MALADIE THROMBOEMBOLIQUE Thrombose Formation anormale dun caillot qui

MALADIE THROMBOEMBOLIQUE Thrombose: Formation anormale d’un caillot qui obture totalement ou partiellement la lumière d’un vaisseau sanguin. THROMBOSES VEINEUSES THROMBOSES ARTERIELLES

MALADIE THROMBOEMBOLIQUE THROMBOSES VEINEUSES THROMBOSES ARTERIELLES Evénements résultants de la conjonction d ’un ensemble de phénomènes. AGE SUBSTANCES Procoagulantes STASE THROMBOPHILIE -congénitale -acquise Conséquences d ’une pathologie de la paroi : ATHEROSCLEROSE Migration d’un embol CARDIOPATHIE Faciliter l ’accident thrombotique Etre responsable d ’un accident thrombotique artériel survenant sur une paroi saine et un cœur sain.

THROMBOSES VEINEUSES Evénements résultants de la conjonction d ’un ensemble de phénomènes: AGE STASE Immobilisation Grossesse Insuf. Veineuse Obésité. . . SUBSTANCES procoagulantes Chirurgies Cancers …. THROMBOPHILIE Congénitale ATIII PC PS Vleiden II 20210. . . MTHFR Acquise ACC ACL. . . Alimentation Hyperhomocystéïnémie Iatrogène Coraux THS. . .

TVP et facteurs de risque Moins de 40 ans Plus de 55 ans Cas 160 Cont 161 Cas 127 Cont 124 30% 5. 6% 24. 4% 4. 8% V Leiden 23. 1% 3. 7% 18. 1% 3. 2% II 20210 6. 9% 3. 7% 4. 7% 2. 4% PC/PS/ATIII 8. 8% 2. 5% 3. 9% 0. 8% VIII > 150% 25% 11. 8% 48% 29. 8% 11. 2% 10. 6% 24. 4% 12. 2% Chirurg/hospital Hyperhomocyst.

TVP et nombre de facteurs de risque Moins de 40 ans Plus de 55 ans Cas (160) Cont (161) Cas (127) Cont (124) 0 16. 9% 47. 8% 22. 8% 58. 8% 1 31. 9% 37. 3% 37. 8% 38. 7% 2 35. 6% 13% 33. 9% 4. 8% 3 11. 9% 1. 2% 3. 9% 1. 6% 4 3. 8% 0. 6% 1. 6% 0% 0% 0% + de 4

La Résistance à la Protéine C Activée: RPCA • La plupart des cas (+90%) due à une mutation sur le gène du facteur V: Facteur V Leiden. • Fréquence population générale: 3 à 8% • Fréquence en cas de TVP : 20 à 30% • Risque Relatif : 3 à 5 (50 à 80 pour la forme homozygote). • Recherche nécessite le consentement éclairé du patient.

LA Mutation en position 20210 du gène de la Prothrombine • • Fréquence population générale: 1 à 2% Fréquence en cas de TVP: 8 à 10% Risque relatif 3 à 5. Recherche nécessite le consentement éclairé du patient.

Déficit en AT III • Fréquence population générale: 0, 02% • Fréquence en cas de TVP: 1% • Risque Relatif: 10 à 40

Déficit en PC • • Fréquence population générale: 0, 3% Fréquence en cas de TVP: 3% Risque relatif 5 à 10 Synthèse Vit K dépendante: dosage non interprétable au cours du traitement AVK

Effet Anticoagulant VII (4 H) IX (16 H) X(24 H) II (60 H) AVK Risque thrombotique PC(4 H) Diminution significative Du taux d’inhibiteur

Déficit en Protéine S • • Fréquence population normale: ND Fréquence en cas de TVP: 1, 5 à 3% Risque relatif estimé: 5 à 10 Synthèse vit K dépendante: dosage non interprétable au cours des traitements AVK • Diminution pendant la grossesse • Dosage d’interprétation difficile

PS libre active PS liée à la C 4 bp inactive C 4 bp +++ Syndrome Inflammatoire

SAPL: Syndrome des Anti Phospho. Lipides • Association d’un autoanticorps du groupe des antiphospholipides à: - une thrombose veineuse et ou artérielle - une naissance prématurée liée à une insuffisance placentaire - une mort fœtale inexpliquée - au moins 3 pertes embryonnaires (3ème sem. à 9ème sem. de gest. ) ou pré-embryonnaires (concept à 3ème sem. de gest. ) consécutives.

SAPL • Auto anticorps antiphospholipides – Anti Coagulant. Circulant (ACC) de type antiprothrombinase. – Anti Cardiolipines (ACL) Ig. G et ou Ig. M – Anti Beta 2 GP 1 Ig. G et ou Ig. M

SAPL • SAPL Primaire • SAPL Secondaire – Lupus Erythémateux Disséminé – Affection Auto-immune

Hyperhomocystéïnémie METHIONINE MTHFR MS Folates Vit B 12 SAM HOMOCYSTEINE Vit B 6 CBS CYSTEINE

Hyperhomocystéïnémie • Homocystéïnurie: maladie autosomique récessive (déficit en CBS) avec homocystéïnémie élevée (>100µm) – Accid. Thromboemb. 25% à 16 ans à 50% à 29 ans – Ostéoporose sévère avec complications cyphoscoliotiques précoces, retard mental, luxation du cristallin. – Rare 1/200 000

Hyperhomocystéïnémie • Homocystéïnémie modérée – Taux entre 15 et 100 µm. – Association entre hyperhomocystéïnémie et TVP établi par plusieurs études – Origine génétique (polymorphime variant thermolabile de la MTHFR), ou acquise (déficit en B 12, B 6, Folates, alcool, IR) – Possibilité de diminuer le taux d’homocystéïnémie par un traitement par les folates, vit B 12, vit B 6.

Hyperhomocystéïnémie Traitement • L’augmentation des réserves en folates même en l’absence de déficit permet dans 80% des cas environ de diminuer significativement le taux d’homocystéine plasmatique.

Risque thromboembolique et Contraception Orale evénements RR - CO 0. 8/10 000/an 3. 0/10 000/an 4. 0 VLeid - 5. 7/10 000/an 8. 0 VLeid CO 28. 5/10 000/an 30. 0 VLhomo CO 80/10 000/an +200/10 000/an VLhomo

Risque Thromboembolique et Traitement Hormonal Substituif • WHI JAMA 2002; 228: 3: 321 -333 (0. 625 mg/j d ’OCE +2. 5 mg/j d ’acétate de médroxyprogestérone) – augmentation du risque cardiovasculaire dès la 1 ere année de traitement. + 7 IM + 8 AVC Pour 10 000 femmes + 18 TVP (8 EP) traitées + 8 K du sein - 6 K colorectal - 5 fractures de hanche

Bilan Biologique: Dans quel cas? • TVP avant 40 ans avec ou sans facteur déclenchant. • TVP après 40 ans sans facteur déclenchant ni maladie générale. • TVP récidivante • TVP et antécédents familiaux. • Avant CO et THS si antécédent familial. • Association de thromboses artérielle et veineuse • Association de TVP et pertes foetales

Durée du traitement • 3 mois en cas de facteur de risque temporaire • 6 mois pour TVP ou EP idiopathique • 1 an minimum voir au long cours en cas de facteur risque persistant ACL, ATIII, Cancer • « individualisée » chez les patients porteurs d’un déficit en PC, PS, Hyperhomo. , VLeiden, association de facteurs de risques. • TVP symptomatiques surales isolées: 6 à 12 semaines.