Maladie de Parkinson Neurostimulation chronique du noyau subthalamique
Maladie de Parkinson: Neurostimulation chronique du noyau subthalamique Vina del Mar, 15 mars 2008 Pierre Cesaro Pôle neurolocomoteur INSERM U 841 NPI GHU Chenevier Mondor Créteil (France)
Stimulation cérébrale profonde Stimulation thalamique Stimulation sous thalamique Stimulation Pallidale Grenoble Pr. A. Benabid 1993 Coupe coronale
Activité en France 1993 -2008 • 1993: 4 centres, 20 en 2008 • 300 nouveaux patients/an • Impact du changement de pile (7 ans) • > 3000 sujets implantés parmi 140000 patients atteints de MPI
Rationnel, selon le modèle « classique »
NEUROPHYSIOLOGIE: chez les patients: « local field potentials » The prominent LFP power over 8– 30 Hz was suppressed during DBS
Technique: une équipe multidisciplinaire Neurologue… Mais également: Neuroradiologue, Neurophysiologiste Anesthésiste Psychologue… Neurochirurgien
Chirurgie : Stimulation cérébrale profonde Anesthésie Ventriculographie Neurophysiologie Tests cliniques IRM Stéréotaxique Electrodes
(Inana Gabriel) Anesthésie générale Monitoring de l’anesthésie par le système BIS (Bispectral Index) 100 70 40 30 Traitement antiepileptique peropératoire (Rivotril/24 h ± Tegretol/72 h)
Neuronavigation IRM T 1 et T 2 la veille J-1 TDM Stéréotaxique J 0 TDM non Stéréotaxique J+7
Système Stimloc Plus de précision dans le positionnement final Réduction du temps opératoire de 45 min Plus discret sous la peau
Electrophysiologie (Jean Pascal Le Faucheur & Hélène Lepetit) 2 microélectrodes simultanées STN Macro-éléctrode (>1 mm diameter) Semi-micro-éléctrode (50 -150 mm) champs locaux Micro-éléctrodes (1 -25 mm) Amplitude/Tours
Effets thérapeutiques moteurs 1995
Bons résultats: > 70% des patients 50% diminuent les médicaments; 20% stoppent AMELIORE • • Akinésie Rigidité tremblement On/off dyskinésies Sommeil marche PEU/PAS AMELIORE • Parole • Déglutition • Équilibre, Troubles posturaux et chutes • Signes non DOPAsensibles
Effets secondaires immédiats • Hémorragies: 1% des trajectoires, dont 10% cliniques • Infections générales (pneumopathies) • Confusion post opératoire • Infections locales ou cutanées • Etats « hyperdopaminergiques » • Retrait du matériel avec dyskinésies, hallucinations, et troubles du comportement • Fracture/déplacement
Effets secondaires tardifs • • APATHIE Dans les trois à douze mois suivant l’implantation des électrodes, Si réduction majeure du traitement dopaminergique. antidépresseurs pas efficaces, Le traitement dopaminergique améliore TROUBLES MOTEURS • Apraxie d’ouverture des paupières • Dysarthrie • Dyskinésies DIVERS • Dépression « aigue » • Rires • Prise de poids
Autres recherches
indication • État général (insuffisance viscérale, maladie grave ou cancer évolutif) • État cognitif démence (échelle Mattis > 130, indication à discuter si 120 < score < 130) Syndrome frontal mineur ou modéré accepté • État psychique/comportemental psychose ou dépression sévère Discussion si antécédent psychiatrique sévère; Sujet compliant, capable d’anticiper les résultats attendus de la chirurgie, motivé, ouvert à l’accompagnement psychothérapeutique • Médicaments Pas d’addiction aux médicaments antiparkinsoniens Pas d’anticoagulants, aspirine, AINS, lisuride (arrêt possible en période opératoire) • Type de syndrome parkinsonien MP idiopathique§, > 5 ans d’évolution pour assurer le diagnostic, < 70 ans; Parkinsonisme dopasensible comme le parkinsonisme juvénile autosomique récessif Sévérité: Invalidité intermittente pour certains AVQ, activité professionnelle compromise • Dopasensibilité Persistance d’une bonne réactivité à la L-dopa, sauf forme tremblante prédominante (test à la dopa avec dose supraliminaire, réponse L-dopa prédictive de la réponse chirurgicale) • IRM Pas d’atrophie sévère Pas d’hypersignaux en pondération T 2 Pas d’anomalie sur le trajet théorique de la chirurgie (MAV, kyste arachnoïdien)
Bilan préopératoire • • • TOUS PATIENTS Durée de suivi > 3 mois Optimisation du traitement médical Test à la L-Dopa Echelle de Mattis IRM Discussion collégiale • • OPTIONNEL Avis psychiatre Contrôle Mattis> 6 mois Bilan anesthésique Cas particuliers: ex: tremblement majeur chez un professionnel DECISION COLLEGIALE
Modifications de parametres
Nouvelles cibles (Fraix et coll, 2004)
Cortex moteur, centre médian noyau pédonculo-pontin…
Nouvelles recherches Psychochirurgie Divers • TOC • Dystonies • Tourette • Obésité • Dépression • Mémoire • Halucinations • Algies faciales rebelles • AVC
CELLULES SOUCHES: EMBRYONNAIRES OU ADULTES?
L’équipe de Créteil, GH Chenevier-Mondor Neurochirurgie Yves Keravel Jean Paul Nguyen Stéphane Palfi Bechir Jarraya Neurophysiologie Jean Pascal Lefaucheur Imagerie André Gaston Emmanuel Itti Pierre Brugieres Neurologie Anne-Caterine Bachoud Levi Yarra Beaugendre Pierre Cesaro Gilles Fenelon Jean Marc Gurruchaga Anne Leroy Philippe Remy Gabriel Villafane Recherche Groupe NPI, INSERM U 841 CNRS URA 345 Philippe Hantraye
- Slides: 29