MALAISES MALAISES REF VI confrence de consensus de

MALAISES

MALAISES • REF. : VI conférence de consensus de la SFMU (1996) • Actualisation veille scientifique (2005)

MALAISES • • Motif de recours fréquent ( 3% à 10%) 1% des passages selon la révision 2005 Multiplicité des étiologies Gravité très variable

DEFINITION • Episode aigu, régressif • Trouble de la vigilance +/-chute voire P. C. • Récupération spontanée plus ou moins rapide • Pas de cadre spécifique ni de gravité en soi de la P. C.

Sont donc exclus • États pathologiques sans trouble de la conscience ni de la vigilance • Ceux d’apparition progressive • Ceux dont les symptômes sont non résolutifs

NOSOLOGIE Malaise motif de recours apparent Aigu Résolutif Troubles conscience +/- hypotonie +/- chute Malaise Progressif Non résolutif symptômes persistants Sans troubles conscience, ni vigilance ni chute ni hypotonie Pas malaise

Cohérence des guidelines • Syncopes vraies : – Réflexes, médiées par le système nerveux – Orthostatiques – Cardiaques rythmiques – cardio-pulmonaires « structurelles » – Cérébro-vasculaires • PC non syncopales – Migraine – Épilepsie, AIT – Fausses PC, somatisation

CAS CLINIQUE N° 1 • • Mme B. Béatrice, 50 ans Aucun ATCD, pas de traitement Retour des Antilles A l’arrivée à Roissy C. D. G. : – Sensation de malaise au lever – puis P. C. brève sur la passerelle

CAS CLINIQUE N° 1 • • Examen clinique : P. A. = 96/60, F. C. = 86/mn, SPO 2=97 % en air ambiant, F. R. = 18/mn, T° = 36° 6 Examen clinique normal

CAS CLINIQUE N° 1 • Diagnostics évoqués ? • Pourquoi ? • Quels examens complémentaires vous semblent indispensables ?

CAS CLINIQUE N° 1 GAZ DU SANG • p. H: 7, 49 • p. CO 2: 26 mm. Hg • p. O 2: 85 mm. Hg

CAS CLINIQUE N° 1 HEMATOLOGIE • • TP : 79 % T C K : 0, 74 D-Dimeres (Elisa) : 6988 ng/ml ( 10 -500 ) GB : 19 800 Hb : 11, 3 Hte : 34, 5 VGM : 93, 6 Plaq : 354 000

CAS CLINIQUE N° 1 IONOGRAMME • • Na : 138 K : 4, 1 Cl : 100 Bicar : 23, 1 Prot : 72 Urée : 3 Créat : 96 GLYCEMIE : 7, 6 mmol

CAS CLINIQUE N° 1 ANGIOSCANNER THORACIQUE • Embolie pulmonaire lobaire inférieure gauche et segmentaire droite • Zones de condensation parenchymateuse basales postérieures bilatérales

CAS CLINIQUE N° 2 • Mlle G. Emilie, 19 ans • Pas d’ATCD, pas de traitement • Malaise dans le bus en se rendant à ses cours à la faculté • Sensation de lipothymie, de chaleur, de pesanteur abdominale, puis de voile noir devant les yeux. • Chute sans P. C. complète

CLINIQUE N° 2 • • Examen clinique : PA : 102/70 FC : 109/mn SPO 2 : 99 % en air ambiant T° : 37° 2 FR : 14/mn Pas d’anomalie à l’examen clinique

CLINIQUE N° 2 • Diagnostics évoqués ? • Pourquoi ? • Quels examens complémentaires vous semblent indispensables ?

CAS CLINIQUE N° 3 • Mme R. , Solange, 53 ans • ATCD : – cholécystectomie, – HTA, – surpoids modéré • Traitement : Hypérium, Imovane, Deroxat, THS

CAS CLINIQUE N° 3 Le soir, vers 23 h, à son domicile sensation de malaise associant : • Pesanteur gastrique • Blocage respiratoire • Bouffées de chaleur • Paresthésies non systématisées • Pas de P. C.

CAS CLINIQUE N° 3 Examen clinique: • PA : 170/82 • FC : 92/mn • SPO 2 : 97 % en air ambiant • FR : 18/mn • T° : 37° 6 • Aucune anomalie à l’examen physique

CAS CLINIQUE N° 3 • Diagnostics évoqués ? • Pourquoi ? • Quels examens complémentaires vous semblent indispensables ?

CAS CLINIQUE N° 3 • ECG sans particularité • Circonstances de survenue: - dispute conjugale - dépression traitée par le médecin traitant - sensation « d’étouffer » dans sa vie quotidienne - fond en larmes

CAS CLINIQUE N° 4 • Mme T. , Adélaïde, 87 ans • ATCD : - HTA - Hernie hiatale - DNID - Hystérectomie ancienne, - cancer du sein il y a 7 ans, chirurgie exclusive, rémission complète

CAS CLINIQUE N° 4 • Traitement : - Triatec - Daonil - Stilnox - Mopral - Aldactazine

CAS CLINIQUE N° 4 • Au lever du matin, - sensation vertigineuse, - nausées sans vomissement, - lipothymie, - dérobement des membres inférieurs. • Doute sur une P. C. brève. • Pas de perte des urines.

CAS CLINIQUE N° 4 • Examen clinique : - PA : 122/61, FC : 96/mn, - FR : 20/mn, SPO 2 : 95 % AA - Glycémie capillaire : 11, 2 mmol/l - Bruits du cœur réguliers, S. S. au foyer mitral - Mollets souples - Pas de signes d’insuffisance cardiaque - Pas de décoloration conjonctivale - Reste de l’examen sans particularité

CAS CLINIQUE N° 4 • Diagnostics évoqués ? • Pourquoi ? • Quels examens complémentaires vous semblent indispensables ?

CAS CLINIQUE N° 4 • • • ECG normal sauf BAV I PA debout : 96/45 FC : 115/mn Hemocue normal Au nouvel interrogatoire, introduction 48 h plus tôt du deuxième antihypertenseur pour HTA à 169/92

CAS CLINIQUE N° 5 • Monsieur C. Thomas, 22 ans • Aucun ATCD • Vient aux urgences début janvier pour : - sensation de malaise mal définie - asthénie - épisode de lipothymie sans P. C.

CAS CLINIQUE N° 5 A l’examen clinique : • PA : 120/90 • FC : 115/mn • FR : 26/mn • T° : 38° • SPO 2 : 100 % en air ambiant • Yeux cernés, langue sèche

CAS CLINIQUE N° 5 • Diagnostics évoqués ? • Pourquoi ? • Quels examens complémentaires vous semblent indispensables ?

CAS CLINIQUE N° 5 • • • BU : Sucre +++ Corps cétoniques +++ Na : 129, K : 4, 5, Cl : 88, RA : 2 NFS : GB = 10 800, Hb = 16, 2 Glycémie : 28 mmol/l Transaminases et amylase normales Gd. S p. H : 7, 08 p. O 2 : 108 p. CO 2 : 30 RA: 3 • ASP : stase aéro-digestive avec quelques niveaux hydro-aériques

CAS CLINIQUE N° 6 • Monsieur B, Cédric, 21 ans • Pas d’ATCD connu ni de traitement, • Palpitations intermittentes depuis plusieurs années, non documentées; • Le 18. 06. 2000, en préparant ses examens, nouvel épisode de palpitations avec lipothymie extrême, sensation de PC imminente

CAS CLINIQUE N° 6 A l’examen clinique : • TA : 122/58 • FC : 100/mn • FR : 20/mn • T° : 37° 4 • Sp. O 2 : 99% en AA

CAS CLINIQUE N° 6 • Diagnostics évoqués ? • Pourquoi ? • Quels examens complémentaires vous semblent indispensables ?

CAS CLINIQUE N° 6 ECG : • Rythme sinusal, • PR court, • onde delta, • Aspect de WPW

CAS CLINIQUE N° 7 • Un homme de 38 ans est adressé aux urgences par les pompiers après un malaise brutal avec probable PC • Selon l’entourage présent : – Malaise brutal sans prodrome – Pâleur durant l’épisode – Reprise rapide de la conscience

CAS CLINIQUE N° 7 • Aucun ATCD personnel ni traitement • Pas de F de R connu en dehors d’un tabagisme modéré • Pas de notion de douleur thoracique • Examen clinique strictement normal aux urgences

CAS CLINIQUE N° 7 • Diagnostics évoqués ? • Pourquoi ? • Quels examens complémentaires vous semblent indispensables ?

CAS CLINIQUE N° 7 • ECG : aspect typique de Brugada • ATCD familial : décès d’un oncle à l’âge de 45 ans par mort subite et d’un frère à l’âge de 28 ans

Syndrome de Brugada • FV idiopathique sans cardiopathie sous jacente • Affection génétique autosomale dominante • Anomalie de la fonction du canal sodique SCN 5 A avec accentuation de la dispersion transmurale des PAV

Syndrome de Brugada • Risque de récidive de 25 à 40% sur 6 ans • ECG : aspect de BBD par ascension du point J, surélévation de ST de V 1 à V 3 • Eliminer : IDM, myocardite, EP, hyper. K+… • Problème de dépistage et d’orientation adaptée

CONDUITE A TENIR Un interrogatoire toujours « policier » . • Circonstances : - au lever ? Dans quelle position ? - lors rasage, repas, miction ? - environnement : « vagal » , familial, CO - stress - immobilisation

CONDUITE A TENIR Type du malaise : - Prodromes ? - P. C. , peu discriminant - Palpitations, douleurs - Evolution : phase postcritique ou non.

CONDUITE A TENIR Examen clinique - Déshydratation, dénutrition - Pouls, PA aux 2 bras et couché-debout - Paleur, fièvre - Perte urines, selles - S. neurologiques - Hépato-néphropathie - Recherche de thrombose veineuse

CONDUITE A TENIR • Diagnostic étiologique par le seul interrogatoire dans 50% des cas (1996) • Confirmation en 2005 de cette donnée • Association « interrogatoire + ex. clinique » avec impact diagnostic de 38%* * « Prospective evaluation and outcome of patients admitted for syncope over 1 year period » JJBlanc, European Heart Journal 2002

CONDUITE A TENIR Examens complémentaires • rentabilité 10 % si systématiques • allongement délais et coûts • intérêt : - pour confirmer une suspicion clinique - pour éliminer une pathologie grave

CONDUITE A TENIR • Age, sexe • Facteurs de risques • ATCD, comorbidité, polymédication • Facteurs familiaux • Médicaments : - introduction ou arret récent - prise réelle, surdosage

CONDUITE A TENIR • Circonstances de survenue – Malaise vagal – hypo. TA orthostatique – Médicaments, toxiques – Palpitations – Effort – Association à des signes neurologiques – Mobilisation du bras – Manque de sommeil

CONDUITE A TENIR • Signes d’accompagnement et évolution – Orientation étiologique – Différencier syncope d’épilepsie

MALAISES INDICATIONS EX. COMP. LIEU / TEMPS Systématique ECG SAU A discuter Glycémie, NFS, SAU +/- systématiquement Iono, alcoolémie, UHCD Hb. CO, Gd. S, HCG médicament, A discuter en fonction du contexte Tilt test, Holter, Echocardio, EEG, TDM, épreuve d’effort, électrophys. MCO ou externe

ANOMALIES ECG Automatisme Conduction A-V I-V SIN BAVII sf L. W. BBD+HBPG+PR long BBG+PR long RS inf. à 40 Pauses sup à 2 s Ventricule ESV+++ Tachycardie QRS larges T. pointe Repolarisation T-, QTinf 0, 52 s

ORIENTATION DIAGNOSTIC SORTIE UHCD Vaso-vagal + Hypo. TA orthostatique Alcool/CO + Médic/iatrogénie + Psychiatrie + Absence de Dg + + HCS + + +

Conférence de consensus Révision 2005 • NEJM : 6, 2 °/°° par an dont – 21 % vagal – 10 % cardiologique – 36 % indéterminé • 1, 21 % des motifs de recours au SAU

Conférence de consensus Révision 2005 • Recommandations de classe 1 : – ECG – Recherche hypo. TA orthostatique – TA aux 2 bras • Critères de gravité : – – ge Cause cardiaque Absence d’anamnèse Histoire familiale de mort subite

Conférence de consensus Révision 2005 • ECG : – seul examen systématique pour tous les patients, – Rendement non élevé mais diagnostic des causes cardiaques – Non systématique : aimant, scope, manœuvres vagales • Prévalence des étiologies psychiatriques serait élevée ? • Rendement biologie très faible si non orienté : – Anamnèse + clinique : 45 % – ECG : 1 à 11 % – Biologie : 1 %

• • Commission de veille scientifique Tableau 1 : ANOMALIES ÉLECTROCARDIOGRAPHIQUES JUSTIFIANT UN RECOURS IMMÉDIAT AU CARDIOLOGUE • Trouble d’automatisme et de conduction – – · Conduction auriculo-ventriculaire : BAV du 3ème degré et BAV du 2ème degré sauf Wenckebach · Conduction intraventriculaire : • • – • · Tachycardie à QRS large ou torsade de pointe Anomalies du QRS – – • · Extra-systoles polymorphes fréquentes et/ou en salves (>3) Tachycardie – • · Fonction sinusale : bradycardie sinusale <40/min ou pause sinusale >2 sec Hyperexcitabilité ventriculaire – • � BDt + HBPG + PR long � BG + PR long · Syndrome de pré-excitation · BBDt avec sus-décalage de ST en V 1 V 2 V 3 (syndrome de Brugada) Anomalie de repolarisation – – · Anomalie du segment ST ou de l’onde T · Allongement de l’intervalle QT Actualisation prise en charge des malaises au service d'urgence 2005

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