MADDE KULLANIM BOZUKLUKLARI Dr Burcu AYKANAT Ktu Tp

MADDE KULLANIM BOZUKLUKLARI Dr. Burcu AYKANAT Ktu Tıp Fakültesi Aile Hekimliği AD. 15. 03. 2016

Amaç • Madde kullanım bozuklukları hakkında bilgi vermek

Öğrenim Hedefleri • Madde kötüye kullanımı ve madde bağımlılığı tanımını yapabilmek • Madde kötüye kullanımındaki çevresel risk faktörlerini söyleyebilmek • Madde kullanımı olan hastaların klinik ipuçlarını söyleyebilmek • AMATEM hakkında bilgi edinmek

• Birinci basamağa ayaktan başvuran hastalarda alkol ve madde kullanım bozukluklarının prevalansı %23 -37 arasındadır.

Türkiye’de Madde Kullanımı • K. Ogel ve arkadaşlarının Türkiye’deki 9 büyük ilde öğrencilerde yaptıkları sigara, alkol ve madde kullanım prevalans çalışmasında madde kullanım oranının en yüksek olduğu il İzmir olarak tespit edilmiştir. • Lise öğrencilerinde sigara kullanım prevalansı %55, 9, alkol kullanımı %45, kannabis kullanımı %4, uçucu madde kullanımı %5, 1, ekstazi ve eroin kullanımı %2, 5 olarak tespit edilmiştir.

Tablo 2 -1: Genel Nüfusun Yaş Gruplarına Göre Yaşam Boyu Uyuşturucu Madde Kullanma Durumlarının Dağılımı, 2011. Yaşam Boyu Uyuşturucu Madde Kullanımı Var% Yok% 15 -24 2, 9 97, 1 25 -44 2, 8 97, 2 45 -64 2, 3 97, 7 Yaş Grubu • Kaynak: TÜRKİYE UYUŞTURUCU VE UYUŞTURUCU BAĞIMLILIĞI İZLEME MERKEZİ (TUBİM) GPS Araştırması, 2011.

• Bazı insanların niçin madde kullanıcısı veya bağımlısı olduğu ve diğer insanların niçin olmadığının cevabı henüz kesin olarak verilememişse de, • madde kullanımının ortaya çıkmasında üç faktörün bir araya gelmesinin önemli olduğu kabul edilir:

• Maddenin elde edilebilirliği • Yatkın bir kişilik • Sosyal çevre

• Yani bağımlılık yapacak bir madde ile bağımlı olmaya yatkın özellikler taşıyan bir kişinin, o bağımlılığın sürdürülmesinin şartlarını hazırlayan bir çevrede karşılaşması gereklidir. • Bu üç faktör bir araya gelip, kişi bir defa düzenli olarak madde kullanmaya başlayınca, nörokimyasal ve farmakolojik faktörler de madde kötüye kullanımı ve bağımlılığının gelişip, şekillenmesinde önemli bir rol oynarlar.

Maddenin elde edilebilirliği • İnsanlar kötüye kullandıkları veya bağımlı oldukları maddeleri genellikle üç kaynaktan elde ederler: 1 -Doktor reçetesi, 2 -Yasal olarak satın alma 3 -Yasa dışı kaynaklardan madde temini.

Maddenin elde edilebilirliği 1 - Doktor reçetesiyle verilen ilaçlar: Doktorun belli bir süre için ve belli bir amaçla verdiği ilaçlar (mesela, benzodiazepin türevleri) hasta tarafından amacını aşan bir şekilde kullanılmakta ve bağımlılık ortaya çıkabilmektedir. 2 - Bağımlılık yapan yasal maddeler: sigara, alkol 3 - Yasa dışı kaynaklar: esrar, eroin, kokain vs.

Yatkın bir kişilik • Anti-sosyal kişilik bozukluğu ile madde kullanımı arasında, normal popülasyona göre, çok büyük bir komorbidite oranı (% 35 -60) söz konusudur. • Madde kullananların bir çoğunda depresyon ve anksiyeteye sık rastlanır.

• Bağımlı olan kişilerin beyninin sağlıklı kişilerden farklı çalıştığına dair güçlü kanıtlar vardır. • Genetik yatkınlığı olan kişilerde kötüye kullanılan maddeler mezolimbik dopaminerjik sistemde değişikliklere yol açmaktadır ve bu durum madde kullanımındaki kontrolün kaybolmasıyla sonuçlanmaktadır.

Sosyal çevre • Madde kötüye kullanımında çevresel faktörler ( aile, okul, iş, akran) de rol oynar. • Akranlar ve arkadaş grupları kişileri madde kullanımına özendirebilir. İşsizlik, evsizlik ve başka ekonomik sorunlar da madde kullanımı üzerinde etkili olabilen sosyal faktörlerdir.

Madde Kötüye Kullanımında Çevresel Risk Faktörleri • 1 - Ailesel Faktörler – Cinsel veya fiziksel istismar – Ebeveyn veya kardeşte madde kötüye kullanımı – Çocuğun madde kötüye kullanımına ailenin sessiz kalması – Zayıf iletişim – Kötü disiplin

• 2 - Okula ilişkin faktörler – Okul başarısızlığı – Okul aktivitelerine katılımda eksiklik – Kötü okul şartları • 3 - Toplumsal faktörler – Yoksulluk – İşsizlik – Madde kullanımına göz yuman toplum yapısı

DSM-IV’de, madde kullanım bozuklukları aşağıdaki gibi sınıflanmaktaydı: • 1 - Madde Kullanım Bozuklukları ( Substance Use Disorders ) a- Madde Kötüye Kullanımı (Substance Abuse) b-Madde Bağımlılığı ( Substance Dependence )

a- Madde Kötüye Kullanımı • Tekrarlayan sorunlar ve istenmeyen sonuçlara karşılık uygunsuz, tekrarlayıcı tarzda madde kullanma şeklidir.

b-Madde Bağımlılığı • Maddeyi kullanan bireyde bilişsel, davranışsal, fiziksel problemlere yol açmasına ve sosyal hayata uyumu bozmasına rağmen madde alımının kontrol edilememesi durumudur. • Tolerans ya da yoksunluk durumları varsa fiziksel bağımlılık, yoksa psikolojik bağımlılıktan söz edilir.

• DSM-4’de “Madde Kötüye Kullanımı” ile “Madde Bağımlılığı” farklı bozukluklar olarak değerlendirilmekteydi. DSM-5’te bunlar “Madde Kullanım Bozukluğu” adı altında birleştirilmiştir.

DSM-5’te Madde Kullanım Bozukluğu • Bir yıl içinde aşağıdakilerden en az ikisi kendini göstermeli, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya ve işlevsellikte düşmeye yol açmalıdır: 1. İstendiğinden daha büyük ölçüde veya uzun süreli kullanım 2. Maddeyi bırakmak veya kontrol altında tutmak için istek veya sonuç vermeyen çabalar 3. Maddeyi elde etmek, kullanmak veya etkilerinden kurtulmak için gerekli etkinliklere çok zaman ayırma 4. Madde kullanımı için çok büyük bir istek duyma veya kendini zorlanmış hissetme 5. Tekrar eden kullanım sonucu sorumluluklarını yerine getirememe (işte, okulda, evde)

DSM-5’te Madde Kullanım Bozukluğu 6. Olumsuz etkilerine rağmen kullanıma devam etme (toplumsal ve kişiler arası sorunlar) 7. Kullanımdan dolayı günlük etkinliklerin bırakılması veya azaltılması (iş, eğlence vb. ) 8. Tehlikeli olabilecek durumlarda dahi kullanmaya devam etme 9. Olumsuz bedensel veya ruhsal etkilerinin bilinmesine rağmen kullanmayı sürdürme 10. Maddeye tolerans gelişmiş olması • İstenen etkinin ortaya çıkması için artan madde gereksinimi • Aynı miktarda maddenin sürekli kullanımı sonucu etkisinin azalması durumu 11. Yoksunluk belirtileri (Bulantı, uykusuzluk, kusma, sinirlilik, bunaltı, huzursuzluk, saldırganlık, ishal, terleme, titreme, kas sızıları, ateş vb. ). Her madde yoksunluk belirtisi göstermez.

DSM-5 Madde Kullanım Bozukluğu • 1 yıl içinde bulguların 2 veya 3’ü varsa hafif, 4 veya 5’i varsa orta, 6 veya daha fazlası varsa şiddetli kabul edilir.

DSM-5’te 10 ayrı madde kümesi tanımlanmıştır: 1)Alkol 2)Kafein 3)Kenevir (esrar) 4)Varsandıranlar (LSD, meskalin, fensiklidin vb. ) 5)Uçucular (tiner, benzin, gazolin, bali vb. ) 6)Opiyatlar (morfin, eroin, kodein, metadon vb. ) 7)Dinginleştirici, uyutucu ve kaygı gidericiler (diazepam, klorazepat vb. ) 8)Uyarıcılar (amfetamin, ekstazi, kokain vb. ) 9)Tütün 10)Diğer bilinmeyen maddeler

Alkol • Alkol sosyal kullanımı da olan psikoaktif bir maddedir. • Türkiye İstatistik Kurumunun 2012 yılı verilerine göre Türkiye’de alkol kullanım oranı %10, 4’tür.

Alkol • En önemli metabolik etkiler alkol yıkımı sırasında oluşan asetaldehitten kaynaklanır. • KC’de yağ metabolizmasını bozar ve lipid birikmesine, lipoprotein yapılmasına, glikoneogenezisi etkileyerek kan şekerinin düşmesine, kan laktat düzeyinin artmasına, ürik asid atılımının azalmasına neden olur.

Alkol • Alkol beyinde korteks hücreleri üzerine inhibitör etki yapar ve bu nedenle üst merkezlerin denetimi zayıflar. • Alkol serebellar sistem üzerinde etkili olup bu sistemin işlevlerini bozar (atletik performans düşer, denge bozulur, ardı sıra hareketler yapılamaz).

Esrar • Esrar, cannabis sativa adı verilen hint keneviri bitkisinden oluşmaktadır. • Sarıkız, kuru, ot olarak da adlandırılmaktadır. • Esrarın sigara halinde içilmesi, ilk dakikalardan itibaren kalp atışlarının %20 -50 oranında artmasına neden olmaktadır. • Esrarın yoksunluk belirtilerine yol açtığı belirlenmiştir.

Uçucu maddeler • Uçucu maddeler kolaylıkla bulunabilir çünkü bu maddelerin satılması yasaldır. Ucuz olması nedeni ile de kullanımı yaygındır. • Yaygın olarak kullanılan uçucu maddeler: – – – Tiner Bally, uhu gibi yapıştırıcılar Çakmak gazı olarak kullanılan bütan gazı Kuru temizlemede kullanılan maddeler Benzin

Uçucu maddeler • Bağımlılık potansiyelleri yüksektir. Uçucu madde koklayanlarda ani ölümler sıklıkla meydana gelir ve ani ölümler beyin ve kalp üstüne olan etkilerinden dolayı ortaya çıkar. • Uçucu maddeler klinik açıdan önemli sayılabilecek yoksunluk belirtilerine neden olmazlar.

Ekstazi • MDMA (3, 4 -metilen dioksi metamfetamin) yani ecstasy (ekstazi) bir amfetamin türevidir. • Etkileri hem amfetaminlere, hem de halüsinojenik uyuşturucu maddelere benzer. • Üstünde kuş, fil vb. resimler bulunan tabletler biçiminde satılır. Ağız yoluyla alınır ve daha çok eğlence yerlerinde bulunur.

Ekstazi • Enerjinin arttığı hissini verirken uyku ve yorgunluk hissini bloke eder. • İştahsızlık, uyku ihtiyacının azalması, huzursuzluk, mide bulantısı, kramp, gerginlik, kan basıncında ve vücut ısısında yükselme, kalp atışında artış ve ruhsal ve fiziksel tavır değişikliklerine sebep olmaktadır. • Ecstasy (ekstazi) kullanımı kesildikten sonra bazı yoksunluk belirtilerinin ortaya çıktığı gözlenmiştir.

Kokain • Bağımlılık yapıcı etkisi oldukça yüksektir. Psikolojik bağımlılık bir kez kullanıldıktan sonra bile gelişebilir. • Tekrarlanan kullanımlardan sonra tolerans gelişir ve fizyolojik bağımlılık oluşur. • Kokain kesildiğinde yoksunluk belirtileri ortaya çıkar.

Kokain • Kullanımını takiben taşikardi ya da bradikardi, pupiller dilatasyon, kan basıncında düşme ya da artma gözlenir. • En sık görülen etki burun kanamalarıdır. • Beyinde enfarktlar (tıkanmalar) oluşturur.

Bonzai • Sokak dilinde “bonzai” olarak bilinen “ 1 -naftalenil methanon”, sentetik kannabinoid grubuna ait bir uyuşturucu maddedir. • Sentetik Kannabinoidlere bağlı akut böbrek yetmezliği, akut görme kaybı ve Wernicke Sendromu gibi olgu sunumları bildirilmiştir. • Bonzainin etkisinin büyüklüğü, şiddeti esrar gibi maddelere göre daha fazladır. • Bonzai kolay ulaşılabilirliği, ucuz maliyeti nedeniyle kullanımı giderek yaygınlaşmaktadır.

Klinik Semptom ve Belirtiler • Madde kullanımı ve bağımlılığı tanısı için dikkatli bir öykü almak gereklidir. Ancak bu hastalar çoğunlukla öykü verirken daha az dürüst davranırlar. • Bu nedenle aile hekimleri madde kullanım prevalansının yüksek olduğunun bilincinde olan bakış açısıyla hastaları değerlendirmelidir.

Klinik Belirtiler ve İpuçları • • Alkollü araç kullanma nedeniyle tutuklanma Alkol ya da uyuşturucu nedeniyle işini kaybetme Aile içi şiddet Çocuk istismarı İş/okulda sorunlar Duygudurum dalgalanmaları Herhangi bir ilaç bağımlılığı öyküsü

Klinik Belirtiler ve İpuçları • Depresyon/anksiyete bozukluğu • Nefesin alkol kokması/doktora alkollü gelme • Östrojenik belirtilerin olması (telanjektazi, palmar eritem) • Hepatomegali • Periferik nöropati • Yeme/uyku bozuklukları • Cinsel fonksiyon bozuklukları

• Poliklinik şartlarında sorulacak birkaç basit soru ile, bir kişide alkol ve madde kulanım sorununun olup olmadığı ve hatta bu sorunun ciddiyetini tespit etmek mümkündür. • Bu amaçla hekime fikir verebilecek “KESİ” isimli ölçek kullanılabilir.

KESİ ÖLÇEĞİ SORULARI • Kesmek: Alkolü kesmeniz ya da azaltmanız gerektiğini düşündünüz mü • Eleştiri: Alkol kullanımından dolayı sizi eleştirdiklerinde öfke duyarmısınız • Suçluluk: İçmekten dolayı kendinizi suçlu veya kötü hissettiniz mi • İlk iş: Sabah uyandığınızda kendinize gelmek ya da akşamdan kalma belirtileri yok etmek için ilk iş olarak alkol aldınız mı

Birinci Basamakta Madde Bağımlıları • Bulaşıcı hastalıklar ve seksüel geçişli hastalıklar madde bağımlılarında daha sık gözlenir (HIV, hepatit B, C, gonore, sifiliz). Bu populasyon rutin olarak bu hastalıklar açısından taranmalıdır. • İv ilaç kullanıcılarında diğer sık enfeksiyonlar deri abseleri, selülitler, endokardit, pnömonidir. • Kokain ve stimülan maddeler miyokard infarktüsü yapabilir, kan basıncını yükseltebilir. Madde kullanımına bağlı nöbet geçirilebilir.

Birinci Basamakta Madde Bağımlıları • Madde bağımlılarıyla komorbid olarak astım, diabet gibi hastalıklar olabilir. • Madde bağımlısı olan hastalar düzenli beslenmiyor veya hijyenine dikkat etmiyor olabilirler. • Uyku bozukluğu da bu grupta yaygın olabilir. • Birinci basamak hekimleri madde bağımlılığı ve klinik ipuçları açısından uyanık olmalıdırlar.

AYIRICI TANI • Psikiyatrik bozukluğu bulunanlarda madde kullanımı daha fazla gözlenir. • Şizofreni ile madde bağımlılığı ilişkisi %47 dir. • Antisosyal kişilik bozukluğu madde bağımlılığı ilişkisi %83, 6 dır. • Anksiyete bozukluklarıyla madde bağımlılığı ilişkisi %23, 7 dir.

TEDAVİ • Madde kullanımının ve bağımlılığının en iyi ve en kolay tedavisi o maddeye hiç başlanmamasını sağlamaktır. • Dolayısıyla, kişiyi ve toplumu bu maddelere karşı koruyacak tedbirlerin alınmasına öncelik verilmelidir.

TEDAVİ • Yeşilay, sigara, alkollü içki ve uyuşturucu gibi alışkanlıklarla mücadele eden ve bütün zararlı alışkanlıklardan halkın ve bilhassa gençlerin korunması için yaptığı çalışmalarla kamuya hizmet veren bir kurumdur.

TEDAVİ • İlaç dışı tedavi (SOAPE yaklaşımı) • İlaç tedavisi

İlaç dışı tedavi (SOAPE yaklaşımı): – Destek (support): Bunun üzerinde beraberce çalışmalıyız gibi cümlelerle hekim-hasta ilişkisini güçlendirmek – İyimserlik (optimism): İyileşebilirsiniz, tedavi işe yarıyor gibi cümlelerle hastayı motive etmek – Affetmek (absolution): Bağımlılığın bir hastalık olduğunu hastaya belirterek tedaviye engel olabilecek suçluluk ve utanç duygularını azaltmak – Plan: İstenen sonucun tam bırakmak olduğu ancak her hastanın hedefe hemen ulaşamayacağını belirterek plan yapmak – Açıklayıcı model (Explanatory model): Hastaların çoğu bağımlılığın ahlaki zayıflık ya da irade zayıflığı olduğuna inanır. Hastaya bu konuda destek olmak ve hastanın tedaviyle iyileşmesinin mümkün olduğu konusunda rahatlatmak hastaya yardımcı olacaktır.

TEDAVİ • AMATEM: Alkol ve Uyuşturucu Madde Bağımlıları Tedavi ve Eğitim Merkezi • Ülkemizde 37 tane AMATEM bulunmaktadır.

Ülkemizdeki AMATEM Merkezleri • • • • • Adana Dr. Ekrem Tok Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi AMATEM Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi AMATEM Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi AMATEM Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi AYAKTA TEDAVİ MERKEZİ Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi AMATEM Akdeniz Üniversitesi Alkol ve Madde Bağımlılığı Araştırma ve Uygulama Merkezi Bursa Devlet Hastanesi AMATEM Bursa Şevket Yılmaz EAH ÇEMATEM Denizli Devlet Hastanesi AMATEM Pamukkale Üniversitesi Sağlık Araştırma ve Uygulama Merkezi (AMATEM) Diyarbakır Gazi Yaşargil Eğitim ve Araştırma Hastanesi ÇEMATEM Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi AMATEM Elazığ Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi AMATEM Eskişehir Devlet Hastanesi AMATEM Gaziantep 25 Aralık Devlet Hastanesi Ahmet Şireci Madde Bağımlılığı Tedavi Merkezi (AMATEM) Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi AMATEM Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi ÇEMATEM Erenköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi AMATEM İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi AMATEM Maltepe Üniversitesi Tıp Fakültesi AMATEM

Ülkemizdeki AMATEM Merkezleri • • • • • Özel NP İstanbul Nöropsikiyatri Hastanesi AMATEM İzmir Katip Çelebi Ünv. Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi AMATEM Tepeci Eğitim ve Araştırma Hastanesi ÇEMATEM Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi AMATEM Ege Üniversitesi Rektörlüğü Çocuk ve Ergen Alkol, Madde Bağımlılığı Araştırma ve Uygulama Merkezi ( EGEBAM ) AYAKTA TEDAVİ MERKEZİ Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi AMATEM Konya Eğitim ve Araştırma Hastanesi AMATEM Malatya Devlet Hastanesi AYAKTA TEDAVİ MERKEZİ İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp Merkezi AMATEM Manisa Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi AMATEM Mersin Devlet Hastanesi AMATEM Sakarya Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi AMATEM Samsun Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi AMATEM Çorlu Devlet Hastanesi AMATEM Tokat Ruh Sağlığı Hastalıkları Hastanesi AMATEM Van Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi AMATEM Van Özel İstanbul Hastanesi AMATEM

İlaç Tedavisi – Disülfiram (aldehit dehidrogenaz enzim inhibitörü) – Naltrekson (opoiat antagonisti) – Akamprosat (NMDA glutamat reseptör antagonizması)

KAYNAKLAR • • • Lange “Current Diagnosis and Treatment” Serisi, Aile Hekimliği Tanı ve Tedavi 3. Baskı J. E. South- Paul, S. C. Matheny, E. L. Lewis Temel Aile hekimliği, 2016 baskı, Doç. Dr. Ümit AYDOĞAN, Prof. Dr. Bayram KOÇ İ. Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri 201, Türkiye’de Sık Karşılan Psikiyatrik Hastalıklar Sempozyum Dizisi Mart 2008 S: 201 -220, Madde Bağımlılığına Genel Bakış, Prof. Dr. Musa Tosun Amerikan Psikiyatri Birliği, Ruhsal Bozuklukların Tanımsal ve Sayımsal Elkitabı, Beşinci Baskı (DSM-5) Tanı Ölçütleri Başvuru Elkitabı’ndan, (2014). çev. Köroğlu, E. Hekimler Yayın Birliği, Ankara. www. doktorsitesi. com, Madde kullanım bozukluğu, uzm psik. Hale N. Kılıç Ögel K. Sigara, Alkol ve Madde Bağımlılığı Tedavi Programı (SAMBA) - Uygulayıcılar için kaynak kitapçık. 2. Sürüm. Yeniden Yayınları, İstanbul, 2014 Madde Bağımlılığı Sağlık Bakanlığı Tanı ve Tedavi El Kitabı Sentetik Kannabinoid ‘Bonzai’ İntoksikasyonu: Altı Olgu Serisi, Dursun Fırat Ergül, Serdar Ekemen, Birgül Büyükkıdan Yelken, Turk J Anaesth Reanim 2015; 43: 347 -51 [Tobacco, alcohol and substance use prevalence among elementary and secondary school students in nine cities of Turkey]. Ogel K 1, Corapçioğlu A, Sir A, Tamar M, Tot S, Doğan O, Uğuz S, Yenilmez C, Bilici M, Tamar D, Liman O. T. C. İÇİŞLERİ BAKANLIĞI EMNİYET GENEL MÜDÜRLÜĞÜ Kaçakçılık ve Organize Suçlarla Mücadele Daire Başkanlığı, EMCDDA 2013 ULUSAL RAPORU (2012 Verileri) T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI SAĞLIK İSTATİSTİKLERİ YILLIĞI 2013