MAL DE ALTURA AGUDO GRAVE AMILCAR TINOCO SOLORZANO

MAL DE ALTURA AGUDO GRAVE AMILCAR TINOCO SOLORZANO MEDICINA INTENSIVA amilcartinoco@gmail. com HOSPITAL II PASCO - ESSALUD SERVICIO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS INTENSIVOS UNIVERSIDAD NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRION ESCUELA DE POST-GRADO UNIDAD DE CIENCIAS DE LA SALUD CLINICA GOOD HOPE - MIRAFLORES SERVICIO DE EMERGENCIA

INTRODUCCION • Más de 40 millones de personas viven por encima de los 2500 metros de altitud a nivel mundial. • Por encima de los 2500 metros de altitud, aparece los síntomas de la hipoxia hipobarica; desencadenante fundamental del mal de altura, en sus diversas formas.

INTRODUCCION • Agudo. - cuando la velocidad de ascenso excede a la de aclimatación. • Crónico. - cuando los ajustes y disfunciones que provoca el descenso del contenido de oxígeno arterial, induce a cambios en el organismo.

INTRODUCCION • 30% de las personas que ascienden por encima de los 3. 000 metros presentan síntomas. • 75% por encima de los 4. 500 metros. • El mal de altura agudo se presenta tanto en nativos de las grandes alturas que descienden a nivel del mar y luego ascienden y en inmigrante que se exponen a elevadas altitudes. • Se observa presentaciones graves en los primeros y leves en los segundos.

CLASIFICACION DE LA ALTITUD • Alta altitud: • Gran altitud: • Extrema altitud: 2500 a 3500 msnm. 3500 a 5500 msnm. > 5500 msnm.

MAL DE ALTURA AGUDO • El mal de altura agudo es un síndrome, que se presenta hasta el tercer día, en personas que ascienden a una altitud por encima de los 2500 metros. • Caracterizado por la presencia indispensable de cefalea y uno de los siguientes síntomas; anorexia, nauseas, vómitos, insomnio, convulsiones o fatiga.

MAL DE ALTURA AGUDO • Su forma de presentación va desde las formas leves; de ligeras cefaleas hasta las graves y mortales, asociados a edema cerebral o pulmonar relacionado con la altitud. • Las formas más graves están relacionadas a ascensos rápidos y extensos por encima de los 4000 metros de altitud

MAL DE ALTURA AGUDO GRAVE • El mal de altura agudo grave es la presentación final y mas severa de la patología provocada por la hipoxia hipobarica de la altura, se asocia a deshidratación, hipotermia, edema cerebral y edema pulmonar no cardiogenico. • Usualmente se presentan a las 48 horas del arribo, en nativos varones jóvenes de la altura que luego de una estancia al nivel del mar retornan a la altura.

ADAPTACION • Proceso crónico de tipo irreversible y persistente. • Son mejoras genéticas obtenidas por las poblaciones sometidas a alturas mayores a 2500 metros de altitud por muy largos periodos de tiempo.

ACLIMATIZACION • Proceso agudo mediante el cual el organismo intenta mantener la homeostasis de la función celular compensando el descenso del oxigeno ambiental. • Se pone en marcha a partir de los 2500 metros de altitud. • Cuando falla el proceso de aclimatizacion aparece el mal de altura agudo.

FISIOPATOLOGIA • El Ascenso a elevadas altitudes provoca el descenso de la presión barométrica, que ocasiona la Hipoxia hipobarica. • La Hipoxia Hipobarica ocasiona descenso de PO 2 ambiental inspirado (PIO 2), PO 2 alveolar (PAO 2), PO 2 arterial (Pa. O 2) y de la Saturación de oxigeno (SO 2). y por lo tanto del contenido de oxígeno y su transporte, por lo que el suministro a los tejidos puede verse gravemente comprometido • Este proceso inicia el proceso de aclimatizacion

FISIOPATOLOGIA • El proceso de aclimatizacion tiene diversas respuestas: Respuesta hipoxica ventilatoria: • Es la respuesta más inmediata y decisiva • La hiperventilación provoca alcalosis respiratoria y si este dura más de 7 días estimula la excreción renal de bicarbonato ocasionando una acidosis metabólica compensatoria. • Cuando Falla la respuesta ventilatoria a la hipoxia aparece el mal de altura agudo.

FISIOPATOLOGIA Respuesta hipoxica de vasoconstricción pulmonar: • La vasoconstricción de la arteria pulmonar provoca aumento en la presión de la arteria pulmonar que mejora la relación V/Q redistribuyendo el flujo sanguíneo a zonas poco perfundidas. • Cuando Falla la respuesta hipoxica de vasoconstricción pulmonar aparece el edema pulmonar agudo

FISIOPATOLOGIA Respuesta Hipoxica cerebral: • La acidosis respiratoria con hipocapnia provoca vasoconstricción cerebral con el objetivo de mejorar el flujo sanguíneo cerebral. Esto es mas persistente con valores de Pa. O 2 < 60 mm. Hg.

FISIOPATOLOGIA Respuesta Hipoxica Hemodinamica: • La hipoxia estimula la secreción de catecolaminas y activación simpática que incrementa la epinefrina y norepinefrina lo que provoca un aumento del gasto cardiaco, la frecuencia cardiaca. , aumento de la presión arterial, vasoconstricción periférica y vasodilatacion con incremento de la perfusion al pulmón, cerebro, corazón y tejidos vitales.

ESCALA DE LAKE LOUISE Leve: 1 a 3 puntos Moderado: 4 a 6 puntos Grave: > 6 puntos

ESCALA HOSPITALARIA DEL MAL DE ALTURA AGUDO • Leve: • Moderado: • Grave: 0 a 3 puntos 4 a 8 puntos 9 a mas puntos

TRATAMIENTO • El abordaje inicial debe hacerse en forma rápida e individualizada por personal conocimientos teóricos y prácticos, con experiencia en el manejo hospitalario del mal de altura agudo. • El tratamiento generalmente dura entre 3 a 5 días.

MANEJO GENERAL • Reposo absoluto • Oxigeno. - administración precoz. • Fluidos intravenosos. - calentados previamente. Para combatir la hipotermia y la deshidratación.

MANEJO GENERAL • Tramadol. - Calma la cefalea y de esta manera disminuye la angustia del paciente • Acetazolamida. - induce una moderada diuresis, con cierta acidosis metabólica y aumento de la actividad del centro respiratorio. Además disminuye la respiratorio formación del LCR y mejora la función renal.

MANEJO ESPECIFICO Manejo del Edema Cerebral Agudo • Dexametasona. - – 8 mg / EV / en bolo y – Luego 4 mg /EV / 6 horas

MANEJO ESPECIFICO Manejo del Edema Pulmonar Agudo Nifedipino. - Su efecto parece ser la disminución de la hipertensión arterial pulmonar, al disminuir las resistencias vasculares pulmonares. • Nifedipino convencional: 10 mg / VO /12 h; puede ocasionar hipotension. • Nifedipino retard: 30 mg / VO / 24 horas Ventilación Mecánica no Invasiva

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA Indicaciones: • Iniciamos VMNI con el objetivo de evitar la intubación, cuando el mal de altura aguda grave se asocia a edema agudo de pulmón no cardiogenico, que no responde al manejo inicial con oxigenoterapia, (mantiene un PO 2/Fi. O 2 < 200, SO 2 < 90 %) por mas de una hora.

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA Materiales: • Ventiladores tipo UCI. • Tubuladuras con corrugados descartables de doble canal. • Mascaras faciales. • Filtros • Humidificación activa que nos asegura un calentamiento continuo y constante, dada las condiciones ambientales muy cambiantes en relación a la temperatura y por las características del mal de altura aguda que se asocia a hipotermia.

Paciente con Mal de Altura Agudo Grave sin mejoría con oxigenoterapia Paciente con Mal de Altura Agudo Grave en VMNI

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA Programación: – VNI controlada por presión. – Modo Asistida/Controlada (A/C). – Presión Inspiratoria (IPAP) 10 cm. H 2 O. – Presión Espiratoria (EPAP) 5 cm. H 2 O. – Frecuencia Respiratoria: 16. – Relación I: E de 1: 2. – Triger: – 1 cm. H 2 O. – Fi. O 2: 100 % – Rampa

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA • Modificaciones: – La presión inspiratoria se incrementa en forma progresiva según la tolerancia del paciente y los resultados gasometricos y de oximetria, hasta obtener un Volumen Corriente entre 10 a 15 ml/kg. – Nunca sobrepasamos el límite de Presión inspiratoria de 20 cm. H 2 O. – La presión Espiratoria la elevamos según la evolución hasta 10 cm. H 2 O

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA Tiempo de VMNI: • Se observa mejoría luego de 4 a 6 horas de VMNI.

Radiografía antes de VMNI Radiografía después de VMNI

GRACIAS amilcartinoco@gmail. com Cerro de Pasco, ciudad ubicada aproximadamente a 8 horas y a 295 Km. al este de Lima, capital del Perú, se encuentra ubicado a 4340 metros de altitud; con una presión barométrica de 452 mm. Hg y con temperaturas que descienden hasta -10ª C, cuenta con una población muy diversa de 120, 000 habitantes entre nativos e inmigrantes con residencia habitual e intermitente.