LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO O GENERALIZADO Dr Javier Rangel

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO O GENERALIZADO Dr. Javier Rangel Silva 28/02/2021 1

DEFINICIÓN • Enfermedad inflamatoria crónica que al parecer es el resultado de un trastorno en los mecanismos de inmunorregulación causado por la interacción de factores genéticos, hormonales y ambientales 28/02/2021 2

LES HISTORIA • Lupus: en latín significa “lobo” • Herberno de torres: año 916 d. c. • Pierre Cazenave: 1851 introdujo el término de Lupus Eritematoso • Willian Osler: entre 1895 - 1903 describió las manifestaciones generalizadas de la enfermedad 28/02/2021 3

Lupus Eritematoso Sistémico • • Epidemiología Prevalencia 1/ 1000 varía hasta 6/ 1000 Incidencia : 7. 6 / 100 000 habitantes Edad de presentación: 15 - 40 años Relación por sexos: 10 a 1, afecta 10 veces más al sexo femenino 28/02/2021 4

Patogenia Genéticos Hormonales LUPUS Ambientales 28/02/2021 5

Patogenia • • • Genéticos Deficiencias de C 4 a y C 4 b provocan una enfermedad semejante al LES HLA DR 2, DR 3, DR 4, B 1 y B 8 se asocian al LES Los genes que codifican para factores del complemento participan en la patogenia Factores Ambientales Rayos ultravioleta Factores Hormonales Hormonas sexuales femeninas 28/02/2021 6

Patogenia • Células T: Las CD 4 (+) son cruciales en la patogenia del LES • Aumento en linfocitos T cooperadores o disminución en la función de los linfocitos T supresores • Alteración de la comunicación celular ( LT y LB) por alteraciones en la secreción y expresión de citocinas • Células B: hay una hiperactividad generalizada a antígenos exógenos o a constituyentes normales por pérdida de la autotolerancia. • Niveles elevados de IL 4, 6 y 10 deficiencia de IL 2 interferón y factor de necrosis tumoral. 28/02/2021 7

Patogénesis del LES La patogénesis del LES sigue sin conocerse. Lo que está claro, es que participan diversos factores, incluyendo factores genéticos, factores ambientales, factores hormonales, alteraciones en la activación de las células B, disfunción de las células T, alteraciones en la apoptosis y un desequilibrio en el balance de las citoquinas. Se ha postulado que diversos mecanismos de apoptosis son los responsables de los fenómenos de reconocimiento de antígenos intracelulares propios. Se han detectado defectos en la depuración de células apoptóticas que contienen detritos celulares los cuales activan a los macrófagos con la posterior presentación de antígenos a las células T y células B, las cuales modulan finamente los procesos autoinmunes. 28/02/2021 8

Criterios de Clasificación para LES ACR 1982 - 1997 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Eritema malar: en alas de mariposa Lupus Eritematoso Discoide Fotosensibilidad Úlceras orales: poco dolorosas Artritis: no erosiva Serositis: Pleuritis ó Pericarditis Afección Renal: proteinuria persistente de 0. 5 gr/día ó > de 3 + 28/02/2021 9

Criterios de Clasificación para LES 8. - Alteraciones Neurológicas: SOC, Convulsiones 9. - Trastornos Hematológicos: leucopenia < 4000, trombocitopenia < de 100 000 o Linfopenia < de 1500 en 2 ó más det. Anemia hemolítica Autoinmune (coombs +) con reticulocitosis 10. -Alteraciones inmunológicas: anti-DNA, VDRL + o anti Sm (+), anticuerpos anticardiolipinas +, anticoagulante lúpico +, C 3 -4 CH 50 bajos, anti beta 2 glicoproteína +, coombs + 11. -Anticuerpos Antinucleares + por la técnica de Inmunofluorescencia Indirecta CON 4 ó MÁS CRITERIOS SE HACE DX DE LES 28/02/2021 10

Manifestaciones Clínicas • Síntomas generales • Fiebre • Pérdida de peso Manifestaciones Mucocutáneas Caída de cabello Eritema malar Úlceras orales Lupus cutáneo subagudo ó profundo Lupus Eritematoso Discoide 28/02/2021 11

Mucocutáneas 28/02/2021 12

Mucocutáneas 28/02/2021 13

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Lesiones de Lupus Discoide 28/02/2021 16

Lupus Discoide 28/02/2021 17

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Manifestaciones Vasculares • Fenómeno de Raynaud • Vasculitis necrosante • Trombosis arteriales ó venosas en pacientes con Síndrome Antifosfolípido Secundario Manifestaciones musculoesqueléticas Artritis no erosiva en art. Periféricas Debilidad muscular por miositis 28/02/2021 21

Fenómeno de Raynaud 28/02/2021 22

Fenómeno de Raynaud Trifásico 28/02/2021 23

Vasculitis de Pulpejos 28/02/2021 24

Manifestaciones Cardiopulmonares Pericarditis : manifestación cardiaca más común, 20 -30 % de los pacientes n Miocarditis: es poco frecuente 8% de los pacientes n Afección valvular: endocarditis de Libman-Sacks 15 -60 % en autopsias, la mitral es las más afectada n Enfermedad Coronaria: asociada a ateroesclerosis n 28/02/2021 25

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Manifestaciones Cardiopulmonares Pleuritis con o sin derrame: es la más común, 45 -50% de los pacientes n Neumonitis lúpica: disnea, fiebre, taquipnea e hipoxemia, se presenta en el 12% de los pacientes n Hemorragia pulmonar: poco común, disnea, fiebre y hemoptisis con deterioro rápido es mortal la mayoría de las veces n Fibrosis pulmonar intersticial e hipertensión pulmonar. 28/02/2021 n 27

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Otras Manifestaciones n Neuritis Óptica n Vasculitis de la retina n n Trombosis de la arteria central de la retina Síndrome de Cogan: sordera neurosensorial 28/02/2021 29

Manifestaciones Gastrointestinales • Vasculitis intestinal, trombosis en pacientes con SAF 2 rio con desarrollo de abdomen agudo. • Gastritis atrófica por anticuerpos contra células parietales. • Hepatitis autoinmune por lupus (lupoide) y Cirrosis Biliar Primaria • Páncreas: pancreatitis por LES • Bazo: esplenomegalia en el 60% de los pacientes con LES 28/02/2021 30

Alteraciones Hematológicas Anemia: 50 -80% de las pacientes • Anemia por enfermedad crónica • Inducida por drogas • Hiperesplenismo • Insuficiencia renal • Anemia hemolítica autoinmune: puede poner en riesgo la vida. Hiperbilirrubinemia, reticulocitosis, DHL elevada, coombs positivo 28/02/2021 31

Alteraciones Hematológicas Leucopenia y Linfopenia: 60% de pacientes • Anticuerpos antigranulocito • Anticuerpos antilinfocito • Supresión de médula ósea • Uso de fármacos ( citotóxicos ) Trombocitopenia • Trombocitopenias graves: 10% • Destrucción plaquetaria • Distribución anormal o por fármacos 28/02/2021 32

Manifestaciones Neurosiquiátricas • • Enfermedad no Focal SOC: 50% de los pacientes alteraciones de la memoria, del intelecto, apatía, agitación y delirio Psiquiátricas: trast. afectivos, psicosis Enfermedad Focal Crisis convulsivas: 15 -35% Neuropatías periféricas o craneales 28/02/2021 33

Nefropatía Lúpica • Causa más común de muerte por LES • 3% de todas las causas de IRCT • Daño renal: 50% de los pacientes Síndromes Renales • Asintomáticos : urianálisis patológico • Nicturia • Edema Renal • Hipertensión Arterial Sistémica 28/02/2021 34

Coagulación Anticuerpos anti-Podocito Formación de complejos inmunes “ in situ” DNA antigénico tiene afinidad por la Membrana basal glomerular Complejos Inmunes DNA- Anti- DNA en la membrana basal glomerular 28/02/2021 35

Estudio del paciente con daño renal Creatinina y nitrógeno Ureico en sangre Dep. de creatinina y det. de proteínas en orina de 24 hrs Urianálisis Biopsia Renal 28/02/2021 36

CLASIFICACIÓN DE LA O. M. S. • Clase I: Normal ó cambios mínimos • Clase II: mesangial • Clase III: proliferativa focal o segmentaria • Clase IV: proliferativa difusa • Clase V: membranosa • Clase VI: esclerosa 28/02/2021 37

Nefropatía Lúpica • Clase I: normal • Clase II: hipertrofia mesangial con depósito de complejos en mesangio. • Clase III. Proliferación mesangial y endotelial con depósitos inmunes en capilares pero con < 50% de los glomérulos afectados. • Clase IV: < del 50% de los glomérulos afectados con formación de semilunas • Clase V: con depósitos subepiteliales, proteinuria en rango nefrótico, pero azoados normales. • Clase VI: cambios esclerosantes, semilunas fibrosas y esclerosis vascular. 28/02/2021 38

Nefropatía Lúpica • • Glomerulonefritis Proliferativa Difusa Es la nefropatía mas frecuente en LES Es la de peor pronóstico Es la que lleva más comunmente a IRC El 30% de los pacientes con GMN IV desarrollan I. R. C. En un período de 10 años 28/02/2021 39

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Estudios a realizar en pacientes • BH y Plaquetas, QS, análisis de orina • Medir V. S. G. y Proteína C reactiva Exámenes Inmunológicos • Anticuerpos antinucleares por I. F. • Anti DNA de doble cadena • Anti Sm ( smith) específico de lupus • Anticuerpos anticardiolipina • Anticoagulante lúpico • Complemento : C 3, C 4, CH 50 28/02/2021 44

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Tratamiento del L. E. S. • • • Reposo durante periodos de actividad Evitar la exposición a rayos solares Dieta especial en nefrópatas Prevenir y/ o tratar infecciones Control de Embarazo Evitar el uso de hormonales Fármacos AINEs: afección musculoesquelética 28/02/2021 46

Tratamiento del L. E. S. • • • Corticosteroides Prednisona a dosis variables dependiendo del órgano afectado La dosis varía entre 15 - 100 mg/ día Dosis única matutina ó fraccionadas Pulsos o Bolos de Metilprednisolona Esteroides tópicos Deflazacort ( calcort ) 28/02/2021 47

Tratamiento del L. E. S. • • • Antimaláricos Cloroquina 150 a 250 mg / día Hidroxicloroquina 400 - 800 mg/ día Inmunosupresores Azatioprina: 2 -5 mg/kg/ día Ciclofosfamida IV: bolos mensuales en nefropatía lúpica IV y en vasculitis necrosante 500 mg x m 2 de SC. Rituximab 1 gr IV cada 15 días Micofenolato de Mofetilo: 1. 5 a 2 gr diarios 28/02/2021 48

Pronóstico del Lupus Generalizado Diagnóstico y tratamiento oportuno • Sobrevida a 10 años: 90% • Sobrevida a 15 años: 80% • Sobrevida a 20 años: 70% 28/02/2021 49

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