Lutilisation de la garde prventive lurgence Revue de

L’utilisation de la garde préventive à l’urgence Revue de la littérature et projet d’évaluation de la qualité de l’acte Emilie Bouffard-Laplante, R 3 -MF Avril 2017

Plan de la présentation 1. Lois pertinentes 2. Évaluation de la dangerosité 3. Obligations et droits des patients 4. Dérives de la garde préventive 5. Conclusion et recommandations

Revue de littérature �Lois en vigueur �ACPM �Collège des Médecins du Québec �Publications gouvernementales �Publications organismes défense droits �Politiques et directives locales �Jurisprudence canadienne et québécoise �Avis légaux

Contexte légal: Lois applicables P-38 -001 Loi sur la protection des personnes dont l’état mental présente un danger pour ellesmêmes ou pour autrui L. S. S Code civil du Québec Charte canadienne des droits et libertés

P-38 – Article 7 Tout médecin exerçant auprès d’un tel établissement peut, malgré l’absence de consentement, sans autorisation du tribunal et sans qu’un examen psychiatrique ait été effectué, mettre une personne sous garde préventive (…), s’il est d’avis que l’état mental de cette personne présente un danger grave et immédiat pour elle-même ou pour autrui.

Le médecin qui procède à la mise sous garde de cette personne doit immédiatement en aviser le directeur des services professionnels ou, à défaut d’un tel directeur, le directeur général de l’établissement.

À l’expiration de la période de 72 heures, la personne doit être libérée, à moins qu’un tribunal n’ait ordonné que la garde soit prolongée afin de lui faire subir une évaluation psychiatrique. (…) Lorsque la garde prend fin, l’établissement doit immédiatement en informer la personne qui était gardée.

Une loi d’exception Atteinte libertés individuelles prévues dans la Charte, sans autorisation judiciaire ou examen psy « On peut trouver que le préjudice n’est pas grand, puisqu’après tout la requérante ne souffre pas, sinon de cette privation de liberté, de son séjour à l’hôpital, en ce sens qu’on ne lui inflige là aucun mauvais traitement physique. On ne doit cependant pas sous-estimer la gravité intrinsèque de la privation de liberté : c’est peut-être pour son «bien» qu’on confine ainsi la requérante, mais ce n’est pas son choix et, dans la mesure où elle ne fait pas l’objet d’un régime de protection et peut encore légalement décider pour elle-même, il y a préjudice grave. » A. c. Centre hospitalier de St. Mary, 2007

Évaluation de la dangerosité �Aucune définition juridique québécoise �Nature du danger doit être précisée et explicitée �Fardeau de la preuve �Évaluée selon �Type de pathologie �État ponctuel du patient �Circonstances et environnement �Hx antérieure Lafleur, P-A «Le patient psychiatrique dangereux : définition, description, évaluation» , 1998

Dangerosité doit tirer sa source d’un état mental perturbé (pathologie organique ou psychiatrique) MAIS « La maladie mentale ne fait pas foi, en soi, du caractère de dangerosité d’une personne » C. S. S. S Pierre-Boucher c. A. G. , Cour d’appel du Québec, 2009

Dangerosité Importance de l’évaluation dans le contexte global car potentiel d’évolution rapide « La dangerosité présentée par une personne s’éteint habituellement à l’intérieur d’un délai de 72 heures » C. Baudouin et M. Cournoyer-Proulx, La garde en établissement : Guide d’application de la Loi sur la protection des personnes dont l’état mental présente un danger pour elles-mêmes ou pour autrui, 1998

Dangerosité Motifs retenus Projet suicidaire Propos menaçants Perception déficiente de la réalité Victimisation potentielle Motifs rejetés Absence de ressources Refus de traitement Non adhérence au tx/ Incapacité à suivre tx Risque de rechute Garde antérieure Jarry, M. « La dangerosité, un état de la jurisprudence » . 2002

Dangerosité grave et immédiate �Risque doit être �Grave: comportant réels préjudices �Prévisible (non hypothétique) �À court terme �En comparaison à la dangerosité « ordinaire » justifiant garde provisoire ou garde en établissement � « Imminent » , « Passé récent ou heures qui suivent »

Obligations du médecin �Détailler les justifications de la garde �Aviser patient �Mineur: titulaire de l’autorité parentale �Patient inapte : mandataire/tuteur/curateur �Aviser DSP �Recher le consentement à l’évaluation psychiatrique �Éviter garde provisoire �Lever la garde dès que n’est plus nécessaire

Et maintenant? Ce que la garde permet… Et ce qu’elle ne permet pas �Observation �Investigations médicale �Surveillance �Transfert d’établissement �Recours aux mesures de contrôle (examens, prélèvements, …) �Traitement �Examen psychiatrique

Droits des patients �Information �Communication �Proches �Avocat �Curateur �TAQ

P-38, Article 17 Toute communication est permise, en toute confidentialité, entre la personne sous garde et les personnes de son choix, à moins que le médecin traitant ne décide, dans l’intérêt de la personne sous garde, de lui interdire ou de restreindre certaines communications. L’interdiction ou la restriction de communication ne peut être que temporaire. Elle doit être formulée par écrit, motivée, remise à la personne sous garde et versée à son dossier. Aucune restriction ne peut toutefois être imposée aux communications entre la personne sous garde et son représentant, la personne habilitée à consentir aux soins requis par son état de santé, un avocat, le curateur public ou le Tribunal administratif du Québec.

Droits des patients �Confidentialité et respect secret professionnel �CONSERVE DROIT DE CONSENTIR/REFUSER SOINS �Garde préventive ≠ inaptitude

Consentement aux soins « Nul ne peut être soumis sans son consentement à des soins, quelle qu’en soit la nature, qu’il s’agisse d’examens, de prélèvements, de traitements ou de toute autre intervention » L. S. S article 9

Exemptions au consentement �Évaluation psychiatrique ordonnée par tribunal �Garde en établissement �Ordonnance de traitement

Exemptions au consentement �Situation d’urgence : vie en danger ou intégrité menacée ou souffrances intenses �Valide pour investigations et traitements « Le traitement ne devrait comporter que ce qui est nécessaire pour prévenir des souffrances indues ou pour contrer les menaces immédiates à la vie ou à l’intégrité » Le consentement: Guide à l’intention du médecin, ACPM

Dérives de la garde préventive �Non respect des procédures = atteinte droits fondamentaux �Délais �Signification au patient �Droit à la communication �Notion de nécessité vs utilité �Utilisation pour imposer traitement �Banalisation d’une loi d’exception �Justification moins étoffées?

Dérives de la garde préventive Terminologies alternatives: « Ne peut quitter… » « Dans les faits, ces usagers sont gardés à leur insu dans un lieu fermé. Ils sont surveillés et ne peuvent quitter l’établissement durant une période déterminée par le médecin, bien qu’ils ne soient pas formellement mis sous garde préventive. Outre l’ambiguïté de la situation quant à leur statut véritable, ces usagers ne sont pas informés de leur mise sous garde, du motif de cette garde et de leur droit de communiquer avec leurs proches ou un avocat. Ce droit à l’information leur est portant reconnu par la loi. » PROTECTEUR DU CITOYEN, Rapport annuel 2006 -2007 : compassion, équité, impartialité, respect, Québec, 2007

Messages clés �Revenir à l’objectif primaire de la P-38 �NÉCESSITÉ > UTILITÉ �S’aider de la littérature pour évaluer dangerosité �Comprendre notre responsabilité dans le respect des droits �Reconnaître les dérives dans l’application de la garde

Recommandations �Notes médicales comportant systématiquement l’évaluation du risque � « Checklist » ou pamphlet à remettre au patient �Modification du formulaire de garde �Registre fiable des fugues à l’urgence �Révision de la procédure de transfert au PAP �Pertinence de la garde pour tout transfert?

Questions? Commentaires?

Bibliographie � « Aspects médicaux-légaux de la prestation de soins en santé mentale » . Association canadienne de protection médicale, décembre 2009. � « Ce patient est-il apte à donner son consentement? » . Association canadienne de protection médicale, juin 2016. � « Code civil du Québec » , Éditeur officiel du Québec, février 2017 � « Code de déontologie des médecins » , Collège des médecins du Québec, 2002 � « Comment la garde en établissement en raison d’un trouble psychiatrique s’applique-t’elle? » , Collège des Médecins du Québec, 2011 � « Droits et recours des personnes mises sous gardes » , Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec � « Guide pratique sur les droits en santé mentale » , Direction des communications du Ministère de la Santé et des Services sociaux du Québec, 2009 � « La garde en établissement : une loi de protection… une pratique d’oppression » . Association des groupes d’intervention en santé mentale du Québec. Montréal, Avril 2009 � « Le consentement : guide à l’intention des médecins du Canada » . Association canadienne de protection médicale, juin 2016. � « Loi sur la protection des personnes dont l’état mental présente un danger pour elles-mêmes ou pour autrui » , Éditeur officiel du Québec, décembre 2016 � « Loi sur les services de santé et services sociaux » , Éditeur officiel du Québec, décembre 2016

Bibliographie (suite) � « Politique et procédure pour la mise sous garde au CHU de Québec d’une personne dont � � � � l’état mental présente un danger pour elle-même ou pour autrui » , Direction des services profesionnels, CHU de Québec, 2014 « Rapport annuel 2006 -2007 : compassion, équité, impartialité, respect » , Protecteur du Citoyen, Québec, 2007 « Traitement des patients intoxiqués au service d’urgence» . Association canadienne de protection médicale, décembre 2009. A c. Centre hospitalier de St. Mary, 2007 QCCA 358. C. Baudouin et M. Cournoyer-Proulx, « La garde en établissement : Guide d’application de la Loi sur la protection des personnes dont l’état mental présente un danger pour elles-mêmes ou pour autrui » , Association québécoise d’établissements de santé et services sociaux, versions 1998 et 2006 C. S. S. S Pierre-Boucher c. A. G. . 2009 QCCA 2395. Division des affaires juridiques du Service de police de la communauté urbaine de Montréal «L’intervention policière auprès d’une personne présentant un danger pour elle-même ou autrui : partie I» , (2001) 38 , p. 5 Jarry, M. « La dangerosité, un état de la jurisprudence » , Barreau du Québec, Service de la formation permanente, Être protégé malgré soi , Cowansville, Yvon Blais, 2002, p. 31 -47.

Bibliographie (suite) � Kouri, R et Philips-Nootens, S. « Le majeur inapte et le refus catégorique de soins de santé, un concept pour le moins ambigu» . Revue du Barreau, Tome 63, Printemps 2003, p. 1 -28 � La Charité, R. « La représentation des personnes vulnérables : garde en établissement et autorisation de soins » , Centre communautaire juridique de Montréal (Bureau en santé mentale), 2011 � Lafleur, P-A «Le patient psychiatrique dangereux : définition, description, évaluation» , 1998 � Lauzon, J. « Application judiciaire de la Loi sur la protection des personnes dont l’état mental présente un danger pour elles-mêmes ou pour autrui : pour un plus grand respect des droits fondamentaux » . Revue de droit de l’Université de Sherbrooke, 2002 -2003, p. 219 -315 � Marsolais, G. « Cahier de formation : Loi sur la protection des personnes dont l’état mental présente un danger pour elles-mêmes ou pour autrui » , Agence de développement des réseaux locaux de services de santé et services sociaux, Québec, 2005 � Ménard, J. -P. «Les grands principes de la nouvelle Loi sur la protection des personnes dont l’état mental présente un danger pour elles-mêmes ou pour autrui» , Service de la formation permanente, Barreau du Québec, Développements récents en droit de la santé mentale, Cowansville , 1998

Patient intoxiqué �Présomption de capacité (Code civil) �Intoxication ≠ inaptitude �Niveau d’éthanolémie ≠ inaptitude DONC Devoir d’évaluer aptitude Si jugé inapte et DANGER IMMINENT: - Consentement substitué si possible - Exemption de consentement

Patients intoxiqués �Devoir de diagnostiquer « (…) il peut être nécessaire en situation d’urgence d’avoir recours à une contrainte physique pour procéder à une évaluation appropriée. » « Traitement des patients intoxiqués » , ACPM �Devoir de traiter: droit d’être informé du dx et tx recommandé �Devoir de conseiller et informer

Prélèvements et examens �Sans consentement : exemption pour situations d’urgence �Importance du concept « utilité vs nécessité »

Utilisation des contentions « La force, l’isolement, tout moyen mécanique ou toute substance chimique ne peuvent être utilisés, comme mesure de contrôle d’une personne dans une installation maintenue par un établissement, que pour l’empêcher de s’infliger ou d’infliger à autrui des lésions. L’utilisation d’une telle mesure doit être minimale et exceptionnelle et doit tenir compte de l’état physique et mental de la personne. Lorsqu’une mesure visée au premier alinéa est prise à l’égard d’une personne, elle doit faire l’objet d’une mention détaillée dans son dossier. Doivent notamment y être consignées une description des moyens utilisés, la période pendant laquelle ils ont été utilisés et une description du comportement qui a motivé la prise ou le maintien de cette mesure. » L. S. S – Article 118