Sigue siendo una patología frecuente n Han disminuido las complicaciones – Mejoras en los equipos endoscópicos – Mejoras en las técnicas anestésicas Gran morbi-mortalidad n 1500 casos / muerte / año EE. UU. . n

Cuerpos extraños en vía aerea n Pueden asentar en: – laringe, traquea o bronquios n Más frecuente: – bronquio principal derecho n Cuadro clínico diferente según localización

CUADRO CLINICO DE LOS CUERPOS EXTRAÑOS EN VIA AEREA – En Laringe y traquea § Gran compromiso respiratorio – En bronquios § Violentos paroxismos de tos, disnea, sibilancias. § Si pasan desapercibidos: hemoptisis, neumonias y absceso pulmonar

EXPLORACION CLINICA n Auscultación del tórax: – Hipoventilación en hemitorax n Estudio radiológico de torax – Es imprescindible – Ausencia de ventilación de un hemitórax – Atrapamiento aéreo – Visualiza objetos radiopacos

RX EN LOS CUERPOS EXTRAÑOS

RX EN LOS CUERPOS EXTRAÑOS

CUERPOS EXTRAÑOS. PILAS

CUERPOS EXTRAÑOS ESPECIALMENTE PELIGROSOS

PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS n Casos de obstrucción completa de vía aérea con riesgo de muerte inminente – MANIOBRA DE HEIMLICH

PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS Obstrucción no completa de vía aérea n TOTALMENTE CONTRAINDICADO n – – – n Maniobra de Heimlich Agitar y voltear al paciente Introducir los dedos en hipofaringe Trasladar al paciente a un centro hospitalario

PROCEDIMIENTO TERAPEUTICO EN EL HOSPITAL No suelen ser casos de extrema urgencia n Siempre en quirófano n Deseable hacerla en el mismo día. Lo antes posible – Baterías: especialmente urgente – C. E. Sólidos: peligro de movilización – Semillas: aumentan de tamaño. Edema local n

Programación de endoscopia Estudio preoperatorio n Estudio RX n Valorar instrumental a necesitar según el tipo de cuerpo extraño y la edad del paciente n

TRATAMIENTO DE ELECCION Broncoscopia rígida n Máxima compenetración entre anestesista y el endoscopista n Ventilación y extracción del C. E. por el mismo broncoscopio n

TECNICA DE REALIZACION

BRONCOSCOPIA RIGIDA COMPLICACIONES

COMPLICACIONES EN LA BRONCOSCOPIA RIGIDA n Laringitis traumática: la más frecuente n Asfixia y muerte por realojamiento del C. E – Carina, traquea o subglotis. n Neumomediastino n Bronquitis purulenta, neumonias y atelectasia pulmonar

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CONCEPTO n Disminución traqueal del calibre del eje laringo-

Estenosis laringotraqueales n CONGENITAS – Estenosis subglótica congénita – MALFORMACIONES CONGENITAS n ADQUIRIDAS

Estenosis laringotraqueales ADQUIRIDAS

ESTENOSIS LARINGOTRAQUEAL ETIOLOGIA n CAUSA MAS FRECUENTE – Intubación prolongada en adultos y en niños n Otras causas: – Traumatismos externos

ESTENOSIS LARINGOTRAQUEAL PATOGENIA n Intubación prolongada – Isquemia por presión – Por el tubo – Por el balón

SINTOMATOLOGIA n DISNEA LARINGEA – Bradipnea – Inspiratoria – Estridor inspiratorio

EXPLORACIÓN n ENDOSCOPIA FLEXIBLE n BRONCOSCOPIA

EXPLORACIÓN n RADIOLOGÍA : TC

TRATAMIENTO n QUIRURGICO – Estenosis fibrosa: § Cirugía láser

TRATAMIENTO n QUIRURGICO – Componente retráctil cartilaginoso: § Técnicas de laringoplastia de recalibración

RESULTADOS n No siempre satisfactorios n Requieren con frecuencia reintervención