Malattie da acido gastrico 1 Sedi primarie delle

Malattie da acido gastrico 1

Sedi primarie delle malattie acido-correlate Reflusso acido Esofagite Stenosi Esofago di Barrett Adenocarcinoma Gastrite Malattia ulcerosa peptica (Incluse le ulcere da FANS) Dispepsia Duodenite Ulcera duodenale 2

Malattie acido-correlate dell’esofago 3

Giunzione squamo-colonnare normale o linea Z 4

Definizioni Esofagite: • Lesione della mucosa esofagea rilevabile endoscopicamente Malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD): • Reflusso gastro-esofageo patologico che può causare lesioni (dalla erosione semplice al Barrett) Malattia da reflusso non-erosiva (NERD): • Reflusso gastro-esofageo patologico che non causa lesioni 5 Talley et al. , BMJ 2001; 323: 1294– 7. de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736– 9. Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465– 9. Quigley, Eur J Gastroenterol Hepatol 2001; 13(Suppl 1): S 13– 18.

Epidemiologia Una delle più frequenti patologie del tratto g. i. IL 15% della popolazione ha almeno una volta la settimana pirosi e/o rigurgito L’incidenza è in aumento (obesità? ) Maschi, > 50 anni 6

Patogenesi multifattoriale Fattori esofagei Rilasciamenti transitori ed inappropriati del LES Ipotonia del LES Ridotta clearance esofagea Diminuita resistenza della mucosa esofagea 7 Fattori gastrici Ritardato svuotamento gastrico Incoordinazione motoria gastro-duodenale (reflusso biliare)

Fisopatologia HCO 3 Ridotta difesa mucosa salivare LES difettoso (fumo, grassi, alcool) – – Reflusso biliare 8 Ernia hiatale rilasciamenti transitori tono basale H+ Bile ed enzimi pancreatici Ridotta clearance Pepsina secrezione acida (fumo, caffè) pressione intragastrica (obesità, lying flat) Vuotamento gastrico (grassi) de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736– 9. Johanson, Am J Med 2000; 108(Suppl 4 A): S 99– 103.

Fattori di rischio per la GERD Età avanzata Familliarità 1 Ernia hiatale? 1 Sclerodermia Uso di FANS 1 Danno da farmaci 3 Fumo 2 9 Obesità/ sovrappeso Stress psicologico 2 1. Hollenz et al. , Dtsch Med Wochenschr 2002; 127: 1007– 12. 2. Stanghellini, Scand J Gastroenterol 1999; (Suppl 231): 29– 37. 3. Jaspersen, Drug Safety 2000; 22: 237 -49.

Farmaci che possono indurre la comparsa di sintomi esofagei Altri farmaci FANS e. g. aspirina indometacina piroxicam ibuprofene naproxene diclofenac Sintomi e. g. alendronato glibenclamide captopril nifedipina teofillina diazepam alprenololo warfarin nitroderivati Antibatterici e. g. tetraciclina minociclina penicilline amoxicillina eritromicina tinidazolo 10 Jaspersen, Drug Safety 2000; 22: 237 -49.

Classificazione delle malattie esofagee acido-correlate 11

Esofagite Classificazione di Los Angeles 12 Grado A Grado B Una o più lesioni della mucosa, non superiori a 5 mm, che non si estendono tra gli apici di due pliche mucose Una o più lesioni della mucosa, superiori a 5 mm, che non si estendono tra gli apici di due pliche mucose Grado C Grado D Una o più lesioni della mucosa, continue tra gli apici di due o più pliche mucose, ma che si estendono per meno del 75% della circonferenza Una o più lesioni mucose, che si estendono per almeno il 75% della circonferenza Lundell et al. , Gut 1999; 45: 172– 80.

Classificazione di Los Angeles 13 Grado A Grado B Grado D Grado C

Esofagite di grado A 14

Esofagite di grado C 15

Esofagite di grado D 16

Presentazione della GERD Sintomi tipici e atipici e complicazioni 17

Modalità di presentazione della GERD Sintomi tipici Pirosi Sintomi atipici Dolore toracico Erosioni esofagee e/o ulcere Disfagia Rigurgiti Complicazioni Stenosi Raucedine (“laringite da reflusso”) Asma, tosse cronica, dispnea Erosioni denti 18 Esofago di Barrett Adenocarcinoma esofageo Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465– 9.

Definizione di pirosi Sensazione di bruciore o di fastidio retrosternale con irradiazione verso l’alto e talvolta posteriormente E’ scatenata da: Postura: posizione supina, piegamenti del tronco Alimenti ipotonizzanti del LES: menta, cioccolata, caffè Alimenti irritanti: alcool, agrumi Pasti abbondanti o ricchi in grassi 19

Definizione di rigurgiti Risalita di materiale endoesofageo nella cavità buccale Non sono preceduti da nausea Non si accompagnano a contrazione della muscolatura gastrica e della parete addominale 20

Sintomi atipici respiratori 21

Meccanismi alla base dei sintomi asmatici conseguenti al reflusso esofageo acido Sintomi d’asma con reflusso esofageo Broncocostrizione indotta dalla presenza di acido in esofago : l Riflesso esofageo-bronchiale vago-mediato l Aumento reattività bronchiale l Microaspirazioni Aumento: l ventilazione l frequenza respiratoria 22 Harding & Sontag, Am J Gastroenterol 2000; 95(Suppl): S 23– 32.

Effetti dei PPI sui sintomi polmonari e GI in pazienti con asma 14 Sintomi polmonari Score dei sintomi 12 Sintomi gastrici 10 (n=25) 8 6 4 2 0 0 1 2 3 4 Placebo 23 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Settimane PPI (omeprazolo) Kiljander et al. , Chest 1999; 16: 1257– 64.

Complicazioni di un reflusso severo e prolungato 24

Complicazioni di un reflusso severo e prolungato Grado IV di Savary-Miller Stenosi esofagea Esofago di Barrett Adenocarcinoma esofageo Emorragia Perforazione Anemia 25 Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465– 9.

Stenosi esofagea di tipo peptico 26

Stenosi esofagea di tipo peptico 27

Diagnosi e incidenza della stenosi esofagea Sintomi Disfagia Odinofagia Calo ponderale Pirosi Test diagnostici Esofago baritato Endoscopia Incidenza l l 28 Prevalenza della GERD: 20– 40% nella popolazione La stenosi si verifica in circa l’ 11% dei pazienti con GERD La stenosi è più frequente nel sesso maschile Spechler, Digestion 1992; 51(Suppl 1): 24– 9. Johanson, Am J Med 2000; 108(Suppl 4 A): S 99– 103.

Esofago di Barrett Sostituzione dell’epitelio squamoso esofageo con mucosa di tipo colonnare, al di sopra del cardias anatomico (metaplasia intestinale con epitelio specializzato) Fenomeno di adattamento della mucosa esofagea allo stimolo cloridro-peptico cronico secondario al reflusso gastro-esofageo 29

Esofago di Barrett 30

Prevalenza e rischio dell’ esofago di Barrett in Europa/USA Riscontro endoscopico di Barrett : 0. 5– 2%1 Riscontro di Barrett in corso di diagnosi di GERD: 10– 15%2, 3 Il Barrett è frequente nei maschi di razza bianca Il Barrett incrementa il rischio di cancro esofageo da 50 a 100 volte 4 31 1. Jankowski et al. , The Lancet 2000; 356: 2079– 85. 2. Gore et al. , Aliment Pharmacol Ther 1993; 7: 623– 8. 3. Spechler, Digestion 1992; 51(Suppl 1): 24– 9. 4. Peters et al. , Gut 1999; 45: 489– 94.

Mortalità per adenocarcinoma esofageo (Inghilterra e Galles) 4000 Mortalià annua 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 79 89 84 94 97 Anno 32 Office of National Statistics, 1999.

Adenocarcinoma esofageo 33

Adenocarcinoma esofageo 34

Diagnosi e terapia della GERD 35

Diagnosi strumentale Endoscopia Esame Rx con mezzo di contrasto dell’esofago e dello stomaco p. H-metria di 24 ore Manometria 36

Tracciato p. H-metrico patologico 37

Sintomi d’allarme Odinofagia Disfagia Sanguinamento Allarme Vomito 38 Calo ponderale Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465– 9.

Linee-guida ACG per la GERD: Iniziale terapia sintomatica se presenti sintomi tipici Indagini diagnostiche in caso di fallimento della terapia o di sintomi atipici L’endoscopia è l’indagine di prima scelta Endoscopia con biopsie indispensabile per la diagnosi di esofago di Barrett Nella stragrande maggioranza dei pazienti i PPI promuovono un rapido sollievo dei sintomi e la guarigione dell’esofagite Nelle forme meno severe anche gli anti-H 2 sono efficaci a dosi frazionate 39 ACG: American College of Gastroenterology De. Vault & Castell, Am J Gastroenterol 1999; 94: 1434– 42.

Endoscopia nella GERD Non necessaria per la diagnosi di GERD tipica Indispensabile per l’esofago di Barrett l Principale indicazione per l’endoscopia Verifica il grado dell’esofagite Controversie: l l l 40 Quando Disponibilità Costo- efficacia De. Vault & Castell, Am J Gastroenterol 1999; 94: 1434– 42. Dent et al. , BMJ 2001; 322: 344– 7.

Diagnosi differenziale Ernia hiatale Stenosi Cancro Dolore toracico cardiaco Dispepsia funzionale 41 Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465– 9.

Ernia hiatale: endoscopia 42

Terapia della GERD 43

Terapia Modifiche dello stile di vita Opzioni PPI Procinetici farmaci della motilità 44 Antacidi e alginato Anti-H 2 Chirurgia Hatlebakk & Berstad, Clin Pharmacokinet 1996; 31: 386– 406.

Modifiche dello stile di vita Riduzione dl peso Sollevamento della testata del letto Stop al fumo Modifiche Basso consumo di sostanze pro-reflusso (es. alcool, caffè, cioccolata, menta) 45 Uso di farmaci alternativi a quelli pro-reflusso (es. Teoflllina, anticolinergici) Pasti piccoli, non mettersi a letto subito dopo I pasti, ridurre I cibi grassi

Antiacidi Innalzano il p. H del contenuto gastrico Utili ad un rapido sollievo dei sintomi di lieve entità Non utili per la terapia della GERD o dell’esofagite perchè poco efficaci Effetti collaterali: l l 46 Accumulo nei pazienti con insuficienza renale Sindrome alcalinizzante (ad alte dosi) Stipsi Sonnenberg, Pharmacoeconomics 2000; 17: 391– 401. Diarrea de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736– 9. Hatlebakk & Berstad, Clin Pharmacokinet 1996; 31: 386– 406. Scott & Gelhot, Am Fam Physic 1999; 59: 1161– 9.

Procinetici Incrementano il tono del LES e accelerano lo svuotamento gastrico Agiscono sulla pirosi ma non guariscono l’esofagite La Cisapride è il più efficace ma: l l 47 PPI hanno una superiore efficacia Il rischio di effetti collaterali di tipo cardiaco attualmente ne impedisce l’uso Vicari et al. , Acta Endoscopica 1999; 5: 607 -11. van Rensburg et al. , Gastroenterology 2000; 118(Suppl 2): A 1318. de Caestecher, Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 5– 7. de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736– 9. Dent et al. , BMJ 2001; 322: 344– 7.

Antagonisti dei recettori H 2 (Anti-H 2) Inibiscono la stimolazione istaminica della cellula parietale gastrica, riducendo la secrezione acida Inizio d’azione ritardato ma di più lunga durata rispetto agli antacidi Meno efficaci dei PPI sia sui sintomi che sulle lesioni 48 de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736– 9. Sonnenberg, Pharmacoeconomics 2000; 17: 391– 401.

Inibitori della pompa protonica (PPI) Omeprazolo Lansoprazolo Pantoprazolo Rabeprazolo Esomeprazolo 49

% di guarigione dell’esofagite con diversi PPI L = lansoprazolo P = pantoprazolo O = omeprazolo R = rabeprazoleo 30 = 30 mg/die, 20 = 20 mg/die, 40 = 40 mg/die Petite et al. L 30/O 20 Castell et al. L 30/O 20 Mee et al. L 30/O 20 Mulder et al. L 30/O 40 Mossneret al. P 40/O 20 Corinaldesi et al. P 40/O 20 Hotz et al. P 40/O 20 Vicari et al. P 40/O 20 Thjodleifsson et al. R 20/O 20 Dekkers et al. R 20/O 20 0 20 40 60 80 100 Pazienti guariti a 8 settimane (%) 50 Thomson, Curr Gastroenterol Rep 2000; 2: 482– 93.

Terapia di mantenimento 51

Terapia di mantenimento della GERD Obiettivi: l l l Controllo dei sintomi Assenza di lesioni esofagee Prevenzione delle complicanze Possibili scelte: l l l 52 PPI Anti-H 2 a dosi standard o ad alte dosi Chirurgia o tecniche endoscopiche (ancora in fase sperimentale) Dent et al. , BMJ 2001; 322: 344– 7. Nathoo, Int J Clin Pract 2001; 55: 465– 9.

Mantenimento nell’esofagite con PPI: % di remissione a 12 mesi Lansoprazolo 15 mg qd Lansoprazolo 30 mg qd Omeprazolo 20 mg qd Ranitidina 300 mg daily Ranitidina 600 mg daily Placebo 100 85 Remissioni (%) 80 87 * 90 89 86 87 * 79 90 91 * 79 73 72 * 66 * 65 60 40 31 24 20 0 53 15 50 53 99 85 59 56 55 295 309 302 Hatlebakk Poynard 1997 1995 Robinson 1996 Baldi 1996 *p 0. 001 124 120 106 Carling Hirschowitz 1996 1999 96 89 81 Gough 1996 Freston et al. , Drugs 2000; 62: 1173.

Gestione delle complicanze 54

Stenosi Dilatazione endoscopica: necessarie più sedute per alto tasso di recidive Soppressione della secrezione acida con PPI 55 1. de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736– 9.

Esofago di Barrett Soppressione acida con PPI 1 Sorveglianza endoscopico/istologica Ablazione (elettrocauterizzazione, laser o terapia fotodinamica) in combinazione con terapia di soppressione Resezione esofagea distale 56 1. de Caestecker, BMJ 2001; 323: 736– 9.