Lymphomes malins Dr Poire Dcembre 2011 Dfinition Hmopathie

Lymphomes malins Dr Poirée Décembre 2011

Définition Hémopathie maligne se développant à partir des tissus lymphoïdes, le plus souvent dans les ganglions lymphatiques. Prolifération maligne monoclonale, au sein du tissu lymphoïde, blocage à un stade de différenciation de la lymphopoïèse, donc de degré de maturation variable

Définition • Contrairement aux leucémies, le point de départ de la prolifération est périphérique, c'est à dire en dehors du thymus et de la moelle osseuse. • Tous les organes du système lymphoïde peuvent être atteints, d'emblée ou secondairement par la maladie.

• Groupe pathologique hétérogène • Lymphome de Hodgkin • Lymphome non hodgkinien • Urgences thérapeutiques • Pathologies indolentes

• Tumeur maligne faite de la prolifération (lymphomes agressifs) ou de l’accumulation (lymphomes indolents) de lymphocytes matures monoclonaux

Epidémiologie • Doublement de l’incidence en 30 ans – 1975 : 7/ 100 000 hab /an – 1995 : 13, 5 – 2005 : 15 – Plus forte progression après les mélanomes – 5% des cancers – Favorisée par l’immunodépression (VIH)

Epidémiologie Les lymphomes peuvent se voir à tout âge. Chez l'enfant, ils représentent 10 % des cancers. Chez l'adulte, âge médian de découverte est de 55 ans. – 6ème rang chez l’adulte – 3ème rang chez l’enfant

Les organes lymphoïdes

Les organes lymphoïdes primaires • Moelle osseuse et Thymus Ces organes sont colonisés par les cellules souches lymphoïdes , ils assurent leur différenciation en lymphocytes T et B Le thymus, situé derrière le sternum, au dessus du cœur, se développe jusqu’à la puberté. La moelle osseuse localisée dans tous les os , mais principalement dans les os plats

Les organes lymphoïdes périphériques • Les ganglions lymphatiques : – Petits organes arrondis de 1 à 15 mm de diamètre répartis dans tous le corps – Chez l’adulte il existe environ 1000 ganglions lymphatiques – Les ganglions superficiels sont accessibles à l’examen clinique – Les ganglions profonds sont accessibles par l’imagerie

Structure du ganglion lymphatique • Zone corticale : la plus externe, siège de la multiplication des lymphocytes • Paracortex: aire contrôlée par le thymus, riche en lymphocytes T • Zone médullaire: zone mixte ou l’on trouve à la fois des lymphocytes B, T, plasmocytes et macrophages

Les organes lymphoïdes périphériques • La rate: – Organe lymphoide le plus volumineux – 12 cm de longueur – Située sous les côtes , à gauche – La rate est un filtre, elle n’est pas drainée par le système lymphatique. La rate est enveloppée d’une capsule

Tissu lymphoïde associé au tissu et aux muqueuses • Il existe du tissu lymphoide associé – À la peau – Aux muqueuses – Aux voies aéro digestives supérieures: anneau de Waldeyer autour du pharynx, amygdales, végétations – Tube digestives

Cause des lymphomes ? ? ? • • ? ? Rôles de certains virus : HTLV, EBV, HIV Facteurs environnementaux : pesticides…. Stimulation antigénique répétée par certaines bactéries ou parasites ( prolifération initialement polyclonales du lymphocytes)

Du polyclonal au monoclonal • Prolifération polyclonale de lymphocytes normaux • Emergence d’un clone prolifératif au niveau périphérique ( mutations) • Accumulation de lymphocytes • Blocage de la différenciation cellulaire • Dans les lymphomes tous le système lymphoïde peut être atteint initialement ou de façon secondaire

• Lymphomes développés aux dépens des cellules lymphoïdes précurseurs B ou T : les lymphomes/leucémie lymphoblastiques B ou T. • Lymphomes B périphériques • ○ pré-centre germinatifs ou développés aux dépens de lymphocytes B vierges : lymphomes à cellules du manteau, leucémie lymphoïde chronique • ○ d'origine centro-folliculaire : lymphome folliculaire à petites ou grandes cellules • ○ post-centre germinatif ou à cellules B mémoire • ○ lymphome du tissu lymphoïde associé aux muqueuses (lymphome du MALT gastrique par exemple). Lymphomes T périphériques : développées aux dépens de différentes sous populations lymphocytaires de nature T

• Signes cliniques et biologiques variés • Adénopathie périphérique – Taille > 2 cm , indolore, non contemporaine d’une infection satellite – Isolée ou non – Asymétrique – Toute les localisations sont possibles

• Signes généraux: – Fièvre au long cours : 38°c pendant plus de 7 jours – Sueurs abondantes , surtout nocturnes – Amaigrissement récent – Prurit inexpliqué – Autres symptômes possibles : asthénie , douleurs osseuses, infections à répétition,

Tableau d’urgence • Syndrome cave supérieur : Compression de la veine cave supérieure en cas de masse médiastinale compressive • Masse abdominale (progression rapide dans le lymphome de Burkitt) • Compression médullaire

Ponction ganglionnaire • A l’aiguille – Pus franc – Cellules lymphomateuses ; Red Sternberg – Peu contributive

Biopsie ganglionnaire +++++++ La biopsie exérèse permet de confirmer le diagnostic Concerne le ganglion le plus suspect et le plus accessible Chirurgicalement ou scanno guidée en cas d’adénopathie profonde

Histologie • Lymphome de Hodgkin : Présence de cellules de Reed Sternberg • Lymphome non hodgkinien : architecture du ganglion ( folliculaire ou diffuse), aspect des cellules tumorales ( petites ou grandes)

Autres examens • Phénotypage • Cytogénétique • Congélation

Bilan d’extension • • Radiographie du thorax Scanner cervico thoraco abdomino pelvien Pet Scan Hémogramme Bilan hépatique Myélogramme et Ponction biopsie osseuse Ponction lombaire

Stade • Classification Ann Harbor: Stade I : Un seul territoire ganglionnaire atteint Stade II : Au moins 2 territoires ganglionnaires atteints du même côté du diaphragme Stade III : Atteinte ganglionnaire sus- et sousdiaphragmatique Stade IV : Atteinte viscérale (foie, poumon) ou médullaire

Facteurs pronostiques • Type de lymphome : folliculaire > lymphomes diffus, petites cellules > grandes cellules, hodgkin > non hodgkin • Stade • Nombre d’atteinte viscérale • Nombre d’atteinte ganglionnaire dans les lymphomes de bas grade • Volumineuse masse tumorale • LDH élevée

Facteurs pronostiques • • • Age > 60 ans Etat général Présence de signes généraux Co morbidités Mise en RC Négativation du Pet Scan après 2 à 3 cures

• LNH de bas grade de malignité : survie de l’ordre de 10 ans mais guérison exceptionnelle • LNH agressifs: 50 % de guérison • Lymphomes de hodgkin : 70 à 80 % de guérison