Mal asmtico na criana Verso Original Verso Portuguesa

Mal asmático na criança Versão Original: Versão Portuguesa: Heinrich Werner Filipa Belo, MD Teresa Campos, MD Patrícia Mendes, MD Pediatric Critical Care University of Kentucky Children’s Hospital Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais e Pediátricos Hospital Distrital Faro – Portugal ©hwerner

Mal asmático Objectivos O participante deverá aumentar a sua competência para: Alertar para o aumento da morbilidade / mortalidade da asma grave na criança Definir os factores de risco de morte por mal asmático Compreender os fenómenos patológicos, metabólicos e bioquímicos envolvidos Prever a evolução para falência respiratória e determinar a necessidade de transferência precoce Estabelecer um regime terapêutico adequado à gravidade e evolução do estado de mal asmático

Mal asmático na criança Epidemiologia Fisiopatologia Apresentação e Abordagem / Avaliação clínica Tratamento

Mal asmático na criança Epidemiologia Prevalência Morbilidade Mortalidade Factores de risco Fisiopatologia Apresentação e abordagem / avaliação clínica Tratamento

Mal asmático : Epidemiologia Prevalência A prevalência nos EUA da asma em idade pediátrica tem aumentado Taxa de asma auto-declarada/1, 000 habitantes Mannino DM. MMWR 1998; 47(1): 1 -27

Mal asmático : Epidemiologia Morbilidade A morbilidade nos EUA da asma em idade pediátrica tem aumentado Taxa de altas hospitalares por asma MMWR 1996; 45(17): 350 -3

Mal asmático : Epidemiologia Mortalidade A mortalidade nos EUA por asma pediátrica tem aumentado Taxa de mortalidade por asma na criança Mannino. MMWR 1998; 47(1): 1 -27

Mal asmático : Epidemiologia Factores de risco para asma fatal Médicos Crise prévia com: deterioração rápida/grave ou insuficiência respiratória ou convulsões/perda de consciência Psicossociais Negação, má aderência à terapêutica Depressão ou outras doenças psiquiátricas Família disfuncional Residente no centro de grandes cidades Étnicos Criança não caucasiana

Mal asmático na criança Epidemiologia Fisiopatologia Citoquinas Patologia das vias aéreas Sistema nervoso autonómico Mecanismos pulmonares Interacções cardiopulmonares Metabolismo Apresentação e Abordagem / Avaliação clínica Tratamento

Mal asmático : Fisiopatologia A asma é uma doença inflamatória Espasmo do músculo liso Edema da via aérea Rolhão de muco

Mal asmático : Fisiopatologia Citoquinas inflamatórias Mastócitos e linfócitos activados produzem citoquinas pro-inflamatórias (histamina, leucotrienos, factor activador das plaquetas), que estão aumentadas quer nas vias aéreas quer na circulação dos doentes asmáticos

Mal asmático : Fisiopatologia Irritação e lesão da via aérea Hipersecreção Lesão epitelial com exposição das terminações nervosas Hipertrofia das células caliciformes e glândulas mucosas

Mal asmático : Fisiopatologia Via aérea A via aérea inflamada e irritada é susceptível à obstrução desencadeada por Alergénios Infecções Irritantes (incluindo o tabaco) Exercício Stress emocional Refluxo gastroesofágico Fármacos Outros factores

Mal asmático : Fisiopatologia Sistema nervoso autonómico Broncodilatação Simpático Catecolaminas circulantes estimulam ß-receptores Parassimpático Sinais vagais estimulam receptores M 2 broncodilatadores Não adrenérgico não colinérgico (NANC) Libertação de neurotransmissores broncodilatadores (VIP, NO) Bronconstricção - Sinais vagais estimulam receptores M 3 broncoconstrictores Libertação de taquicininas (substância P, neuroquinina A)

Mal asmático : Fisiopatologia Mecanismos pulmonares Hiperinsuflação Obstrução das pequenas vias aéreas resulta em “air trapping” e hiperinsuflação Hipoxemia Distribuição das áreas afectadas não homogénea com desequilíbrio da relação ventilação perfusão (sobretudo “shunt”)

Mal asmático : Fisiopatologia Obstrução grave da via aérea volume pulmonar Expiração incompleta pressão elástica de recolha Fluxo expiratório Distensão pequenas vias aéreas resistência expiratória Compensada: Hiperinsuflação, normocapnia obstrução via aérea Descompensada: Hiperinsuflação grave, hipercapnia De : Tuxen. Am Rev Respir Dis 1992; 146: 1136

Mal asmático : Fisiopatologia Interacções cardiopulmonares Carga ventricular esquerda Criança com asma grave em ventilação espontânea tem pressões intratorácicas negativas (até -35 cm. H 2 O) durante quase todo o ciclo respiratório Stalcup S. N Engl J Med 1977; 297: 592 -6 Pressões intrapleurais negativas aumentam a pós-carga do VE, com risco aumentado de edema pulmonar Buda AJ. N Engl J Med 1979; 301(9): 453 -9

Mal asmático : Fisiopatologia Interacções cardiopulmonares Carga ventricular direita Vasoconstricção pulmonar resultante da hipóxia e hiperinsuflação pulmonar aumentam a pós-carga do VD Dawson CA. J Appl Physiol 1979; 47(3): 532 -6

Mal asmático : Fisiopatologia Interacções cardiopulmonares Pulso paradoxal P. paradoxal é a tradução clínica da interacção cardiopulmonar numa crise asmática. Define-se por uma exacerbação da normal descida da TA sistólica durante a inspiração : normal < 5 mm. Hg, mas > 10 mm. Hg = pulso paradoxal. Normal P. paradoxal Expir Inspir

Mal asmático : Fisiopatologia Pulso paradoxal correlaciona-se com gravidade Todos os doentes com FEV 1 < 20% (do melhor valor do FEV 1 intercrises) tinham pulso paradoxal Pierson RN. J Appl Physiol 1972; 32(3): 391 -6

Mal asmático : Fisiopatologia Interacções cardiopulmonares Pressão intrapleural negativa Hiperinsuflação Alterações hemodinâmicas Edema pulmonar Pulso paradoxal Hipotensão

: Fisiopatologia Mal asmático Metabolismo Alteração V/Q Aumento esforço respiratório Desidratação Hipóxia Lactatos Cetonas Acidose metabólica

Mal asmático : Manifestações Apresentação Sibilos audíveis : fluxo de ar razoável Tosse “Silêncio auscultatório” : gravidade! Pieira Aumento esforço respiratório Ansiedade Agitação Dessaturação de oxigénio

Mal asmático : Avaliação Abordagem / Avaliação clínica Sinais de falência respiratória iminente: Alteração da consciência Incapacidade para falar Ausência murmúrio vesicular Cianose central Diaforese Intolerância para o decúbito Pulso paradoxal marcado

Mal asmático : Avaliação Score Clínico 0 5 = falência resp iminente 1 2 Cianose ou Pa. O 2 (mm. Hg) Ausente >70 em ar Em ar ambiente < 70 em ar Com Fi. O 2 40% < 70 com Fi. O 2 40% Múrmurio vesicular Normal Desigual ou diminuído Ausente Moderada Marcada Obnubilação ou agitação Coma Sibilância Função cerebral Ausente Normal Wood DW. Am J Dis Child 1972; 123(3): 227 -8

Mal asmático : Avaliação Radiografia torácica Não está indicada por rotina Excepção: Doente entubado/ventilado Suspeita de barotrauma Suspeita de pneumonia Suspeita de sibilância de outra etiologia

Mal asmático : Avaliação Gasimetria arterial Mal asmático precoce: hipoxemia, hipocápnia Tardio: hipercápnia Decisão para entubar não deve depender da gasimetria, mas da avaliação clínica Gasimetrias seriadas são cruciais no doente asmático ventilado

Mal asmático na criança Epidemiologia Fisiopatologia Apresentação e abordagem / avaliação Tratamento Convencional Geral, ß-agonistas, corticóides, anticolinérgicos Avançado Ventilação mecânica, ketamina, anestésicos inalados Não usuais/ eficácia não comprovada Teofilina, magnésio, antagonistas dos leucotrienos, heliox, broncoscopia

Mal asmático : Tratamento Oxigénio Administrar oxigénio a alto débito, uma vez que na asma grave há uma alteração da relação ventilação-perfusão (shunt) Oxigénio não suprime o estímulo respiratório em crianças com asma Schiff M. Clin Chest Med 1980; 1(1): 85 -9

Mal asmático : Tratamento Fluidos Administração criteriosa de líquidos endovenosos Muitos asmáticos estão desidratados nas crises - rehidratar para euvolemia Hiperhidratação pode resultar em edema pulmonar SIHAD pode ser frequente na asma grave Baker JW. Mayo Clin Proc 1976; 51(1): 31 -4

Mal asmático : Tratamento Antibióticos A maioria das infecções que precipitam a crise asmática são de etiologia viral Antibióticos não estão indicados por rotina Johnston SL. Pediatr Pulmonol Suppl 1999; 18: 141 -3 ?

Mal asmático : Tratamento ß-Agonistas Receptores ß-agonistas estimulam os receptores ß 2 do músculo liso brônquico mediando o relaxamento muscular Epinefrina Isoproterenol Terbutalina Salbutamol Efeitos cardiovasculares ß 1 significativos Relativamente ß 2 selectivos

Mal asmático : Tratamento ß-Agonistas Em condições ideais, menos de 10% dos fármacos nebulizados atingem o pulmão Bisgaard H. J Asthma 1997; 34(6): 443 -67 Distribuição do fármaco depende Padrão respiratório Volume corrente Tipo de nebulizador e fluxo do ar

Mal asmático : Tratamento ß -Agonistas Distribuição do fármaco nebulizado Apenas partículas entre 0, 8 - 3 mm são depositadas no alvéolo Fluxo de ar correcto é crucial Muitos dispositivos requerem um fluxo de 10 -12 L/min para gerar partículas de dimensões correctas

Mal asmático : Tratamento • ß -Agonistas Nebulização contínua é superior à intermitente Melhoria mais rápida Melhor relação custo - eficácia Melhor aceite pela criança Papo MC. Crit Care Med 1993; 21: 1479 -86 Ackerman AD. Crit Care Med 1993; 21: 1422 -4

Mal asmático : Tratamento ß -Agonistas Dose Nebulização intermitente 2, 5 -5 mg (0, 5 - 1 ml da solução a 0, 5%), diluída com SF até 3 ml Alta dose : usar até solução a 5% não diluída Nebulização contínua 4 -40 mg/hora Alta dose: até solução a 5% não diluída (≈ 150 mg/hora)

Mal asmático : Tratamento ß -Agonistas ß - Agonista intravenoso Considerar em doentes com limitação grave do fluxo aéreo e sem resposta ao salbutamol nebulizado Terbutalina é o ß-agonista i. v. de escolha nos EUA Dose: 0, 1 - 10 mg/kg/min Stephanopoulos DE. Crit Care Med 1998; 26(10): 1744 -8

Mal asmático : Tratamento ß -Agonistas Efeitos secundários / adversos: Taquicardia Agitação, tremor Hipocaliemia

Mal asmático : Tratamento ß -Agonistas Efeitos adversos cardíacos Isquémia do miocárdio (isoproterenol i. v. ): Não há toxicidade cardiovascular significativa com a terbutalina i. v. (estudo prospectivo em crianças com asma grave) Chiang VW. J Pediatr 2000; 137(1): 73 -7 Taquicardia (e tremor) apresentam taquifilaxia, mas o efeito broncodilatador não Lipworth BJ. Am Rev Respir Dis 1989; 140(3): 586 -92

Mal asmático : Tratamento Corticóides Asma é uma doença inflamatória Corticóides são um fármaco de primeira linha (poucas excepções) Efeitos da hidrocortisona i. v. vs. placebo Fanta CH: Am J Med 1983; 74: 845

Mal asmático : Tratamento Corticóides Hidrocortisona 4 -8 mg/kg 1 x, seguido 2 -4 mg/kg, 6/6 h Metilprednisolona 2 mg/kg 1 x, seguido 0, 51 mg/kg, 4/4 ou 6/6 h

Mal asmático : Tratamento Corticóides Efeitos secundários importantes Hiperglicemia Hipertensão Psicose aguda Infecções graves ou não usuais Corticóides estão contra-indicados na varicela activa ou exposição recente Reacção alérgica Descrita na metilprednisolona, hidrocortisona e prednisona* * Vanpee D. Ann Emerg Med 1998; 32(6): 754. Schonwald S. Am J Emerg Med 1999; 17(6): 583 -5. Kamm GL. Ann Pharmacother 1999; 33(4): 451 -60. Judson MA. Chest 1995; 107(2): 563 -5.

Mal asmático : Tratamento Anticolinérgicos – Brometo de ipratrópio Derivado quaternário da atropina Não tem absorção sistémica Efeitos cardíacos mínimos (Mas encontraremos pupilas dilatadas / fixas se a máscara do nebulizador cobrir um olho)

Mal asmático : Tratamento Anticolinérgicos Alteração do FEV 1 é significativamente maior se o brometo de ipratrópio for associado ao ßagonista (199 adultos). Rebuck AS: Am J Med 1987; 82: 59 Melhoria signicativa da função pulmonar quando o brometo de ipratrópio foi associado ao salbutamol (128 crianças). Doentes mais graves foram os que tiveram maior melhoria. Schuh S. J Pediatr 1995; 126(4): 639 -45

Mal asmático : Tratamento Brometo de ipratrópio Curva dose-resposta em crianças (n=19, idade 11 -17 anos) Aumento médio FEV 1 (em 4 h) Dose (microgramas) Davis A: J Pediatr 1984; 105: 1002

Mal asmático : Tratamento Brometo de Ipratrópio Nebulizador 250 - 500 mg cada 4 -6 h Schuh S. J Pediatr 1995; 126(4): 639 -45 Goodman and Gilman's. 9 th ed. New York: Mc. Graw-Hill; 1996

Mal asmático : Tratamento Entubação, Ventilação Indicações absolutas: Paragem cardíaca ou respiratória Hipóxia grave Deterioração rápida do estado de consciência Acidose respiratória não é critério para entubação

Mal asmático : Tratamento Porquê hesitar em entubar uma criança em mal asmático? Corpo estranho na traqueia agrava o broncospasmo Ventilação com pressão positiva aumenta o risco de barotrauma e hipotensão Tuxen DV. Am Rev Respir Dis 1987; 136(4): 872 -9 > 50% da morbilidade/mortalidade na asma grave ocorre durante ou imediatamente depois da entubação Zimmerman JL. Crit Care Med 1993; 21(11): 1727 -30

Mal asmático : Tratamento Entubação Preoxigenar, descomprimir estômago Sedar (considerar ketamina) Bloqueio neuromuscular (pode evitar grandes variações na pressão da via aérea/ pleural) Entubação orotraqueal rápida (considerar tubo com “cuff”)

Mal asmático : Tratamento Imediatamente após entubação Esperar hipotensão e depressão circulatória Permitir tempo expiratório longo Evitar ventilação manual Considerar administração de volume Considerar pneumotórax Considerar obstrução do tubo endotraqueal (++ secreções)

Mal asmático : Tratamento Ventilação mecânica Ventilação com pressão positiva agrava a hiperinsuflação/ aumenta o risco de barotrauma Estratégias “previdentes”: Ventilação com Pressão controlada, Vol 8 -12 ml/kg, Ti curto, freq 8 -12/min (hipercapnia permissiva) Cox RG. Pediatr Pulmonol 1991; 11(2): 120 -6 Ventilação com Pressão de suporte com PS =20 -30 cm. H 2 O (pode diminuir hiperinsuflação ao permitir expiração activa) Wetzel RC. Crit Care Med 1996; 24(9): 1603 -5

Mal asmático : Treatment Ketamina Anestésico dissociativo com grande efeito analgésico Acção broncodilatadora directa Útil para indução (2 mg/kg i. v. ) como para perfusão contínua (0, 5 - 2 mg/kg/h) Induz broncorreia, pode ser necessário intervenção imediata

Mal asmático : Tratamento Anestésicos inalados Halotano, isoflurano têm efeito broncodilatador Halotano pode causar hipotensão, disrritmia Requer sistema de exaustão, monitorização gasimétrica contínua

Mal asmático : Tratamento Teofilina Eficácia em crianças com asma grave permanece controversa Intervalo terapêutico estreito Elevado risco de efeitos adversos graves Mecanismo de efeito na asma ainda não esclarecido

Mal asmático : Tratamento Teofilina Pode ter papel em crianças com asma gravemente doentes que não respondem à terapêutica convencional: Estudo randomizado, duplamente cego, controlado com placebo, (n=163) em crianças com mal asmático grave Grupo com teofilina teve maior melhoria das PFR e saturações de O 2 Sem diferença no tempo de internamento na UCI Grupo com teofilina teve mais efeitos adversos Yung M. Arch Dis Child 1998; 79(5): 405 -10.

Mal asmático : Tratamento Magnésio Relaxante do músculo liso por inibição da entrada de cálcio (=broncodilator) Dose recomendada: 25 - 75 mg/kg i. v. em 20 minutos

Mal asmático : Tratamento Magnésio Várias referências isoladas Apenas um estudo pediátrico randomizado Estudo randomizado, duplamente cego, controlado com placebo, (n=31) em crianças com asma aguda (Mg. SO 4 25 mg/kg i. v. for 20 min) Grupo magnésio com melhoria significativamente maior de FEV 1/PEFR/FVC Grupo magnésio maior probabilidade de ter alta para o domicílio Sem efeitos adversos Ciarallo L. J Pediatr 1996; 129(6): 809 -14.

Mal asmático Antagonistas do receptores dos leucotrienos (LTRAs) Crianças asmáticas têm um aumento dos níveis de leucotrienos (sangue, urina) durante a crise. Os níveis descem com a resolução da crise Sampson AP. Ann N Y Acad Sci 1991; 629: 437 -9. Administração de LTRA está associada a melhoria da função pulmonar em asmáticos Gaddy JN. Am Rev Respir Dis 1992; 146(2): 358 -63.

Mal asmático LTRAs Administração de corticóides em asmáticos tem pouco efeito nos níveis de leucotrienos O'Shaughnessy KM. Am Rev Respir Dis 1993; 147(6 Pt 1): 1472 -6. Assim, os LTRAs podem oferecer um benefício adicional aos asmáticos sob terapêutica com corticóides Reiss TF. Arch Intern Med 1998; 158(11): 1213 -20.

Mal asmático LTRAs endovenosos na asma moderada e grave Dose única i. v. de montelukast (Singulair®) foi associada a melhoria significativa da função pulmonar quando comparada com terapêutica “standard” Camargo CA, Jr. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167(4): 528 -33.

Mal asmático LTRAs – Questões que permanecem Oferecerão benefício adicional na crise aguda em crianças com asma grave já em terapêutica com ß-agonistas, corticóides e anticolinérgicos ? t t t Melhoria mais rápida da função pulmonar / score clínico? Diminuição do nº de hospitalizações e do tempo de internamento? Redução das admissões em UCI? Custos ? Efeitos adversos ?

Mal asmático : Treatment Hélio - Oxigénio (Heliox) Hélio diminui a densidade do ar ( se, pelo menos, uma fracção de 60% de hélio) Reduz a resistência durante fluxo turbulento Torna a ocorrência de fluxo turbulento menos provável

Mal asmático : Treatment Heliox Estudos isolados referem melhoria da mecânica respiratória em crianças asmáticas entubadas e não entubadas Estudo prospectivo, randomizado, duplamente cego em crianças com asma grave, não entubadas (n=11) não revelou efeito na mecânica respiratória ou no score de asma Carter ER. Chest 1996; 109(5): 1256 -61.

Mal asmático : Tratamento Heliox Hélio-oxigénio (80: 20) diminui o pulso paradoxal e aumenta PFR num estudo controlado em doentes adultos Manthous CA. Am J Respir Crit Care Med 1995, 151: 310 -314 Heliox pode agravar hiperinsuflação dinâmica Madison JM. Chest 1995, 107: 597 -598

Mal asmático : Tratamento Broncoscopia, lavado brônquico Rolhões mucosos abundantes podem tornar a terapêutica broncodilatadora e antiinflamatória ineficaz “Bronquite plástica” tem sido descrita em crianças asmáticas Broncoscopia com lavado tem sido utilizada em crianças asmáticas gravemente doentes

Mal asmático Resumo Prevalência e mortalidade da asma grave tem aumentado na criança Tratamento agressivo com ß-agonistas, corticóides e anticolinérgicos está preconizado mesmo na criança francamente doente Evitar entubação, se possível Ventilação mecânica agrava broncospasmo e hipernsuflação Optar por modos ventilatórios que oferecem menor morbilidade

Mal asmático Prevenção Passos para a prevenção 1. Identificar doentes de risco 2. Informar acerca dos riscos 3. Organizar um plano terapêutico 4. Facilitar o acesso a cuidados continuados

Mal asmático Caso clínico (1) Criança de 6 anos, sexo masculino, raça negra, com diagnóstico de asma. Admitido por dificuldade respiratória. Apresentava pieira , FR 40 ciclos/min, FC 145 ppm. Mantinha-se sentado inclinando o tronco para a frente, com tiragem e ansioso. Dizia correctamente o seu nome e número de telefone, mas com necessidade de parar após poucas palavras. Discuta o seu plano terapêutico inicial.

Mal asmático Caso clínico (2) Quais dos seguintes é mandatório numa criança com asma grave? (Pode escolher mais que uma, todas ou nenhuma) l l l Gasimetria arterial (para detectar início de acidose respiratória) Oximetria de pulso contínua Radiografia de tórax (para excluir pneumomediastino/ pneumotórax) Determinação frequente do “peak expiratory flow rate” Hemograma (para determinar necessidade de iniciar antibiótico)

Mal asmático Caso clínico (3) Com esta apresentação clínica: esta criança necessitará de ser entubada e ventilada? Discuta as indicações para entubação/ventilação mecânica numa criança com mal asmático.

Mal asmático Caso clínico (4) Ao utilizar fármacos nebulizados durante mal asmático, quais das afirmações relativas ao fluxo de ar está CORRECTA: A. Quanto maior a velocidade de fluxo , maior a quantidade de partículas que serão depositadas no espaço alveolar do doente B. A maioria dos dispositivos requer um fluxo de 1012 L/min para gerar um tamanho óptimo das partículas C. Fluxos acima de 5 L/min devem ser evitados para manter um fluxo laminar à saída do nebulizador D. O nebulizador não deve ser conectado a 100% de oxigénio

Mal asmático Caso clínico (5) Para além da administração contínua de beta-agonista nebulizado e anticolinérgico intermitente, quais dos seguintes é obrigatório? Discuta os prós e contras de cada um. A. B. C. D. E. Bólus de aminofilina intravenosa, seguida de perfusão Corticóide i. v. Antibiótico de largo espectro i. v. Beta-agonista i. v. Mistura de hélio-oxigénio inalado

Mal asmático Caso clínico (6) Após 3 horas de terapêutica na UCIP, com salbutamol em dose elevada e em contínuo, brometo de ipratrópio intermitente, metilprednisolona i. v. e 2 infusões de sulfato de magnésio, houve um agravamento clínico (criança ficou obnubilada). As Sat de O 2 descem para valores abaixo de 85%. Esta é uma indicação para entubação/ventilação mecânica? Se sim, descreva a sua abordagem para entubar esta criança. Como se prepara? Fármacos? Tamanho do tubo, via? Problemas antecipados/complicações? Modo de ventilação inicial?

Mal asmático Caso clínico (7) Após conexão da criança ao ventilador, ele inicia hipotensão arterial marcada. Qual o seu diagnóstico diferencial? O que deve fazer?

Mal asmático Bibliografia sugerida (parte 1): 1. Laitinen LA, Heino M, Laitinen A, et al. Damage of airway epithelium and bronchial reactivity in patients with asthma. Am Rev Respir Dis 1985; 131(4): 599 -606. 2. Beakes DE. The use of anticholinergics in asthma. J Asthma 1997; 34(5): 357 -68. 3. Barnes PJ. Beta-adrenergic receptors and their regulation. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152(3): 838 -60. 4. Miro A, Pinsky M. Cardiopulmonary Interactions. In: Fuhrman B, Zimmerman J, editors. Pediatric Critical Care. Second ed. St. Louis: Mosby; 1998. p. 250 -60. 5. Stalcup SA, Mellins RB. Mechanical forces producing pulmonary edema and acute asthma. N Engl J Med 1977; 297(11): 592 -6. 6. Rebuck AS, Pengelly LD. Development of pulsus paradoxus in the presence of airway obstruction. N Engl J Med 1973; 288(2): 66 -9. 7. Papo MC, Frank J, Thompson AE. A prospective, randomized study of continuous versus intermittent nebulized albuterol for severe status asthmaticus in children. Crit Care Med 1993; 21: 1479 -86. 8. Katz RW, Kelly HW, Crowley MR, et al. Safety of continuous nebulized albuterol for bronchospasm in infants and children [published erratum appears in Pediatrics 1994 Feb; 93(2): A 28]. Pediatrics 1993; 92(5): 666 -9. 9. Schuh S, Johnson DW, Callahan S, et al. Efficacy of frequent nebulized ipratropium bromide added to frequent high-dose albuterol therapy in severe childhood asthma. J Pediatr 1995; 126(4): 639 -45. 10. Fanta CH, Rossing TH, Mc. Fadden ER. Glucocorticoids in acute asthma: A critical controlled trial. Am J Med 1983; 74: 845 -51.

Mal asmático Bibliografia sugerida (parte 2): 11. Klein-Gitelman MS, Pachman LM. Intravenous corticosteroids: adverse reactions are more variable than expected in children. J Rheumatol 1998; 25(10): 1995 -2002. 12. Stephanopoulos DE, Monge R, Schell KH, et al. Continuous intravenous terbutaline for pediatric status asthmaticus. Crit Care Med 1998; 26(10): 1744 -8. 13. Chiang VW, Burns JP, Rifai N, et al. Cardiac toxicity of intravenous terbutaline for the treatment of severe asthma in children: a prospective assessment. J Pediatr 2000; 137(1): 73 -7. 14. Ciarallo L, Sauer AH, Shannon MW. Intravenous magnesium therapy for moderate to severe pediatric asthma: results of a randomized, placebo-controlled trial. J Pediatr 1996; 129(6): 809 -14. 15. Pabon H, Monem G, Kissoon N. Safety and efficacy of magnesium sulfate infusions in children with status asthmaticus. Pediatr Emerg Care 1994; 10: 200 -3. 16. Yung M, South M. Randomised controlled trial of aminophylline for severe acute asthma. Arch Dis Child 1998; 79(5): 405 -10. 17. Tuxen DV, Lane S. The effects of ventilatory pattern on hyperinflation, airway pressures, and circulation in mechanical ventilation of patients with severe airflow obstruction. Am Rev Respir Dis 1987; 136(4): 872 -9. 18. Wetzel RC. Pressure-support ventilation in children with severe asthma. Crit Care Med 1996; 24(9): 1603 -5. 19. Ibsen LM, Bratton SL. Current therapies for severe asthma exacerbations in children. New Horiz 1999; 7(3): 312 -25. 20. Werner HA. Status asthmaticus in children: a review. Chest 2001; 119(6): 1913 -29.