MALATTIE AUTOIMMUNI Il S I e in grado

MALATTIE AUTOIMMUNI • Il S. I e’ in grado di riconoscere i costituenti autologhi dell’organismo e di riprodurre risposte immunologiche verso di essi senza peraltro che si realizzi una malattia autoimmune vera e propria • In soggetti normali sono rilevabili basse concentrazioni di autoanticorpi e cloni non espansi di linfociti T e B autoreattivi • Fenomeni di autoimmunita’ transitoria sono riscontrabili (spesso senza manifestazioni cliniche) in corso di: • 1) malattie infettive acute e croniche • 2) malattie linfoproliferative • 3) neoplasie • 4) malattie da deficienza immunologica • Nelle malattie autoimmuni esistono molteplici alterazioni del S. I. responsabili dell’inizio e dell’automantenimento del processo morboso.

MALATTIA AUTOIMMUNE Emergenza di cloni autoreattivi lesivi per: ROTTURA DELLA TOLLERANZA IMMUNITARIA ESTRINSECAZIONE CLINICA DELLA M. AUTOIMMUNE

PRINCIPALI AUTOANTIGENI n A) ANTIGENI PROPRI DELLA MEMBRANA CELLULARE - Recettori di superficie - Antigeni vari AI organo-specifica o sistemica n B) ANTIGENI INTRACITOPLASMATICI LIBERATI IN CIRCOLO IN SEGUITO A CITOLISI - Nucleari, microsomici, mitocondriali, etc. n n AI prevalentemente sistemica C) ANTIGENI INTRACITOPLASMATICI ESPRESSI IN SUPERFICIE (Fenomeno comune a tutte le cellule endocrine) - C. Tiroidee, Insulari pancreatiche, surrenali AI prevalentemente organo-specifica

AUTO-ANTICORPI n NON DIVERSI DAGLI ANTICORPI "NATURALI" O INDOTTI DA ANTIGENI ESOGENI, SE NON PER LA REATTIVITA' VERSO AUTOANTIGENI n ESISTONO SPECIFICI SUBSET B-CELLULARI DEPUTATI ALLA FORMAZIONE DEGLI AUTOANTICORPI (B-CD 5+)

ROTTURA DELLA TOLLERANZA IMMUNITARIA GENESI MULTIFATTORIALE A) PREDISPOSIZIONE GENETICA - Aggregazione familiare; correlazione con aplotipi HLA; M. A. I. spontanee in animali - Espressione inappropriata di MHC-Classe II B) LINFOCITI B CD 5+ (Aumento nelle MAI; produzione di AA in vitro e in vivo) C) DEFICIT MECCANISMI REGOLATORI D) INTERVENTO SCATENANTE DI FATTORI ESOGENI - Attivazione policlonale B-linfociti (Virus e batteri) - Mimetismo molecolare (cross-reattività non-self=self) - Reattività anti-idiotipica E) ORMONI SESSUALI - Maggior frequenza di MAI nel sesso femminile (Estrogeni inibitori dei Ts)

PRINCIPALI MALATTIE AUTOIMMUNI SISTEMICHE INTERMEDIE ORGANO-SPECIFICHE LES S. GOODPASTURE T. HASHIMOTO AR UVEITE FACOGENICA ADDISON IDIOPATICO LUPUS DISCOIDE CIRROSI B. PRIM. GASTRITE ATROFICA SCLERODERMIA OFTALMIA SIMPATICA DIABETE GIOVANILE D. MIOSITE SCLEROSI MULTIPLA INFERTILITA' MASCH. CONNETTIVITE M. DI SJOGREN S. PLURIENDOCRINE MISTA MIASTENIA GRAVE AUTOIMMUNI COLITE ULCEROSA? ANEMIA PERNICIOSA Connettiviti

1 MALATTIE AUTOIMMUNI ORGANO E NON-ORGANO SPECIFICHE CARATTERISTICHE COMUNI - Insorgenza spontanea della malattia - Familiarità - Maggior frequenza nel sesso femminile - Associazioni cliniche e siero-immunologiche - Associazione con particolari aplotipi HLA - - AA circolanti diagnostici e/o patogeni - Alterazione dei meccanismi di regolazione delle risposte immuni - Patogenesi multifattoriale con fattori genetici di fondamentale importanza

2 M. AI ORGANO E NON-ORGANO SPECIFICHE CARATTERISTICHE DIFFERENZIALI CARATTERISTICHE SISTEMICHE ORGANO-SPECIFICHE LESIONI Anatomo-cliniche a più organi e apparati d'organo AUTO-ANTICORPI Non-organo specifici Organo-specifici MECCANISMI Prevalentemente da a) AA anti-recettori PATOGENETICI Immunocomplessi (bloccanti o stimolanti) Autoanticorpo-Autoantigene b) Prevalentemente reazioni di 4° tipo (cellulo-mediata)

FATTORI REUMATOIDI AUTOANTICORPO REATTIVO CON Ig. G Principale anomalia sierologica dell'A. R. (75%) Riconoscono epitopi del Fc delle Ig. G Alterazione Ig. G (iperglicosilate? ) + perdita tolleranza Fraquentemente presenti in altre Connettiviti, Epatopatie croniche, Processi infettivi/infiammatori cronici Presenti in popolazioni normali (5% nel giovane--- 10 -20% nell’anziano) Significato diagnostico "relativo" Significato prognostico valido (Gravità AR -- Titolo FR) Significato patogenetico: sicuro per noduli e vasculiti Prodotti da B-CD 5+ (assenti nella sclerodermia. - perdita CD 5? ) Classe Ig: Ig. M e/o Ig. G !!! fissanti il complemento

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO IMMUNOPATOGENESI MALATTIA COMPLESSA: SVARIATE ANOMALIE DEL S. I. MECCANISMO BASE: IPERATTIVITA' DEI LINFOCITI B ESAGERATA PRODUZIONE DI AUTOANTICORPI FORMAZIONE DI IMMUNOCOMPLESSI DANNO TISSUTALE DI ORGANI "TARGET” MANIFESTAZIONI CLINICHE VARIE IN RAPPORTO A: --- TIPO DI AUTOANTICORPI e IMMUNOCOMPLESSI --- FATTORE, CELLULA o ORGANO COLPITO

AUTOANTICORPI NEL LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO SUBSTRATO FREQUENZA ACIDI NUCLEICI DNA-ds Nativo 60 -70% LES = Marker diagnostico DNA-ss Denat. 95% LES: anche in altre patologie ISTONI 30 -70% LES: 15 -20% AR: 95% LES farmaci 95% LES da farmaci PROT. NUCLEARI Antigene Sm 25 -35% LES=Marker diagnostico UI-RNP 95% Conn. Mista: 35 -45% LES SSA/Ro 30 -40% LES: 60 -70% Sjogren SSB/La 15% LES: 40 -60% Sjogren PCA (C. Prolif. ) 3% LES Sc. L-70 30% Sclerodermia Sistemica Jo-1 5% Dermatomiosite: 30% Polimiosite Centromero 70% Sindromi CREST

ESAMI DI I LIVELLO PER LE M. DEL CONNETTIVO 1)Esame emocromocitometrico 2) Protidogramma 3)Esami ematochimici generali 4)VES 5)PCR 6)Fattori reumatoidi 7)Esame delle urine con proteinuria

ESAMI DI II LIVELLO PER LE M. DEL CONNETTIVO 1)Autoanticorpi • a) antinucleari (ANA) – IFI (immunofluorescenza indiretta) • b) anti-DNA nativo – IFI, RIA, ELISA • c) anti-ENA (antigeni nucleari estraibili) – ELISA 2) Autoanticorpi marcatori specifici di malattia (+ test di Coombs) 3)Immunocomplessi circolanti (solo se persistenti) 4)Crioglobuline 5)Frazioni complementari (calo C 3 e C 4) 6)Studi immunoistochimici 7)Esami strumentali e di laboratorio per coinvolgimento di organi e apparati

ESAMI DI III LIVELLO PER LE M. DEL CONNETTIVO 1) Studio del sistema maggiore di istocompatibilita’ (HLA) 2) Studio delle alterazioni della produzione di citochine o dell’espressione dei recettori di queste 3) Studio del riarrangiamento dei geni delle Ig e dei linfociti T

PRINCIPALI REPERTI DI LABORATORIO NELLE MALATTIE AUTOIMMUNI SISTEMICHE MALATTIA AUTOANTICORPI ALTRI REPERTI LES ANA, ANTI-n. DNA, ENA(Sm, RNA, RNP, SS-A[Ro], SSB[La], FR, cellule LE, anti. GB, GR, piastrine, anti-fattori della coagulazione, LAC, Anti. PL VES, +Ig, - C, + alfa 2 G, ARTRITE REUMATOIDE FR, ANA DERMATOMIOSITE SCLERODERMIA S. DI SJOGREN VASCULITI VES, +PCR, +alfa 2 G, + Ig anti. -t. RNA sintetasi, anti SRP, +mioglobina urine, +CK, +LDH, +aldolasi, +transaminasi anti-PM-Scl, anti-miosina, anti-mioglobina anti. -centromero, antitopoisomerasi, anti-nucleolo, anticardiolipina ANA, ENA(Sm, RNA, RNP, SS-A[Ro], SS-B[La], FR, immunocomplessi circolanti ANCA, AECA, ICC + IL 2 +Ig, crioglobuline, - IL 2

Anticorpi antigeni nucleari estraibili (ENA)

SINOSSI IMMUNOLOGICA AUTOANTICORPI ED AUTOANTIGENI NUCLEARI AUTOANTICORPI AUTOANTIGENI Anti-istoni Proteine istoniche (H 1, H 2 A, H 2 B, H 3, H 4) Anti-ss. DNA a singola elica Anti-ds. DNA nativo

Antiribonucleoproteine Anti-Sm Anti-SS-A/Ro Anti-SS-B/La Anti-PCNA Anti-U sn RNP Anti U hn RNP Anti-r RNP Anti-Jo-1 Anti-PL-7 Anti-PL-12 Anti-EJ Anti-OJ Anti-KJ Anti-SRP Anti-RNA polimerasi III Anti-Mi 1 Anti-Mi 2 Anti-56 k. D protein Proteine B, B 1, D, E, F, G, (28 -28 k. D) Ribonucleoproteine (52 -60 k. D) Ribonucloproteina (48 k. D) Ag. nucl. cell. proliferanti U 1 (70 k. D), U 2, U 4/U 6, U 5 A 1, A 2 Ribonucleoproteine ribosom. P 0, P 1, P 2 Istidil-t. RNA-sintetasi (55 k. D) Treonil-t. RNA-sintetasi Alanil-t. RNA-sintetasi Glicil-t. RNA-sintetasi Isoleucil-t. RNA-sintetasi Fattore di traduzione KJ Particella di riconoscimento del segnale RNA polimerasi III Compl. ribonucleoproteico Compl. nucleare proteico (205, 196, 151, 40, 50 k. D) Comp. ribonucleoproteico (56 k. D)

Nucleoproteine non istoniche Anti-Scl-70 Topoisomerasi I (100 k. D) Antitopoisomerasi II Topoisomerasi II (170 k. D) Anti-Ku Nucleoproteine (70 -90 k. D) Nucleolari Anti-PM/Scl (PM 1) Compl. di 11 proteine. . . Antifibrillarina Fibrillarina Anti-U 3 RPN U 3 sn RNP Anti-RNA polimerasi 1 Anti 92 k. D UBF (NOR 90) Organizzatore nucleolare UBF/NOR 90 Anti-TO 40 Organizzatore nucleolare (40 k. D) Centromero Anticentromero Proteine di cinetocore (17, 80, 140 k. D) Fuso mitotico

ENDOCRINOPATIE AUTOIMMUNI Organo Tiroide Malattia Tiroidite di Hashimoto Mixedema idiopatico Morbo di Basedow Pancreas endocrino Diabete mellito di tipo 1 Surrene Insufficienza cortico-surrenalica primitiva: Addison Ovaio/testicolo Insuff. gonadica primitiva Paratiroidi Ipoparatiroidismo idiopatico Ipotalamo/ipofisi Ipofisite autoimmune Infertilità maschile autoimmune Ritardo staturale (? ) Diabete insipido centrale idiopatico Sistema endocrino gastro-intestinale Recettori ormonali Diabete mellito di tipo I Diabete mellito tipo 2 (? ) Miastenia grave Gastrite antrale (tipo B)

TIREOPATIE AUTOIMMUNI: CLASSIFICAZIONE Tiroidite atrofica o mixedema idiopatico: ipotiroidismo primitivo conclamato (mixedema). Tiroidite cronica linfocitaria di Hashimoto: gozzo, infiltrazione linfocitaria della ghiandola con eutiroidismo o vari gradi di ipotiroidismo Morbo di Basedow (o malattia di Graves): gozzo diffuso e ipertiroidismo, spesso associato a oftalmopatia basedowiana (esoftalmo) TIREOPATIE AUTOIMMUNI: ASPETTI GENETICI Tendenza della patologia ad aggregarsi nell'ambito di alcune famiglie Anticorpi anti-tiroide riscontrati in circa il 50% dei parenti di primo grado dei pazienti con Tiroidite di Hashimoto o Morbo di Basedow Gemelli monocoriali affetti da tiroidite di Hashimoto e/o Morbo di Basedow. Gemelli non concordanti con gozzo e/o anticorpi circolanti nel gemello clinicamente eutiroideo Elevata frequenza degli antigeni HLA-DR 5 o HLA-B 8/DR 3

ANTIGENI TIROIDEI E AAc TIREOGLOBULINA (Tg): Glicoproteina iodata principale componente della colloide follicolare in cui avviene la sintesi degli ormoni tiroidei (T 4) e (T 3). Non "sequestrato" dal sistema immunitario: presente in circolo in piccole quantità senza AA anti-Tg (di per sè non autoimmunogenica in assenza di alterazioni della tolleranza immunologica) AUTOANTICORPI ANTI-TIREOGLOBULINA (ANTI-TG) Di prevalente classe Ig. G, più raramente Ig. A e Ig. M, non fissanti il complemento. METODI: emoagglutinazione passiva, immuno= fluorescenza indiretta, radioimmunologia e immunoenzimatica

PATOGENESI DELLA TIROIDITE DI HASHIMOTO E DEL MIXEDEMA IDIOPATICO Citotossicità anticorpo-dipendente complemento-mediata Citotossicità diretta o indiretta mediata dalle cellule T. Deposizione locale di immunocomplessi PATOGENESI DEL MORBO DI BASEDOW Citotossicità anticorpo-dipendente complemento-mediata Citotossicità diretta o indiretta mediata dalle cellule T. Deposizione locale di immunocomplessi AA anti-recettore: Anticorpi tiroidostimolanti LATS -Ruolo di stimolo della replicazione cellulare (gozzo dovuto a fenomeni autoimmunitari umorali).

ANTICORPI ANTI-RECETTORE DEL TSH: glicoproteina di membrana con il sito di legame-TSH nella subunità A - LATS (Long Acting Tyroid Stimulator) di classe Ig. G - Eterogeneità degli anticorpi anti-recettore del TSH: Dagli agonisti puri dell'ormone (solo stimolanti) agli antagonisti puri (solo bloccanti) Inoltre Ig. G in grado di stimolare la crescita cellulare: (Thyroid Growth promoting Antibodies, TGAb) ANTICORPI ANTI-ORMONI TIROIDEI Anti-T 3 ed Anti-T 4 in varie tireopatie, generalmente autoimmuni. Particolare tipo di anticorpi anti-Tg con specificità ristretta ai determinantigenici della T 3 e T 4 presenti nella molecola della Tg. ANTICORPI ANTI-TIREOPEROSSIDASI (TPO)

TIREOPATIE AUTOIMMUNI: IMMUNITA' CELLULARE Reazioni immunitarie cellulo-mediate dirette contro antigeni specifici della tiroide umana (sicuramente la Tg) linfociti T e B circolanti: nessuna anomalia tranne un aumento dei linfociti T circolanti Ia+, (indice del grado di attività del processo autoimmune) Linfociti infiltranti la tiroide: producono elevate quantità di autoanticorpi anti-tiroide (Tiroide=sede dell'attività del processo autoimmune) ASSOCIAZIONE CON ALTRE MALATTIE AUTOIMMUNI Gastrite Atrofica e Anemia Perniciosa: Aumentata frequenza in pazienti con tireopatie autoimmuni (Malattia Tireogastrica) Diabete di tipo I°, Miastenia Grave, Morbo di Addison: con minore frequenza Nessuna chiara associazione con malattie autoimmuni sistemiche (AR, LES e altre collagenopatie)

PATOLOGIA AUTOIMMUNE DEL PANCREAS ENDOCRINO DIABETE MELLITO IDIOPATICO (DM): Ridotta tolleranza glicidica ------- Iperglicemia A) DM insulino-dipendente (IDDM) Gran parte dei casi di DM ad esordio giovanile B) DM non insulino-dipendente (NIDDM) Caratteristico degli adulti. Ruolo del sistema immunitario nella patogenesi del DM. -DM di tipo I (processo autoimmune in soggetti geneticamente predisposti con distruzione Cellule ß) -DM di tipo 2 (dovuto a resistenza dei tessuti periferici all'insulina e disfunzione non immune delle Cellule ß).

DIABETE MELLITO DI TIPO I° EZIOLOGIA AUTOIMMUNE - Tipiche alterazioni istopatologiche Infiltrazione linfocitaria (linfociti e rari macrofagi) delle isole di Langerhans ("insulite") L'aspetto anatomopatologico più tardivo è caratterizzato da riduzione del numero e delle dimensioni delle isole pancreatiche con scomparsa totale delle cellule beta. Sia in fase precoce che tardiva, le cellule insulari secernenti glucagone e somatostatina sono risparmiate. - AAc circolanti-insulina - AAc anti cellule insulari (ICA -atg citoplasma- e ICSA –atg di superficie) e anti-recettore insulinico - Immunità cellulo-mediata contro le isole pancreatiche - Associazione con altre malattie autoimmuni - Riconoscimento di una base genetica - Esistenza di modelli animali sperimentali e spontanei

PRINCIPALI REPERTI DI LABORATORIO IN ALTRE MALATTIE AUTOIMMUNI ORGANO-SPECIFICHE MALATTIA AUTOANTICORPI EPATITI AUTOIMMUNI Anti-cellule secretorie della cortico-surrene( fraz microsomiale, recettore ACTH) LMA (atg membrana), LSP (prot fegato-specifica), anti muscolo liscio, antimitocondrio, ANA, LKM (fattori microsomiali fegato e rene CIRROSI BILIARE PRIMITIVA Anti-mitocondrio, anti-muscolo liscio, ANA, M. ADDISON ALTRI REPERTI +ACTH, -cortisolo, - aldosterone Indici epatici alterati

PRINCIPALI REPERTI DI LABORATORIO IN ALTRE MALATTIE AUTOIMMUNI ORGANO-SPECIFICHE MALATTIA AUTOANTICORPI ALTRI REPERTI ANEMIE EMOLITICHE AUTOIMMUNI Anti-antigeni GR Test di Coombs diretto+ ANEMIA PERNICIOSA Anti-FI, anti cell parietali IPOPARATIROIDISMO Anti-cellule ossifile PORPORA TROMBOCITOPENICA IDIOPATICA Anti-GP piastriniche MIASTENIA GRAVE Anti-rec per acetilcolina, anti-muscolo striato, anti-cell midollari timo MORBO CELIACO Anti-trasglutaminasi, anti-gliadina, anti-endomisio anti-reticolina - Ca, + P, +PTH

ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI (a. PL) • termine ambiguo ma consacrato dall’uso • famiglia eterogenea di Ig. G, Ig. M, (Ig. A) a lungo considerate con specificità per i PL anionici (cardiolipina, fosfatidilserina) • a. PL di importanza clinica : - lupus anticoagulant (LA) - anticorpi anticardiolipina (a. CL) • i veri target degli a. PL sono proteine legate ai PL (β 2 -GPI e protrombina) • gli a. PL riconoscono anche altre proteine (a. PC, PS, annessina V, HMWK, LMWK, FXII, t-PA, LDL ossidate)

SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI CRITERI PRELIMINARI DI CLASSIFICAZIONE CRITERI CLINICI • uno o più episodi di trombosi (arteriosa, venosa o a livello dei piccoli vasi in qualsiasi organo o tessuto) documentata con test diagnostici oggettivi o con esame istopatologico • uno o più aborti spontanei inspiegati alla X settimana o oltre senza patologia malformativa fetale • uno o più parti prematuri alla XXXIV settimana o oltre per preeclampsia, eclampsia o insufficienza placentare senza patologia malformativa fetale • tre o più aborti spontanei inspiegati consecutivi prima della X settimana senza anomalie ormonali o anatomiche materne o cromosomiche paterne e materne

SINDROME DA ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI CRITERI PRELIMINARI DI CLASSIFICAZIONE CRITERI BIOLOGICI LUPUS ANTICOAGULANT • identificato nel plasma in due o più occasioni a distanza di almeno sei settimane secondo i criteri diagnostici codificati nelle linee guida della International Society of Thrombosis and Haemostasis ANTICORPI ANTICARDIOLIPINA • di classe Ig. G o Ig. M a titolo medio o alto misurati in due o più occasioni a distanza di almeno sei settimane con tecnica ELISA standardizzata per il rilevamento degli a. CL β 2 -GPI dipendenti DIAGNOSI DI APS • almeno un criterio clinico • almeno un criterio biologico

QUADRI CLINICI ASSOCIATI AGLI APL (I) • APS primaria • APS secondaria a LES (o altre m. del connettivo) APS da altre cause (farmaci, neoplasie, infezioni)

LUPUS ANTICOAGULANT • è un inibitore acquisito della coagulazione (anticoagulante circolante), identificabile pertanto con i metodi del laboratorio di emostasi • è un paradosso biologico (anomalia coagulativa associata a rischio trombotico) • eterogeneità di espressione: - per i contesti clinici in cui si manifesta - per il pattern di laboratorio (sensibilità dei reagenti fosfolipidici al LA) • rappresenta un reale fattore di rischio trombotico

LUPUS ANTICOAGULANT • inibisce in vitro la disponibilità dei PL per l’attivazione: - dei fattori X e IX da parte del complesso TF-VIIa - del fattore X da parte del complesso IXa-VIIIa - della protrombina da parte del complesso Xa-Va • i test fosfolipido-dipendenti che misurano tale attivazione (PT, PTT e derivati) sono variamente alterati e non si correggono dopo aggiunta di plasma normale; • è un inibitore interferente (privo di specificità contro singoli fattori della coagulazione).

LUPUS ANTICOAGULANT CRITERI DIAGNOSTICI (LINEE- GUIDA SSC-ISTH) • prolungamento di almeno un test coagulativo fosfolipidodipendente (screening) • dimostrazione che l’anomalia è dovuta ad un inibitore (prove di incrocio con plasma normale) • dimostrazione che l’inibitore è antifosfolipidico (test di conferma) • dimostrazione di assenza di inibizione contro specifici fattori della coagulazione

ANTICORPI ANTIFOSFOLIPIDI • anticorpi anticardiolipina (a. CL) • anticorpi contro altri PL anionici: - fosfatidil-serina (PS) - fosfatidil-inositolo (PI) • anticorpi contro PL neutri: - fosfatidil-etanolamina (PE)

ANTICORPI ANTICARDIOLIPINA (a. CL) • il vero target è la β 2 -GPI • riconoscono la β 2 -GPI legata ai PL anionici o immobilizzata su piastre ELISA gamma-irradiate • non riconoscono la β 2 -GPI in fase fluida né immobilizzata su piastre ELISA in polistirene normale • gli a. CL associati a infezioni sono indipendenti dalla β 2 -GPI (“veri” a. CL) • il dosaggio deve essere standardizzato per il rilevamento degli a. CL β 2 -GPI-dipendenti (siero bovino come fonte di β 2 -GPI) • il dosaggio di anticorpi anti PS, PI, PE è utile solo in casi selezionati (APS LA/a. CL negativi)