LUTILISATION DE PROBIOTIQUES VAGINAUX DANS LA PROPHYLAXIE DE

L’UTILISATION DE PROBIOTIQUES VAGINAUX DANS LA PROPHYLAXIE DE LA RÉCIDIVE DE VAGINOSE BACTÉRIENNE SOUSANS DELI-HOUSSEIN, RI UNIVERSITÉ DE MONTRÉAL PROGRAMME DE MÉDECINE FAMILIALE UMF ST-EUSTACHE PRÉSENTÉ À DRE MARIE NGUYEN

Situation clinique • Vous rencontrez Jessica, 26 ans, en clinique de santé de la femme • Assez gênée, elle vous raconte qu’elle n’en peut plus des symptômes récurrents qu’elle vit depuis la dernière année • Pertes vaginales augmentées • Odeurs nauséabondes • Prurit intermittent • Jessica dit qu’elle en est a son 8 e épisode cette année! Elle se demande ce qui cloche avec elle! • <<Docteur, j’essaie tout pour que les symptômes ne reviennent pas. J’ai pris des gélules de canneberge, de la vitamine C, changer mes savons et produits de douche. Je suis désespérée! Mon amie Cynthia m’a dit que les probiotiques pouvaient m’aider! Oh mais c’est dispendieux! • Qu’en pensez-vous docteur? ? ? »

Introduction: Vaginose bactérienne • Très fréquente en médecine de première ligne ØCause principale de leucorrhée anormale chez les femmes en âge de procréer • Haute prévalence chez les jeunes femmes: 29. 2% (statistique américaine) • Haut taux de récidive: 50 à 80% à 6 mois • Fardeau économique considérable • Pathologie bénigne – Complications gynécologiques et obstétricales considérables • Besoin grandissant pour des mesures prophylactiques

Une alternative pour nos patientes?

Question PICO Population Femmes ayant eu un diagnostic de vaginose bactérienne Intervention Utilisation prophylactique de probiotiques intravaginaux Comparaison Traitement conventionnel avec antibiotique seulement Issue (outcome) Récidive de la VB

Méthode: Pub. Med et Ovid. MEDLINE (R) Recherche Pub. Med • Mots-clés: q «lactobacillus» «bacterial vaginosis» «vaginal administration» «recurrence» , • Filtres: • Filtre temporel de 10 ans : 22 articles ont pu être trouvé • Filtre additionnel: Essais cliniques randomisés seulement (ÉCR) – 10 articles • 3 articles sélectionnés - 7 articles écartés: • Recours à des probiotiques administrés par voie orale ou combinés à un autre agent (exp: œstrogène) • Population cible ne répondant pas à la question PICO

Méthode: Pub. Med et Ovid. MEDLINE (R) Recherche Ovid. MEDLINE (R) • Mots-clés: q «lactobacillus» «bacterial vaginosis» «managment » • Filtre temporel de 10 ans, incluant uniquement les ÉCR : • 37 articles trouvés • 2 articles déjà sélectionnés dans la recherche précédente • 1 article supplémentaire choisi pour analyse • 34 articles écartés: • Différentes raisons – la plupart ne répondant pas à la question PICO • 1 étude de cas-contrôle récente très intéressante – Financée par le pharma

Méthode Article 1 Article 2 Article 3 Efficacy of vaginal Human lactobacilli as Effectiveness of vaginal probiotic capsules for supplementation of administration of recurrent bacterial clindamycin to patients Lactobacillus rhamnosus vaginosis : a double- with bacterial vaginosis following conventional blind randomized reduce the recurrence metronidazole therapy : placebo-controlled rate ; a 6 -month, double how to lower the rate of study -blind, randomized, bacterial vaginosis placebo-controlled study
 recurrence American Journal of Obstetrics and Gynecology BMC Women’s Health New Microbiologica Article 4 Long-term vaginal administration of Lactobacillus rhamnosus as a complementary approach to management of bacterial vaginosis International Journal of Gynecology and Obstetrics

Résultats Issues secondaire Article 1 Récidive de VB dans les 2 mois suivant la prophylaxie avec lactobacilles Incidence de G. vaginalis à 2 mois Randomisation Non spécifiée Puissance Analyse statistique 90% χ2, test de Fischer, Odds ratio Issue primaire Erreur alpha Article 2 Article 3 Article 4 Amélioration du taux de Issues à long terme Prévention de la cure initial après de la VB traitée avec récurrence de VB traitement avec de la le métronidazole par stabilisation de clindamycine vaginale oral l’écosystème vaginal Récidive de VB après 3 cycles menstruels Bloc fixe de 10 80% Hazard ratio + Kaplan. Meier 5% Non spécifiée Ratio d’allocation 1 : 1 Non spécifié Test des χ2 Test de Friedman, Test de Wilcoxon

Résultats Issue primaire - Issue secondaire Signification statistique Article 1 Article 2 Article 3 Article 4 ↓Récurrence de VB dans le groupe intervention, 15. 8% (9/57) VS 45% (27/60) dans le groupe placebo (p<0. 001) Taux de cure initial de 64% (32/50) dans le groupe intervention et 74% (37/50) dans le groupe placebo (p=0. 12) 90 jours après le traitement conventionnel, 88% (n=37) des patientes du groupe intervention avaient une rémission complète versus 71 % (n=30) dans le groupe contrôle (p=0. 05) Pas de différence statistiquement significative (p=0. 40) dans la stabilité de la flore vaginale du groupe probiotique, versus le groupe contrôle Hausse progressive du pourcentage de flore vaginale perturbée (P = 0. 01) - - Différence statistiquement significative (p=0. 05) entre les 2 groupes à 2 mois - Diminution de l’incidence de G. À 6 mois, 64. 9% (24/37) de cure dans vaginalis dans le groupe intervention VS 46. 2% probiotiques 3. 5% vs 18. 3% (18/39) dans le groupe placebo (p=0. 027) (p= 0. 02) Odds ratio de 0. 23 (IC 95% : 0. 10 – 0. 55) (p= 0. 001) Hazard ratio de 0. 73 (IC 95% : 0. 54– 0. 98) (p = 0. 042)

Résultats Article 1 Signification clinique NST* (n=patients) Effets secondaires Article 2 Article 3 Article 4 Un traitement La supplémentation en probiotiques La supplémentation en prophylactique avec n’améliore pas l’efficacité du probiotiques vaginaux probiotiques à long terme probiotique vaginaux pour traitement de la VB à 1 mois améliore le succès de la réduit les récurrences de 2 mois permet Après un traitement durant 3 cycles thérapie conventionnelle VB et permet une ↓récurrence de VB et de menstruels, il y a une amélioration (métronidazole oral) et stabilisation de G. vaginalis jusqu’à 11 mois statistiquement significative au niveau prolonge la période sans l’écosystème vaginal après la fin du traitement de la durée de temps avant récidive de VB 3. 4 à 2 mois 5. 3 à 6 mois Pertes vaginales, odeurs nauséabondes Céphalées, ménorragies, hémorroïdes , influenza, cervicalgie, bronchite, asthme et symptômes urinaires 5. 9 à 90 jours 4. 5 à 12 mois Non spécifié

Discussion: des points forts • Uniformité au niveau des critères diagnostics • Critères d’Amsel: Diagnostic de VB posé en présence de > 3 critères : a) Leucorrhées fines, blanches ou grisâtres, au niveau de la paroi vaginale b) Présence de cellules typiques, les clue cells, à l’examen microscopique direct c) Odeur de poisson au test à la potasse (ajout de KOH 10% sur les sécrétions vaginales) d) p. H vaginal > 4. 5 • Cultures vaginales - Corrélation des souches bactériennes • Recolonisation par lactobacilles natifs VS lactobacilles exogènes • Permet d’évaluer si il y a un réel potentiel de colonisation des lactobacilles administrés • Taux de concordance de 100% entre 7 souches de lactobacilles • Taux de rétention élevé – Mesures sécuritaires • Suivi assez rigoureux – Encadrement adéquat des patientes

Discussion Choix du schème d’administration? Choix des probiotiques? Probaclac© 1 cap DIE x 7 jrs à répéter à 1 sem d’intervalle 1 cap DIE x 10 jrs à répéter x 3 cycles menstruels Eco. Vag© Suivant le tx ATB ou jusqu’au début des menstruations 1 cap 1 x /sem HS x 2 mois 40 mg de Lactobacillus rhamnosus À débuter 1 semaine après la fin du traitement avec ATB 1 cap 1 x / sem x 6 mois À débuter 8 jours après la fin du traitement avec ATB 40 mg de Lactobacillus rhamnosus

Discussion: Limites considérables • Critères d’inclusion et exclusion assez limitant – Petits échantillons • Tabagisme • Utilisation de méthode contraceptive non naturelle • Absence de stratification en fonction des FR de la VB • Historique sexuel et ATCD d’ITSS • #Épisodes de VB antérieurs • Période de suivi des patientes • Une étude de l’efficacité des cas récidivants… • Mais des périodes de suivi relativement courtes • Biais: • Mémoire • Non aveugle

Discussion: Généralisabilité et validité externe • Population de patientes étudiées – Représentativité • Composante ethnique – Microbiome vaginal variable • Activité sexuelle – Utilisation de méthodes contraceptives • Sites de recrutement – Médecine spécialisée • Praticabilité du traitement évalué • Schéma thérapeutique lourd

Conclusion • Effet prometteur des probiotiques vaginaux en prophylaxie: • Effet confirmé dans la réduction des récidives de VB • Stabilisation au niveau de la flore vaginale • Sécurité d’emploi • Généralisabilité limitée - littérature actuelle insuffisante • Éléments importants à adresser: • Satisfaction des patientes • Coûts associés • Une étude idéale? • Inclusion des patientes représentatives de la population de femmes en âge de procréer • patientes fumeuses ou utilisant des moyens contraceptifs • Comparaison de différents schèmes thérapeutique • Analyse de coût-efficacité

Références 1. Allsworth JE, Peipert JF. Prevalence of bacterial vaginosis: 2001 -2004 National Health and Nutrition Examination Survey data. Obstet Gynecol 2007; 109: 114. 2. Bradshaw CS, Morton AN, Hocking J, et al. High recurrence rates of bacterial vaginosis over the course of 12 months after oral metronidazole therapy and factors associated with recurrence. J Infect Dis 2006; 193: 1478. 3. Senok AC, Verstraelen H, Temmerman M, Botta GA. Probiotics for the treatment of bacterial vaginosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No. : CD 006289. DOI: 10. 1002/14651858. CD 006289. pub 2. 4. Sobel, JD. Bacterial vaginosis. Dans: Up. To. Date, Post EK (Ed), Waltham, MA. Obtenue de http: //www. uptodate. com/contents/bacterial-vaginosis (Accès le 12 -02 -2016) 5. Recine N. , Palma E. , Domenici L. , Giorgini M. , Imperiale L. , Sassu C. , et al. Restoring vaginal microbiota: biological control of bacterial vaginosis. A prospective case–control study using Lactobacillus rhamnosus BMX 54 as adjuvant treatment against bacterial vaginosis. Arch. Gynecol. Obstet 2016. 293, 101– 107

Références 6. Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, et al. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983; 74: 14. 7. Bautista CT and al. Bacterial vaginosis: a synthesis of the literature on etiology, prevalence, risk factors, and relationship with chlamydia and gonorrhea infections. Military Medical Research. 2016; 3: 4 8. Verstraelen H, Swidsinski A. The biofilm in bacterial vaginosis: implications for epidemiology, diagnosis and treatment. Curr Opin Infect Dis 2013; 26: 86. 9. Ravel J and al. , Vaginal microbiome of reproductive-age women. PNAS 2011; 108: 4680 -4687. 10. Ison CA, Hay PE. Validation of a simplified grading of Gram stained vaginal smears for use in genitourinary medicine clinics. Sex Transm Infect 2002 ; 78 : 413 11. Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol 1991; 29: 297.

Remerciements • Un grand merci à Dre Marie Nguyen, médecin de famille et responsable de l’érudition qui a chapeauté la coordination des semaines érudition à l’UMF Saint -Eustache et qui nous a été d’une grande aide