Maladie diverticulaire INTRODUCTION Diverticule Hernie acquise de la

Maladie diverticulaire

INTRODUCTION Diverticule Hernie acquise de la muqueuse et de la sousmuqueuse à travers la musculeuse, développée au niveau des zones de pénétration arterielle. 2

DDC - MDC • Diverticulose Du Côlon (DDC) • Anomalie anatomique • Maladie Diverticulaire du Côlon (MDC) • Pathologies de DDC • Europe : Sigmoïde • Diverticulite>Hémorragie • Sigmoïdite diverticulaire = Diverticulite sigmoïdienne 3

Définitions • La diverticulose du côlon est un état asymptomatique qui correspond à une anomalie anatomique acquise du côlon caractérisé par la présence de diverticules. • La maladie diverticulaire correspond à la diverticulite et ses complications et à l’hémorragie d’origine diverticulaire. • La diverticulite du côlon correspond l’inflammation/infection d’origine diverticulaire. à • La diverticulite compliquée correspond aux complications locales que sont les abcès, les fistules, les péritonites d’origine diverticulaire et les sténoses 4

EPIDEMIOLOGIE Prévalence 10% des moins de 40 ans 50 à 66% des plus de 80 ans Rare en Afrique/Asie, fréquent aux USA, Europe, Australie → Urbanisation et habitus alimentaire Sexe Pas de différence entre hommes et femmes Hommes atteints plus tôt Localisation Occident : Colon gauche et sigmoïde Orient : Colon droit 5

PATHOGENIE Altération de la paroi colique Augmentation de la proportion d'élastine - Faiblesse du muscle Troubles de la motilité et régime pauvre en fibres Bol alimentaire pauvre en fibres donc de faible volume - Augmentation des contractions du colon - Augmentation du temps de transit => hyperpression intra-luminale favorisant la hernie 6

PATHOGENIE 7

FORMES CLINIQUES Faiblesse de la paroi musculaire Colon gauche Perforation, diverticulite Anomalies diffuses du tissu conjonctif Diverticulose pancolique Hémorragie 8

DIVERTICULOSE COLIQUE NON COMPLIQUEE Clinique Asymptomatique Découverte fortuite Complication inaugurale Histoire naturelle Facteurs favorisant la survenue de complications - corticoïdes, anti-coagulants, immuno-suppresseurs Facteurs protecteurs - Activité physique Facteurs aggravants - Obésité - Régime pauvre en fibres 9

MALADIE DIVERTICULAIRE Le plus souvent révélatrice Colon sigmoïde +++ Complications inflammatoires / infectieuses : pays occidentaux +++ Diverticulite aiguë : inflammation et/ou infection d‘un diverticule Péridiverticulite simple : extension de l'inflammation à la graisse péri-colique Péridiverticulite compliquée : abcès, péritonite, fistule, sténose Complications hémorragiques 10

MALADIE DIVERTICULAIRE Diverticulite aiguë et péri-diverticulite simple Clinique : « Appendicite gauche » Douleur en FIG (spontanée, à la palpation, au TR) Hyperthermie Transit normal > constipation > diarrhée Signes urinaires (pollakiurie, dysurie) Masse, défense en FIG Biologie : Syndrome infectieux bactérien Hyperleucocytose à PNN Syndrome infectieux : CRP et VS augmentées 11

SIGNES CLINIQUES DE GRAVITE • D’emblée : abdomen chirurgical – Douleur croissante et au TR – Nausées/vomissements/contracture/masse – Arrêt des matières et des gaz • 48°Heure : apparition/persistance/aggravation – Douleur abdominale/défense/masse – Arrêt des matières et des gaz

Diagnostic • Le scanner abdomino-pelvien est l’examen de référence. • Il permet de faire le diagnostic de la diverticulite et des éventuelles complications • La coloscopie est contre-indiquée en cas de suspicion clinique de diverticulite aiguë. • La coloscopie avant chirurgie prophylactique est recommandée, en particulier chez les patients : – de 50 ans ; – à risque élevé de cancer rectocolique.

TDM – Valeur • Présence d’au moins un diverticule colique • Densification ou infiltrat de la graisse péricolique • Épaississement des mésos • Épaississement de la paroi colique • Complications : abcès, pneumopéritoine…

IMAGERIE TDM-Diagnostic différentiel Occlusion du grêle Torsion d'appendice épiploïque Appendicite aigüe Pathologie inflammatoire du grêle et du colon Pathologie lithiasique urinaire Cancer du colon en perforation inflammatoire 15

IMAGERIE TDM – Valeur pronostique et prise en charge thérapeutique Le risque d’échec du traitement médical à la phase aiguë est corellé à la sévérité de la forme en imagerie Abcès Gaz / Produit de contraste extra-digestif 16

IMAGERIE TDM-Limites et formes pièges Diverticulite du colon droit Diagnostic différentiel avec le cancer colique Diagnostic des fistules Retard diagnostic → Tout patient suspect de diverticulite doit bénéficier d'un examen TDM dans les 24 à 72 h 17

Feutrage de la graisse péricolique Multiples diverticules Epaississement de la paroi colique Signe du diverticule inflammatoire 18

Diverticule 19

Diverticulite du colon droit 20

IMAGERIE Place des autres examens complémentaires En seconde intention Lavement aux hydrosolubles - Permet le diagnostic differentiel entre diverticulite et cancer colique - Recherche de trajet fistuleux Aucune place pour - ASP - Echographie - IRM, coloscopie. . . 21

Lavement aux hydrosolubles

Diverticul e De un à plusieurs centaines ( diverticulose ) Taille variable de 5 à 10 mm 23

SIGNES D’IMAGERIE DE GRAVITE • ASP – niveaux hydro-aériques – pneumo-péritoine • TDM: signes prédictifs d’évolution compliquée – abcès – air/produit de contraste extra-colique

VUE ENDOSCOPIQUE 25

MALADIE DIVERTICULAIRE Péri-diverticulite compliquée Définition Evolution d'une diverticulite aiguë vers la constitution d'un abcès et le risque d'ouverture - Précoce : dans le péritoine - Tardive : dans un organe voisin ( = fistule ) Plusieurs complications de la péri-diverticulite Abcès Péritonite Stenose Occlusion Fistule Récidive 26

MALADIE DIVERTICULAIRE Péri-diverticulite compliquée Abcès Secondaire à la perforation d'un diverticule Suspecté devant la persistance / aggravation de la symptomatologie en dépit d'un trt médical bien conduit Abcès 27

Classification de Hinchey Diverticulite compliquée

MALADIE DIVERTICULAIRE Péri-diverticulite compliquée (3) Péritonite 80% n'ont jamais eu de symptomatologie de maladie diverticulaire Deux types - Péritonite purulente : communication abcés / péritoine - Péritonite stercorale : communication péritoine / lumière colique Fuite du produit de contras te Pneum opéritoi ne 29

Abcès rétro-péritonéal 30

MALADIE DIVERTICULAIRE Péri-diverticulite compliquée (4) Sténose - occlusion Tardive Aprés plusieurs poussées de diverticulite Manifestations chroniques - Douleurs abdominales - Troubles du transit - Masse en FIG Diagnostic différentiel du cancer colique - Coloscopie si sténose franchissable - TDM et lavement opaque dans le cas contraire Sténose 31

MALADIE DIVERTICULAIRE Péri-diverticulite compliquée (5) Fistule : Rare (< 10%) Etiologie la plus fréquente des fistules coliques Tardive, à distance des poussées aiguës Colo-vésicale : - Pneumaturie - Fécalurie - Infections urinaires à répétition - Pollakiurie, dysurie 32

MALADIE DIVERTICULAIRE Récidive 1/3 des cas 50 % dans la première année 90 % dans les cinq années suivantes Classiquement plus grave Facteurs prédictifs Mauvaise évolution d'une diverticulite Critères TDM de gravité Age jeune 33

MALADIE DIVERTICULAIRE Complications hémorragiques Concerne 3 à 5% des patients atteints de diverticulose Habituellement peu abondante et d'évolution spontanément favorable Formes graves Abondante, persistante Terrain fragilisé ( maladie cardio-vasculaire, anticoagulant) Examens complementaires Fibroscopie oeso-gastro-duodénale Angio-TDM/Artériographie ( hémostase ) Coloscopie - Attribue le saignement à la diverticulose - Identifie le diverticule qui saigne - Permet un geste d'hémostase 34

Traitement de la diverticulite simple • Traitement ambulatoire possible sauf si: – Signes de mauvaise tolérance clinique, • • • signes d’irritation péritonéale, impossibilité d’hydratation orale, absence d’amélioration après 48 -72 h de traitement, impossibilté de surveillance ambulatoire, terrain fragilisé – Signes de gravité au scanner: perforation ou abcès – Antibiothérapie orale (Amox-acide clavulanique ou Fluoroquinolone+ Nito-imidazolé): 7 -10 jours • En hospitalisation, l’antibiothérapie doit être initialement intra veineuse: – Amox-ac clavulanique ou association C 3 G + nitro-imidazolé ou Quinolone+ nitro-imidazolé

CONCLUSION (1) • Les indications opératoires lors des sigmoïdites diverticulaires ne concernent que les formes • Compliquées (immédiates ou retardées) • Documentées (TDM / ECT) • Hospitalisées 36

CONCLUSION (2) • CHIRURGIE CURATIVE • Immédiate • péritonite / gros abcès non-drainable • Différée • abcès drainable par ponction guidée • Retardée • fistules / sténoses (Colectomie sigmoïdienne) 37

CONCLUSION (3) • CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE • Après 2° D. A. traitée médicalement • Après 1° D. A. • Avec critères TDM de gravité • Quelle que soit la gravité, pour les patients « à risque » 38

Traitement des diverticuloses compliquées • Abcès: – drainage puis chirurgie dans un 2ème temps – Sinon chirurgie • Péritonite: chirurgie • Fistule (souvent au décours de la diverticulite): chirurgie • Sténose symptomatique: chirurgie • Hémorragie: chirurgie après la 2ème recidive (risque de recidive de 15% et 50% respectivement après le 1 er et 2ème épisode)

Chirurgie à visée curative Péritonite Urgence Chirurgicale – Soit exérèse avec colostomie terminale (type Hartmann) – Soit lavage – drainage – colostomie d’amont Abcès – Soit drainage percutané puis intervention en 1 temps. – Soit exérèse sans rétablissement de la continuité (chirurgie réalisée en 2 temps)

Diverticulite aiguë Chirurgie prophylactique • La chirurgie s’adresse aux malades qui ont évolué favorablement sous traitement médical. • Délai d’intervention entre 4 et 8 semaines. • Elle n’est pas diverticulose +++ indiquée en cas de

Diverticulite Aiguë Conclusions • La chirurgie est indiquée – � pour les péritonites en urgence (stade Hinchey) – � pour les abcès après drainage si possible radio guidé – � pour les complications tardives (fistules, sténo • La chirurgie prophylactique est recommandée – � après une 2 e poussée de diverticulite aiguë – � au décours d’une première poussée si celle-ci comportait des critères de gravité ou si le patient est jeune ou immunodéprimé.

Merci