Malattie cerebrovascolari PATOGENESI zrottura vasale zocclusione vasale TIPI
Malattie cerebrovascolari PATOGENESI: zrottura vasale zocclusione vasale TIPI z 79 -89% ischemia tromboembolica z 5 -14% emorragia parenchimale z 3 -11% emorragia subaracnoidea
L’ictus in fase acuta è z. La seconda causa di morte nel mondo zla più importante causa di disabilità grave a lungo termine negli adulti zla condizione che necessità più spesso di interventi riabilitativi
Fattori di rischio per l’ictus zfattori di rischio non modificabili zfattori di rischio modificabili
Fattori di rischio non modificabili z Età: l’incidenza dell’ictus sale in modo esponenziale con l’età z La maggior parte degli ictus colpisce persone oltre i sessantacinque anni z L’incidenza è maggiore nei soggetti di sesso maschile
Fattori di rischio modificabili z. Ipertensione zcardiopatia zfibrillazione atriale zdiabete mellito zipercolesterolemia zinattività fisica
Fattori di rischio modificabili z. Fumo zforte consumo di alcool zstenosi carotidee asintomatiche zattacchi ischemici transitori
Fattori di rischio potenziali zemicrania zcontraccettivi orali ztossicodipendenza zrussamento ziperomocisteinemia zdeficit di proteine C e S z. LAC
Fattori di rischio potenziali z. Alterazioni ematocrito zpolicitemia zanemia falciforme zleucocitosi ziperfibrinogenemie ziperuricemia zanticorpi antifosfolipidi
Etiologia MCV z. ISCHEMIA: aterosclerosi z. EMORRAGIA tipica: ipertensione rottura di vaso normale z. ESA: rottura di vaso anomalo (aneurisma)
Meccanismi ischemia z TROMBOSI z STENOSI z EMBOLIA z ATS ---->placca ---> ----> turbolenze ---> ----> emboli z ANOMALIE DI DECORSO (kinking) z FIBRODISPLASIA z ARTERITI
Genetica dell’ictus ischemico DISORDINI DELLA COAGULAZIONE zdeficit di proteina C zdeficit di proteina S z. Resistenza alla proteina C attivata zdeficit di antitrombina III z. Anemia emolitica
Genetica dell’ictus ischemico z. SINDROME FAMILIARE DA ANTICORPI ANTIFOFOLIPIDI (gene non identificato) z. SINDROME DI SNEDDON FAMILIARE (gene non identificato)
Genetica dell’Ictus altre malattie z. Iperomocisteinemia-omocistinuria z Vasculopatie genetiche: displasia fibromuscolare malattia di Moya-Moya familiare z. MELAS zmalattie ereditarie dei piccoli vasi CADASIL
Ictus = stroke = colpo z. Rapida comparsa di sintomi neurologici zdisturbi focali
Ischemia cerebrale transitoria z. Episodi reversibili di disturbi focali neurologici non convulsivi zdurata < 24 ore zembolici durano > 60’ ztrombotici durano < 60’
Ischemia cerebrale diagnosi Strumenti: z. TC zecodoppler TSA zangiografia zangio. TC zangio. RM zecodoppler TC
Protocollo rt. PA z. Esordio dei sintomi < 3 ore ---> zallertato neurologo : TC urgente ---> zse TC ischemica o con ASPECT < 7 --> zcriteri esclusione rt. PA ---> zconsenso informato scritto ---> zse ancora entro 3 ore inizio infusione di Alteplase 0. 9 mg/Kg max 90 mg/die
Ictus: prognosi a breve z. Peggiore negli ictus emorragici zprincipali cause: edema cerebrale e ipertensione endocranica infarto miocardico e aritmie tromboflebiti e embolie polmonari
Fattori prognostici NEGATIVI: z iperglicemia z ipertemia z coma all’esordio z cardiopatie z lesioni estese z età z precedente ictus POSITIVI: z convulsioni precoci
Prognosi a lungo termine z 30% hanno compromissione dell’autonomia z 20% necessitano di assistenza nel cammino z 16% sono ricoverati in lungodegenza z Infarto miocardico z scompenso cardiaco z recidive di ictus (con mortalità e morbilità più elevata)
Emorragia cerebrale INTRAPARENCHIMALE: z cerebrale z cerebellare z con o senza emoventricolo z 1/3 dei pz muore entro 30 giorni z multiple nel 2% E. TIPICA: z nuclei della base più raramente z nuclei del cervelletto z tronco encefalico
Emorragia cerebrale: terapia CONSERVATIVA: z antiedemigena z antipertensiva endocranica CHIRURGICA: z in pazienti giovani con grossi ematomi che interessano un lobo z nelle cerebellari pericolo di idrocefalo ostruttivo
Emorragia cerebrale: altre cause z TAO z angiopatia amiloide z malattie epatiche z malattie emorragiche z uremia z plasmaferesi z linfomi z tumori cerebrali
Emorragie cerebrali atipiche z. Lobari zpazienti più giovani zdovute a rottura di MAV o angioma (80%) zo aneurisma (20%)
Emorragia subaracnoidea z. Sangue tra pia madre e aracnoide zdovuta nel 90% a rottura di aneurisma z 1/3 dei pazienti muore subito z 1/3 hanno complicanze come recidive e vasospasmo z 20% aneurismi multipli zmodificazioni ECG, febbre, leucocitosi
ESA: sintomatologia z. CEFALEA IMPROVVISA, ACUTA, A COLPO DI BASTONE z. DOLORE INTERSCAPOLARE O Più BASSO ztalora esordio con perdita di coscienza zrigor nucale zsegni focali zcoma
ESA: diagnosi strumentale z. TC encefalica (urgente) zrachicentesi zangiografia
Ictus fase acuta e di stato monitoraggio e complicanze z. Monitoraggio delle funzioni vitali ze dello stato neurologico zmantenimento bilancio idro-salino e adeguata volemia zcontrollo temperatura corporea <37°C zcontrollo della glicemia <200 mg zvalutazione della disfagia e stato nutrizionale
Ictus fase acuta e di stato monitoraggio e complicanze zprevenzione delle polmoniti soprattutto ab ingestis zprevenzione delle complicanze infettive urinarie (necessità di catetere) zprevenzione dei decubiti zprevenzione delle TVP znursing riabilitativo zmobilizzazione precoce (entro 24 ore)
Ictus fase acuta terapia z. ASA 300 mg precocemente zterapia antiaggregante z. TAO entro 48 ore nel cardioembolico se TC evidenzia lesione < 30% altrimenti attendere 14 giorni zeparina se elevato rischio recidiva precoce nelle trombosi cerebrali e nelle dissecazioni
Protocollo trattamento PA ISCHEMICI z candidati a rt. PA: se PA > 180/105 mm. Hg. Trattare con labetalolo ev. z non rt. PA: trattare solo se PA > 220/120 mm. Hg. EMORRAGICI z ipertesi: ridurre se PA > 180/100 z normotesi: ridurre se PA > 160/90
NUTRIZIONE E ICTUS nutrizione precoce VANTAGGI z difesa locale e trofismo dell’intestino z effetti benefici in pazienti critici z riduce la morbidità da sepsi SVANTAGGI z aumenta il rischio di iperpiressia z non limita le perdite proteiche z aumenta il pericolo di aspirazione
NUTRIZIONE E ICTUS vie di somministrazione: VIA ENTERALE VIA PARENTERALE z attraverso sonda gastrica z attraverso sonda digiunale z PEG z solo se non realizzabile o insufficiente la via enterale
NUTRIZIONE E ICTUS SNG z Inserzione facile z poco invasiva z richiede piccolo training z mortalità pressochè nulla z Poco tollerato da molti pazienti z ripetutamente autorimosso con: z interruzioni della nutrizione e z potenziale malnutrizione
NUTRIZIONE E ICTUS nursing dei pazienti con SNG z. Mantenere la testa sollevata di 45° zcontrollare posizione del tubo zinterrompere infusione con residuo gastrico > di 150 cc. z. Prevenire ostruzioni del tubo zigiene orale e nasale
NUTRIZIONE E ICTUS PEG z Procedura invasiva z inserzione di tubo nella parete addominale anteriore z complicanze emorragiche, infettive locali e generali z espulsione tubo z Per il paziente poco fastidiosa z cosmeticamente ben accettata z vs SNG miglior outcome e stato nutrizionale ( disfagia neurogena long-term)
NUTRIZIONE E ICTUS disfagia zcomplica la gestione della fase acuta zprolunga i tempi di degenza zpeggiora l’outcome aumentando di 2, 6 volte l’esito negativo za 30 giorni la malnutrizione correla positivamente con la disfagia
NUTRIZIONE E ICTUS disfagia znel 20% dei pazienti con lesione lacunare znel 13% dei pazienti con lesioni unilaterali znel 72% dei pazienti con lesioni bilaterali o del tronco encefalico
NUTRIZIONE E ICTUS disfagia zè presente nel 27 -50% dei pazienti con stroke acuto z 50% dei pazienti con disfagia va incontro all’exitus o a recupero spontaneo zla restante metà presenta deficit significativo della deglutizione e deteriorata qualità di vita
NUTRIZIONE E ICTUS disfagia Mezzi di correzione: ztecniche dirette: modificazioni della consistenza del cibo ztecniche indirette: stimolazioni delle strutture orali e faringee
NUTRIZIONE E ICTUS TEST DELL’ACQUA z far deglutire 10 ml di acqua in tre tempi diversi z arrivare a 50 ml z se il paziente beve in un sorso 5 -10 ml di acqua z iniziare alimentazione con dieta semisolida z controllando postura z e dimensioni del bolo
NUTRIZIONE E ICTUS disfagia: accorgimenti z. Posizione del tronco zcapo e collo appoggiati zalimenti semisolidi zridotte dimensioni del bolo zrestrizione dei cibi liquidi znon usare cannucce ztossire dopo ogni deglutizione zsvuotare completamente il faringe
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