Maladie thromboembolique veineuse Epidmiologie Facteurs de risque Bruno

Maladie thrombo-embolique veineuse Epidémiologie Facteurs de risque Bruno TRIBOUT Médecine vasculaire

Epidémiologie MTEV Incidence 1ère TEV symptomatique : population totale nombre de nouveaux cas/an : USA - âge - Caucasiens > 95% 70 110 pour 100 000 soit 1/1000 par an n n Augmentation exponentielle avec âge particulièrement après 40 ans < 15 ans <5 25 -35 ans 70 -79 ans 0, 5%/an n 30 450 600 pour 100 000 soit Sexe ♂=♀ aucune différence malgré pilule OII/P et THM

Registre sortie d’hospitalisation de Worcester, Massachussets < 1991 TVP n= 405 Caucasiens Risque après 40 ans Risque x 2 pour chaque décennie Augmentation considérable après 60 ans Risque cumulé TEV 50 à 80 ans : 10, 7% ♂ Suède Anderson FA Arch Intern Med 1991; 151: 933 -938 Nordström M J Intern Med 1992; 232: 155 -160 White RH Circulation 2003; 107: I 4 -I 8

Epidémiologie MTEV Ethnie USA : facteurs génétiques Caucasiens n Afro-américains > Américains versus Insulaires Asie-Pacifique Hispano ou Latino- Risque TEV = 2, 5 4 n Incidence relative des 2 états apparentés de la TEV TVP] versus [TVP seule] [EP ±

Epidémiologie MTEV idiopathique versus TEV secondaire Facteur déclenchant : cancer, traumatisme, chirurgie, immobilisation, AVC, pathologie médicale… Cancer : 15 -25% Après chirurgie (3 mois) : 20% Idiopathique (sans cause identifiable) : 25% à 50% n selon définition

Epidémiologie MTEV Récidive TEV : récidive précoce maladie chronique 6 mois 1 an 5 ans 8 ans 10 ans 8% 14% si K n Cushman 2001 9% 30% Prandoni 1996

Registre sortie d’hospitalisation Californie : depuis 1990 TVP n= 51 233 ; EP n= 21 625 Réhospitalisation pour récidive après 1ère TVP Récidive TEV : précoce chronique récidive maladie Récidive à 6 mois : 6% Récidive après TVP 86% White RH Arch Intern Med 2000; 160: 2033 -2038 White RH Circulation 2003; 107: I 4 -I 8

Epidémiologie MTEV Mortalité précoce TEV traitée TEV : 2 états apparentés : TVP seule EP±TVP mais de pronostic différent mortalité 30 j après TVP 6% mortalité 30 j après EP 12% n Facteurs prédictifs mortalité tableau initial EP âge avancé cancer état cardio-vasculaire sous-jacent n White RH Circulation 2003; 107: I 4 -I 8

Thrombo-embolie veineuse : Constat de santé publique n n n Incidence : 1/1000 population générale 4ème cause mortalité : IDM, AVC, cancers 1ère ou 2ème cause ré-hospitalisation Infection nosocomiale n 1ère ou 2ème cause mortalité maternelle : Hémorragie délivrance n n Décision Réduction 15% mortalité par EP (2004) Tranversalité de la pathologie

Facteurs de risque de MTEV n n TEV : 2 états apparentés : TVP seule EP±TVP Triade de Wirchow 1884 thrombose résultat d’au moins 1 des 3 mécanismes - lésion vasculaire (endothélium : interface avec sang) - stase du flux sanguin - hypercoagulabilité du sang n Facteurs de risque reconnus de TEV patients (n= 1231) au moins 1 chez 96% des au moins 2 chez 76%

Suspicions clinique de TEV risque TEV objectivement confirmée selon nombre de Facteurs de Risque TEV nombre de facteurs risque Wheeler HB Arch Surg 1982; 117: 1206 -1209 Anderson FA Circulation 2003; 107: I 9 -I 16

Facteurs de risque forts suffisants pour justifier prophylaxie contre TEV Anderson FA Circulation 2003; 107: I 9 -I 16 n Facteurs de risque forts : risque x 10 n n prothèse totale hanche ou genou fractures hanche – bassin ou fémur – tibia (sous plâtre) polytraumatisme Paralysie sur traumatisme médullaire : n n n “chirurgie générale majeure” “chirurgie n n surtout 2 semaines, risque persiste 3 mois abominale majeure” : terminologie imprécise chirurgie abdominale ou thoracique sous AG durée ≥ 30 mn autres chirurgies à haut risque TEV n n pontage aorto-coronaire chirurgie carcinologique gynécologique chirurgie urologique majeure neurochirurgie : intra-crânienne > médullaire Agnelli 2004

Facteurs de risque modérés de TEV Risque x 2 à 9 : prophylaxie n n n AVC avec hémiplégie : paralysie infarctus du myocarde insuffisance cardiaque congestive aiguë insuffisance respiratoire aiguë patients en réanimation médicale Leizorovicz A, Mismetti P Circulation 2004; 110; IV 13 -IV 19 n n n n n ATCD personnel thrombo-embolie veineuse ATCD familiaux TEV thrombophilie acquise ou familiale cancer : chirurgie carcinologique, K métastasé Chimiothérapie, hormonothérapie cathéter veineux central, pacemaker*, defribrillateur implantable* traitement hormonal : pilule OII/P, THM, SERM grossesse : post-partum chirurgie arthroscopique genou Anderson FA Circulation 2003; 107: I 9 -I 16 *Piazza G, Goldhaber SZ Circulation 2006; 114: e 28 -e 32

Facteurs de risque faibles de TEV Risque < 2 n n n n n âge > 40 ans : risque x 2 tous les 10 ans alitement > 3 j immobilité en position assise (voyage prolongé bus ou avion) infection aiguë*: infection urinaire Smeeth 2006 athérothrombose* Prandoni 2003 grossesse : ante-partum chirurgie laparoscopique (cholécystectomie) obésité ? ? varices ? ? tabac ? ? * Anderson FA Circulation 2003; 107: I 9 -I 16 *Piazza G, Goldhaber SZ Circulation 2006; 114: e 28 -e 32

Alerte électronique de Risque individuel de TEV n Boston Facteurs de risque TEV pris en compte : n= 8 n Majeurs : 3 points n n Intermédiaire : 2 points n n Cancer ATCD personnel TEV Hypercoagulabilité : V Leiden, ACC, ACL chirurgie majeure : chirurgie durée > 60 mn Mineurs : 1 point n n ge avancé > 70 ans Obésité : BMI > 29 Alitement : par prescription en dehors de chirurgie Traitement hormonal : pilule OII/P ou THM Risque accru TEV si score ≥ 4 Kucher N N Engl J Med 2005; 352: 969 -977

Alerte électronique de Risque individuel de TEV Boston Suivi 90 j : TEV symptomatiques objectivement confirmées Intervention (alerte) versus Contrôle n= 1255 n= 1251 Prophylaxie mécanique 10% p< 0, 001 1, 5% pharmacologique 24% p< 0, 001 13% n TEV J 90 RRR= 41% 5% p< 0, 001 8% Kucher N N Engl J Med 2005; 352: 969 -977

Alerte électronique de Risque individuel de TEV Boston TEV J 90 Alerte 5% p< 0, 001 Contrôle 8% RRR= 41% Kucher N N Engl J Med 2005; 352: 969 -977

Alerte électronique de Risque individuel de TEV Boston Suivi 90 j : TEV symptomatiques objectivement confirmées Intervention (alerte) versus Contrôle n= 1255 n= 1251 Prophylaxie mécanique 10% p< 0, 001 1, 5% pharmacologique 24% p< 0, 001 13% n TEV J 90 5% p< 0, 001 8% RRR= 41% à quand le Risque zéro ? délégation de prescription IDE ? Kucher N N Engl J Med 2005; 352: 969 -977