Maladie de Kaposi Juliette Pavie Service de Maladies

Maladie de Kaposi Juliette Pavie Service de Maladies Infectieuses et Tropicales Hôpital Saint Louis Paris

Human Herpes Virus 8 • Apparenté à la sous famille gammaherpesviridae • Virus à ADN double brin • Séquences oncogènes: ORF 71, ORF 72, ORFK 2 (proche EBV: transmission, oncogènicité) • Découvert dans lésions Kaposi-Sida • Impliqué dans 2 autres maladies souvent associées au VIH – Maladie de Castelman multifocale (virémie élevée lors des poussées ) – Lymphome des séreuses

Épidémiologie HHV 8 • 90 % séroprévalence Kaposi/Sida • 20 % séroprévalence homosexuels/VIH sans Kaposi en France • Prévalence chez sujets sains: – 2 % France – 4 % en Italie – 20 % à Taïwan – 90 % en Cote d’Ivoire

Transmission • HHV 8 se retrouve dans la salive pas dans le sperme • Transmission sexuelle (oro-génitaux et oro -anaux), salivaire et sanguine • Transmission horizontale intra-familiale et materno-fœtale en Afrique et Guyane (séroprévalence élevée)

Atteinte cutanée (95% des cas): 4 formes • Méditerranéenne – Décrite par Kaposi en 1872: « hémangiosarcome multifocal et pigmenté » – Homme, >50 ans, bassin méditerranée – Lésions localisées au membres inférieurs – Atteinte lymphatique associée fréquente (élephantiasis kaposien) – Atteintes osseuses satellites classiques – Atteinte viscérale exceptionnelle – Évolution lente: survie>20 ans

• Africaine – Afrique équatoriale ou de l’Est – Formes nodulaires • La plus fréquente, homme, 30 à 70 ans, prédominant sur les membres, évolution lente – Forme floride • Évolution rapide, volumineuses lésions tumorales, extension osseuse – Forme infiltrante – Forme lymphadénopathique • Épargne le peau, touche les enfants • Évoluant vers la mort en 1 an environ

• Immunodépressions acquises iatrogènes – Greffés rénaux et cardiaques sous immunosuppresseurs – 500 fois plus fréquente/population générale – Disséminée • Au cours du Sida – Diminution prévalence comme manifestation inaugurale – 20 000 fois plus fréquente/population générale avant HAART – Incidence effondrée depuis 1996 (HAART) • Formes moins agressives • Diminution mortalité et morbidité)

Musée des moulages Hopital Saint Louis lésion de Kaposi nodulaire Kaposi chez VIH+

Kaposi chez VIH+

Manifestations extra-cutanées du Kaposi au cours VIH • Cavité buccale (1/3 cas) • Ganglionnaires +/- HSM associées

• Digestives – 40% au diagnostic et 80% à l’autopsie même en l’absence de lésion cutanée – Macules, plaques, nodules, rouges ou angiomateux – Rares hémorragies digestives graves, perforation ou occlusion

• Pulmonaires – Toux sèche, dyspnée, crachats hémoptoiques, hypoxiehypocapnie – Infiltrats interstitiels, nodules, adénopathies médiastinales, épanchements pleuraux (Gruden Radiology 1995) – Scanner plus discriminant : micro ou macro nodules souvent spiculés, dans les parties externes ou sous pleuraux, épaississement péribronchovasculaire – Fibroscopie bronchique : lésions bronchiques angiomateuses, LBA : Augmentation des sidérophages

Diagnostic: histologique • Prolifération de cellules fusiformes • Angiogenèse importante (nodules du derme moyen) coloration de Perls positive • Infiltrat lymphoplasmocytaire • Cellules fusiformes expriment facteur VIII Willebrand et CD 34+ • PCR HHV 8 ou immunohistochimie HHV 8 (Kanitakis Br J Dermatol, 1996)

Pronostic • Localisation clinique : plus grave si atteinte palatine, localisations viscérales • Taux de CD 4 au moment du diagnostic (cut off à 200) • Association à d’autres infections opportunistes • Contrôle immuno virologique sous traitement antirétroviral

Traitement • Restaurer l’immunité (HAART)+++ – Améliore la réponse immunitaire contre HHV 8 – Action directe possible anti-angiogénique des inhibiteurs de protéases (Cattelan Eur J Cancer 1999, Stebbing Int J STD AIDS 2003) – 50% des patients ont une rémission complète sous HAART seul

Traitements locaux : formes peu évolutives, pauci-lésionnelles: intérêt esthétique – Cryothérapie (si lésions < 1 cm) – Azote liquide – 80 % rémissions complètes – Cryochirurgie (lésions entre 1 et 3 cm) – Protoxyde d’azote – Séquelles: hypochromie et atrophie – Plus efficace et réponse plus prolongée que cryothérapie – Radiothérapie (dose cumulée de 30 gray) – – Coûteux/ tt par le froid Efficacité et tolérance moindre/ tt par le froid 74 % de réponse réactions cutanées sévères 5% – Chimiothérapie locale: vinblastine – lésions de moins de 2 cm et lésions buccales – 70 % de bonnes réponses

Traitements généraux • Effet suspensif, apparition résistance secondaire • Indication en dehors des formes engageant le pronostic vital doit être discutée après 3 mois de HAART efficace • Si indication, choix fonction des CD 4, si CD 4<250/mm 3 : – Bléomycine : 10 -15 mg IM ou IV tous les 15 jours – ABV (adriamycine, bléomycine, vincristine) – Anthracyclines liposomiales (doxorubicine, daunorubicine) – Taxanes (paclitaxel, docetaxel)

Di Lorenzo and al, Lancet Oncol 2007

Immunothérapie • Interféron alpha: – Plus efficace chez patients avec plus de 250 CD 4/mm 3 – A la posologie de 9 à 18 MUI par jour pendant 8 semaines puis traitement d’entretien avec 2 à 3 injections hebdomadaires – Réponse clinique entre 33 et 63% – Effet indésirable : Syndrome psudo grippal, leuconeutropénie et thrombopénie