Lutilisation des corticostrodes dans le traitement des pneumonies

L’utilisation des corticostéroïdes dans le traitement des pneumonies acquises en communauté Projet d’érudition présenté par Alexandra Chabot-Parmar UMF Bordeaux-Cartierville 17 mai 2016

Plan de la présentation ▫ Introduction ▫ Objectif ▫ PICO et méthodologie ▫ Description des études ▫ Tableaux résumés ▫ Analyse des résultats ▫ Conclusion ▫ Bibliographie

Introduction La PAC est une pathologie très fréquente et morbide ▫ 600 000 hospitalisations/an aux États-Unis ▫ Taux de mortalité: 7. 3% aux É-U et Canada Pneumonie Réponse inflammatoire sévère Défaillance organique Décès

Introduction Corticostéroïdes ont propriétés anti-inflammatoires ▫ Via ↓ des cytokines IL-1, IL-6 et IL 18. Cette diminution de la réponse inflammatoire pourrait-elle être bénéfique?

Objectif ▫ Déterminer si l'ajout de corticostéroïdes dans le traitement des pneumonies acquises en communauté permet de diminuer la durée d’hospitalisation des patients.

PICO • P Patients adultes, hospitalisés pour des pneumonies acquises en communauté • I Ajout de corticostéroïdes comme traitement adjuvant • C Traitement antibiotique conventionnel • O Durée de l’hospitalisation • Issues secondaires: ▫ Effets secondaires des corticostéroïdes ▫ Vitesse de stabilisation des patients

Méthodologie MESH [Pneumonia] And [Community-Acquired Infection] And [Prednisone] 79 articles Critère d’inclusion: Essais cliniques randomisés 17 articles 5 articles Critères d’exclusion: • Population pédiatrique (2) • Hors sujet (6) • Ne répondant à la question clinique après lecture approfondie (4)

ARTICLE 1: Efficacy of Corticosteroid in the Treatment of Community Acquired Pneumonia Requiring Hospitalization Par Katsunaka Mikami et Al. (Lung 2007) • Inclusion: Patients, hospitalisés pour une PAC • Exclusion: ▫ VIH ou immunosuppression ▫ Collagénose ou pneumonie interstitielle ▫ Asthme nécessitant ≥ 10 mg de prednisolone par jour ▫ MPOC ▫ Néoplasie active ▫ ICC / Cirrhose hépatique ▫ Ventilation mécanique / VPP / admission aux SI / sepsis

Katsuna et al, 2007 (Suite) • Intervention: Prednisolone 40 mg IV die x 3 jours (n=15 vs 16) • Résultats: non significatif ▫ Toutes les classes : 11. 3 vs 15. 5 jrs p 0, 182 ▫ Classes I, II et III: 9, 3 vs 9. 6 jrs p 0, 839 ▫ Classes IV et V: 12. 7 vs 21. 4 jrs p 0, 107

Katsuna et al, 2007 (Suite) • Forces ▫ Issues objectives ▫ Stratification pour les facteurs de confusion ▫ Bonne randomisation ▫ Pas de biais de sélection ▫ Pas de perte au suivi ▫ Bonne validité externe • Faiblesses ▫ N faible ▫ Étude ouverte

ARTICLE 2: Adjunct prednisone therapy for patients with community-acquired pneumonia : a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial Par: Claudine Angela Blum and al. (Lancet 2015) • Inclusion: Patients de plus de 18 ans, hospitalisés pour une PAC • Exclusion: ▫ Utilisation de drogues IV ▫ Brûlure aigüe ▫ Saignement G-I dans les 3 derniers mois ▫ Insuffisance surrénalienne connue ▫ Utilisation de 0, 5 mg/kg de prednisone die pour condition médicale connue ▫ Grossesse ou allaitement ▫ Immunosuppression

Blum et al, 2015 (Suite) • Intervention: Prednisone 50 mg PO die x 7 jours N= 151 vs 153 • Résultats: ▫ 6, 0 vs 7, 0 jours HR 1, 19 [1, 04 -1, 38] p 0, 012

Blum et al, 2015 (Suite) • Forces ▫ ▫ ▫ Randomisation efficace Intention de traitement Issues objectives Triple aveugle Bonne validité externe • Limitations ▫ Censure des patients décédés et instables après 30 jours de traitement ▫ Pertes au suivi inconnues

ARTICLE 3 : Dexamethasone and Length of Hospital Stay in Patients with Community-Acquired Pneumonia: A Randomised, Double-Blind Placebo-Controlled Trial Par Sabine C A Meijvis et al. (Lancet 2011) • Inclusion: ▫ Patients de 18 ans et plus ayant une PAC confirmée • Intervention: ▫ Dexaméthasone 5 mg IV pendant 4 jours (n = 392 vs 393) • Résultats: 6, 5 jrs [SD 5, 0 -9, 0 ] vs 7, 5 jrs [SD 5, 3 -11, 5] P 0, 048

Meijvis et al, 2011 (Suite) • Forces ▫ Double insu ▫ Bonne validité externe ▫ Issues objectives ▫ Bonne randomisation • Faiblesses ▫ Pertes au suivi significatives pour les issues 2 res(40%) �Manque de puissance �Erreur type β

ARTICLE 4: Effect of corticosteroids on the clinical course of community-acquired pneumonia: a randomized controlled trial Par Fernández-Serrano S et al (Crit. Care 2011) • Inclusion: PAC sévère ▫ Consolidations extensives affectant au moins deux lobes ▫ Insuffisance respiratoire (PO 2/Fi. O 2 < 300) • Intervention: ▫ Bolus de 200 mg IV de méthylprednisolone ▫ Puis 20 mg QID x 3 jrs BID x 3 jrs DIE x 3 jrs �Oméprazole aux patients recevant des stéroïdes. (n=23 vs 22) • Résultats: médiane: 10 jours [SD 9 -13] vs 12 jours [SD 9 -18]

Fernández-Serrano et al, Crit. Care 2011 • Forces ▫ ▫ Double insu Intention de traitement Issues objectives Bonne randomisation • Limitations ▫ N faible (insuffisant selon leurs calculs) ▫ Validité externe limitée �exclusion des > 75 ans �étude limitée aux pneumonies sévères ▫ Utilisation d’oméprazole chez groupe intervention

ARTICLE 5: Effects of Corticosteroids on Treatment Failure Among Hospitalized Patients With Severe Community. Acquired Pneumonia and High Inflammatory Response Torres, A. et al. JAMA 2015 • Inclusion: Patients > 18 ans, hospitalisés pour une PAC sévère ▫ (classe V, avec une CRP ≥ 150 mg/L) • Intervention: MPDN IV 0, 5 mg/kg BID x 5 jours ▫ N= 61 vs 59 • Résultats: différence médiane -0, 5 jours [-4. 6 -3. 6] p 0, 83

Torres et al, 2015 • Forces ▫ Intention de traitement et par protocole ▫ Analyse de régression ▫ Bonne validité interne • Limitations ▫ Conflit d’intérêt $ ▫ N limite ▫ Validité externe limitée �Pneumonies avec index de sévérité V

Résultats • Durée d’hospitalisation 1) Mikami et al. 2007 2) Blum et al. 2015 3) Meijvis et al. 2011 Non significatif 6, 0 vs 7, 0 jours HR 1, 19 [1, 041, 38] p 0, 012 Médiane: Médiane 6, 5 jours [SD 5, 0 10 jours [SD 9 -13] -9, 0] vs 7, 5 jours vs 12 jours [SD 5, 3 -11, 5] [SD 9 -18] P 0, 048 (Non-significatif) HR ajusté pour le congé: HR 1, 46 (IC 95% [1, 13 -1, 89]) Toutes les classes Moyenne: 11. 3 vs 15. 5 jrs p 0, 182 Classes I, II et III 9, 3 vs 9. 6 jrs p 0, 839 Classes IV et V 12. 7 vs 21. 4 jrs p 0, 107 4)Fernandez et 5) Torres et al. 2011 al. 2015 Non-Significatif Intention de traitement -0, 5 jours [-4. 6 -3. 6] p 0, 83 Par protocole +0, 5 jours [-3. 3 -4. 3] p 0, 70

Résultats • Vitesse de stabilisation des signes vitaux 1) Mikami et al. 2007 2) Blum et al. 2015 4)Fernandez et 5) Torres et al. 2011 al. 2015 Toutes classes de pneumonies Tᵒ< 37ᵒC: moyenne = 3. 4 vs 7. 0 jrs, p 0, 015 Intention de traitement Médiane 3. 0 vs 4. 4 jours HR 1, 33 [1, 151, 50] P < 0, 0001 "Time to resolution of morbidity" RR<20: 4. 9 vs 8. 3 jrs, p 0, 008 Classes I, III Aucune différence significative Classes IV, V Tᵒ< 37ᵒC: 4. 3 vs 10 jrs p 0, 012 RR<20: 5. 3 vs 10. 3 jrs, p 0, 001 Sp. O 2>96%: 5. 1 vs 9. 3 jrs p 0, 026 Par protocole Médiane 3. 0 jrs vs 4. 4 jours HR 1, 35 [1, 161, 56] P < 0, 0001 Médiane = 5 jours [SD 2 -6] vs 7 jours [SD 3 -10] P 0, 02 Non significatif Intention de traitement -1 jour [-0. 4 -2. 4] p 0, 38 Par protocole -1 jour [0 -2] p 0, 13

Résultats • Effets secondaires 1) Mikami et al. 2007 2) Blum et al. 2015 3) Meijvis et al. 4)Fernandez et 5) Torres et al. 2011 2015 Non significatif Effets secondaires généraux: 24% vs 16% OR 1, 77 (1, 242, 52) p 0, 002 Hyperglycémies 44% vs 23% (p < 0, 0001) Hyperglycémie avec insuline de novo: 19% vs 11% HR 1, 99 (1, 312, 93) p 0, 0010 Médication additionnelle NS (p 0, 57). Non significatif hyperglycémies 11 vs 7 (p 0, 34) Surinfection: 1 Délirium: 1 Perforation gastrique : n=1 (NS)

Analyse des résultats • Méthodologie fiable ▫ Essais cliniques randomisés avec peu de biais ▫ Validité externe bonne, mais possiblement mieux applicables aux pneumonies sévères. • Durée d’hospitalisation réduite d’au moins une journée ▫ Signification clinique ++ • Stabilisation des SV plus rapide ▫ Permet mobilisation et diminue risque de déconditionnement • Profil d’effets 2 re négligeable ▫ Mais possible manque de puissance ▫ Biais introduit par administration de l’oméprazole

Conclusion • L’ajout de corticostéroïdes présente des bénéfices ▫ ↓ la durée des séjours hospitaliers des patients ▫ Stabilisation plus précoce des SV ▫ Profil d’effets 2 res négligeable �Administration concomitante d’un IPP à considérer • Possiblement plus bénéfiques dans les PAC sévères • Posologie et voie d’administration optimales inconnues

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Références • Mikami K, Suzuki M, Kitagawa H et al. Efficacy of corticosteroids in the treatment of community-acquired pneumonia requiring hospitalization. Lung. 2007 Sep-Oct; 185(5): 249 -55. • Blum CA, Nigro N, Briel M et al. Adjunct prednisone therapy for patients with community-acquired pneumonia: a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2015 Apr 18; 385(9977): 1511 -8. doi: 10. 1016/S 0140 -6736(14)62447 -8. • Meijvis SC, Hardeman H, Remmelts HH, et al. Dexamethasone and length of hospital stay in patients with community-acquired pneumonia: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2011 Jun 11; 377(9782): 2023 -30. doi: 10. 1016/S 0140 -6736(11)60607 -7. • Fernández-Serrano S, Dorca J, Garcia-Vidal C et al. Effect of corticosteroids on the clinical course of community-acquired pneumonia: a randomized controlled trial. Crit Care. 2011 Mar 15; 15(2): R 96. doi: 10. 1186/cc 10103. • Torres A, Sibila O, Ferrer M, Polverino E, et al. Effect of corticosteroids on treatment failure among hospitalized patients with severe community-acquired pneumonia and high inflammatory response: a randomized clinical trial. JAMA. 2015 Feb 17; 313(7): 677 -86.

Références (Suite) • Fernández-Herranz J, et al. [Influence of systemic corticosteroid administration in the prognosis of patients with community-acquired pneumonia]. Rev Clin Esp. 2012 Jul; 212(7): 337 -43. • Confalonieri M, et al. Hydrocortisone infusion for severe community-acquired pneumonia: a preliminary randomized study. Am J Respir Crit Care Med. 2005 Feb 1; 171(3): 242 -8. • Ugajin M et al. Impact and indication of early systemic corticosteroids for very severe community-acquired pneumonia. Int J Gen Med. 2013 Aug 20; 6: 693 -701. • Snijders D et al. Efficacy of corticosteroids in community-acquired pneumonia: a randomized double-blinded clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2010 May 1; 181(9): 975 -82. • Hays RD, et al. The RAND-36 measure of health-related quality of life. Ann Med. 2001 Jul; 33(5): 350 -7. • Daifuku R, et al. Time to resolution of morbidity: an endpoint for assessing the clinical cure of community-acquired pneumonia. Respir Med. 1996 Nov; 90(10). • • 7 AMERICAN ASSOCIATION OF FAMILY PRACTICE, Pneumonia Severity Index for Community-Acquired Pneumonia, Internet, http: //www. aafp. org/fpm/2006/0400/fpm 20060400 p 41 -rt 1. pdf, 11 décembre 2015.