LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO Dra Graciela GROSSO Setiembre 2012

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO Dra. Graciela GROSSO Setiembre 2012

Lupus eritematoso sistémico Enfermedad crónica, pleomorfa El diagnóstico se basa en cuadro clínico con ayuda del laboratorio No existe patrón típico Cuadro característico con rash en alas de mariposa y artritis en mujer joven es poco frecuente Cuadro clínico inicial afecta cualquier sistema, puede curar y reaparecer meses o años más tarde de la misma manera o agregando manifestaciones de otros sistemas 10% de personas sanas tienen ANA+ Importancia de la fotosensibilidad y de los síntomas sistémicos

Lupus eritematoso sistémico 20 -150 casos/100. 000 hab máxima en Brasil en aumento por reconocimiento Prevalencia más precoz y mayor sobrevida En EEUU es mayor y las manifestaciones son más severas si ancestros africanos, hispánicos o asiáticos Sobrevida a 10 años 70%

Patogénesis del LES N Engl J Med 2011

Componente genético 10 -20% tiene un familiar de 1º grado afectado Riesgo relativo de hermanos 20 -29 El riesgo es mayor que para otras enfermedades autoinmunes Habitualmente hay alteración de varios genes, pero puede ser de uno solo ↓ C 4 ↓ eliminación de células B autorreactivas ↓ C 1 q ↓ eliminación de material necrótico

Factores ambientales Tabaquismo Exposición a la luz UV Consumo de brotes de alfalfa (canavanina) Virus (Epstein-Bar Dieta hipercalórica, rica en grasas- efecto protector del aceite de pescado Uso de tinturas, líquido para permanentes y lápices labiales Hipometilación del DNA por fármacos

Medicine 2005

(Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012 Clínicos 1. Lupus cutáneo agudo Inmunológicos 2. Lupus cutáneo crónico 3. Úlceras orales 1. ANA 4. Alopecia no cicatrizal 2. anti-ds. DNA 5. Sinovitis 6. Serositis 7. Enfermedad renal 8. Enfermedad neurológica 9. Anemia hemolítica 10. Leucopenia o linfopenia 11. Trombocitopenia 3. anti-Sm 4. Antifosfolípidos 5. Hipocomplementemia 6. Coombs directa

(Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012 Clínicos 1. Lupus cutáneo agudo • Eritema malar 2. Lupusbulloso cutáneo crónico • Lupus • Variante de necrólisis 3. Úlceraslúpica orales epidérmica tóxica 4. Alopecia no cicatrizal • Rash maculopapular • Rash fotosensible 5. Sinovitis en ausencia de dermatomiositis 6. o Serositis • Lupus cutáneo subagudo (lesiones 7. Enfermedad renal psoriasiformes induradas y/o anulares 8. policíclicas Enfermedad que seneurológica resuelven sin cicatriz aunque pueda haber despigmentación o 9. telangiectasias Anemia hemolítica postinflamatorias) Leucopenia o linfopenia 10. 11. Trombocitopenia Inmunológicos 1. ANA 2. anti-ds. DNA 3. anti-Sm 4. Antifosfolípidos 5. Hipocomplementemia 6. Coombs directa

Criterios del LES usados en el sistema de clasificación SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012 Clínicos 1. Lupus cutáneo agudo 2. Lupus cutáneo crónico 3. Úlceras orales • Rash discoide clásico localizado (por del cuello) o generalizado (por 1. ANA 4. encima Alopecia no cicatrizal encima y debajo del cuello) 2. 5. Sinovitis • Lupus hipertrófico (verrugoso) 3. • Paniculitis lúpica (profundus) 6. Serositis 4. • Lupus mucoso 7. Enfermedad renal • Lupus eritematoso tumidus 5. • Lupus pernio 6. 8. Enfermedad neurológica • Superposición de lupus discoide/líquen 9. plano Anemia hemolítica 10. Leucopenia o linfopenia 11. Trombocitopenia Inmunológicos anti-ds. DNA anti-Sm Antifosfolípidos Hipocomplementemia Coombs directa

Criterios del LES usados en el sistema de clasificación SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012 Clínicos 1. Lupus cutáneo agudo 2. Lupus cutáneo crónico Inmunológicos 3. Úlceras orales • Úlceras palatinas, bucales, linguales o 1. ANA 4. nasales Alopecia no cicatrizal 2. anti-ds. DNA 5. Sinovitis en ausencia de otras causas como vasculitis, enfermedad de Behçet, infección (herpesvirus), 3. anti-Sm 6. Serositis enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reactiva y 4. Antifosfolípidos alimentos acídicos renal 7. Enfermedad 5. Hipocomplementemia 8. Enfermedad neurológica 9. Anemia hemolítica 10. Leucopenia o linfopenia 11. Trombocitopenia 6. Coombs directa

Criterios del LES usados en el sistema de clasificación SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012 Clínicos 1. Lupus cutáneo agudo 2. Lupus cutáneo crónico Inmunológicos 3. Úlceras orales 4. Alopecia no cicatrizal 1. ANA 2. anti-ds. DNA 5. Sinovitis • Adelgazamiento difuso del cabello o 3. anti-Sm fragilidad capilar con cabellos quebrados 6. Serositis 4. Antifosfolípidos visibles en ausencia de otrasrenal causas como alopecia areata, 7. Enfermedad 5. Hipocomplementemia fármacos, déficit de hierro y alopaecia androgénica 8. Enfermedad neurológica 9. Anemia hemolítica 10. Leucopenia o linfopenia 11. Trombocitopenia 6. Coombs directa

Criterios del LES usados en el sistema de clasificación SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012 Clínicos 1. Lupus cutáneo agudo 2. Lupus cutáneo crónico Inmunológicos 3. Úlceras orales 4. Alopecia no cicatrizal 5. Sinovitis 1. ANA 2. anti-ds. DNA 3. anti-Sm 6. Serositis • de 2 ó más articulaciones, caracterizadas por 4. Antifosfolípidos o derrame 7. tumefacción Enfermedad renal 5. Hipocomplementemia o Coombs 8. Enfermedad neurológica • dolor en 2 ó más articulaciones y por lo 6. menos 30 directa rigidez matinal 9. minutos Anemiadehemolítica 10. Leucopenia o linfopenia 11. Trombocitopenia

Criterios del LES usados en el sistema de clasificación SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012 Clínicos 1. Lupus cutáneo agudo 2. Lupus cutáneo crónico Inmunológicos 3. Úlceras orales 4. Alopecia no cicatrizal 5. Sinovitis 1. ANA 2. anti-ds. DNA 3. anti-Sm 6. Serositis 4. Antifosfolípidos • Pleuritis típica de más de 1 día 7. Enfermedad 5. Hipocomplementemia o derrame pleural renal o frote pleural 6. Coombs directa 8. Enfermedad neurológica • Dolor pericárdico típico (en decúbito, mejora sentado e 9. inclinándose Anemia hemolítica hacia adelante) de más de 1 día o derrame pericárdico 10. Leucopenia o linfopenia o frote pericárdico 11. Trombocitopenia o pericarditis por ECG en ausencia de otras causas como infección, uremia o pericarditis de Dressler

Criterios del LES usados en el sistema de clasificación SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012 Clínicos 1. Lupus cutáneo agudo 2. Lupus cutáneo crónico Inmunológicos 3. Úlceras orales 4. Alopecia no cicatrizal 5. Sinovitis 6. Serositis 1. ANA 2. anti-ds. DNA 3. anti-Sm 4. Antifosfolípidos 7. Enfermedad renal 5. Hipocomplementemia • Tasa de proteína/creatinina o proteinuria de 24 hs 6. Coombs directa 8. Enfermedad neurológica de 500 mg o Anemia hemolítica 9. • Cilindros hemáticos 10. Leucopenia o linfopenia 11. Trombocitopenia

Criterios del LES usados en el sistema de clasificación SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012 Clínicos • Convulsiones 1. Lupus cutáneo agudo • Psicosis 2. Lupus cutáneo crónico • Mononeuritis múltiple en ausencia de otras causas Inmunológicos conocidas como vasculitis primaria 3. Úlceras orales • Mielitis 1. ANA 4. Alopecia no cicatrizal • Neuropatía periférica o craneal en ausencia de 2. primaria, anti-ds. DNA causas conocidas como vasculitis 5. otras Sinovitis 3. anti-Sm infección y diabetes mellitus 6. Serositis • Estado confusional agudo en ausencia 4. de. Antifosfolípidos otras incluyendo las tóxico/metabólicas, uremia, 7. causas Enfermedad renal 5. Hipocomplementemia drogas 6. Coombs directa 8. Enfermedad neurológica 9. Anemia hemolítica 10. Leucopenia o linfopenia 11. Trombocitopenia

Criterios del LES usados en el sistema de clasificación SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012 Clínicos 1. Lupus cutáneo agudo 2. Lupus cutáneo crónico Inmunológicos 3. Úlceras orales 4. Alopecia no cicatrizal 1. ANA 2. anti-ds. DNA 5. Sinovitis 3. anti-Sm • 6. Leucopenia (4000/mm³ al menos una vez) en Serositis 4. síndrome Antifosfolípidos ausencia de otras causas conocidas como el Felty, drogas erenal hipertensión portal 7. de Enfermedad 5. Hipocomplementemia o 6. Coombs directa 8. Enfermedad neurológica • Linfopenia (1000/mm³ al menos una vez) en otras causas conocidas como corticoides, 9. ausencia Anemiadehemolítica drogas o infección 10. Leucopenia o linfopenia 11. Trombocitopenia

Criterios del LES usados en el sistema de clasificación SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012 Clínicos 1. Lupus cutáneo agudo 2. Lupus cutáneo crónico Inmunológicos 3. Úlceras orales 4. Alopecia no cicatrizal 5. Sinovitis 6. Serositis 7. Enfermedad renal 1. ANA 2. anti-ds. DNA 3. anti-Sm 4. Antifosfolípidos 5. Hipocomplementemia 6. Coombs directa 8. Enfermedad neurológica • Trombocitopenia (100. 000/mm³) al menos una 9. vez Anemia hemolítica en ausencia de otra causa conocida como drogas, portal púrpura trombocitopénica 10. hipertensión Leucopenia o ylinfopenia trombótica) 11. Trombocitopenia

Criterios del LES usados en el sistema de clasificación SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012 Clínicos 1. Lupus cutáneo agudo 2. Lupus cutáneo crónico Inmunológicos 3. Úlceras orales 4. Alopecia no cicatrizal 5. Sinovitis 6. Serositis 7. Enfermedad renal 1. ANAlúpico + • Anticoagulante + • Prueba 2. de anti-ds. DNA la reagina plasmática rápida falsa + + 3. anti-Sm + • Anticardiolipinas + en títulos medianos o 4. Antifosfolípidos + altos (Ig. A, Ig. G o Ig. M) 5. Hipocomplementemia • Anti β 2 -glicoproteína I + (Ig. A, Ig. G o. Ig. M) 8. Enfermedad neurológica 9. Anemia hemolítica 10. Leucopenia o linfopenia 11. Trombocitopenia 6. Coombs directa

Criterios del LES usados en el sistema de clasificación SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012 Clínicos 1. Lupus cutáneo agudo 2. Lupus cutáneo crónico Inmunológicos 3. Úlceras orales 4. Alopecia no cicatrizal 1. ANA 5. Sinovitis • ↓C 3 anti-Sm • 3. ↓C 4 Antifosfolípidos • 4. ↓CH 50 6. Serositis 2. anti-ds. DNA 7. Enfermedad renal 5. Hipocomplementemia 8. Enfermedad neurológica 6. Coombs directa 9. Anemia hemolítica 10. Leucopenia o linfopenia 11. Trombocitopenia

Criterios del LES usados en el sistema de clasificación SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012 Clínicos 1. Lupus cutáneo agudo 2. Lupus cutáneo crónico Inmunológicos 3. Úlceras orales 4. Alopecia no cicatrizal 5. Sinovitis 6. Serositis 7. Enfermedad renal 8. Enfermedad neurológica 9. Anemia hemolítica 10. Leucopenia o linfopenia 11. Trombocitopenia 1. ANA 2. anti-ds. DNA anti-Sm • 3. en ausencia de anemia 4. hemolítica Antifosfolípidos 5. Hipocomplementemia 6. Coombs directa

Criterios del LES usados en el sistema de clasificación SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) agosto 2012 Clínicos si S al E L o d a n r a ye u p Lupus cutáneo crónico l c a n i o c i c s i f Inmunológicos i o g s c ó i l la no lóg u o n Úlceras. C orales m u n i nm i rio e o t i r s c o 1 ANA n 1. nic e y í l Alopecia no cicatrizal c o S c i E s L lín rio n c e o t i o c r i 2. anti-ds. DNA r c ite ble i r O t Sinovitis • 4 c a 1 p om A c 3. anti-Sm N enos a i D m s s p d Serositis bio 4. Antifosfolípidos ntir a o o p a A d N a A b o e r d p Enfermedad 5. Hipocomplementemia ia is renal t c i r n f e e s N • pre 6. Coombs directa Enfermedad neurológica 1. Lupus cutáneo agudo 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. : ta n e s pre 9. Anemia hemolítica 10. Leucopenia o linfopenia 11. Trombocitopenia

Rendimiento de los criterios SLICC muestra de derivación n= 702 Criterios ACR 1997 (%) Criterios SLICC 2012 (%) Sensibilidad 267/310 (86) 292/310 (94) Especificidad 365/392 (93) 361/392 (92) 70 49 Mal clasificados

Rendimiento de los criterios SLICC muestra de validación n= 690 Criterios ACR 1997 (%) Criterios SLICC 2012 (%) Sensibilidad 290/349 (83) 340/349 (97) Especificidad 326/341 (96) 288/341 (84) 74 62 Mal clasificados

LES- Anticuerpos antinucleares Autoanticuerp o Prevalencia % Asociación clínica anti-DNAn 50 -60 nefritis anti-Sm 10 -25 nefritis anti- Ro (SS-A) 25 -40 Lupus Cutáneo subagudo Fotosensibilidad Lupus neonatal Intersticiopatía pulmonar anti-La (SS-B) 10 -15 Ausencia de nefritis anti-ribosomal P anti-RNPn 15 23 -40 Lupus psiquiátrico Nefritis Hepatitis lúpica Raynaud Miositis Ausencia de nefritis anti-histona Lupus inducido por drogas Anti-Ku Artritis Pericarditis Hipertensión pulmonar Superposición

LES Causa de muerte precoz: inflamación (actividad y/o infección) Causa de muerte tardía: enfermedad coronaria, complicaciones por uso de corticoides e inmunosupresores

LES COMPROMISO ÓRGANOS MAYORES Sí 50% • Nefropatía • Vasculitis SNC • Enfermedad cardiopulmonar • Alteraciones hematológicas No • Malestar/fatiga 90% • Artralgia/mialgia 90% • Rash cutáneo 70% • Fiebre 57% • Eritema en alas de mariposa 35%

LES- Tratamiento Fármaco AINEs Usados para fiebre, serositis, cefalea, artralgias/artritis, mialgias Antimaláricos Hidroxicloroquina (aprobada por FDA para LES); propiedades de modificación de la enfermedad y ahorradora de esteroide Quinacrina or cloroquina pueden usarse para lesiones cutáneas resistentes aprobados por FDA para LES Dosis: Corticoides – órganos mayores: 1 mg/kg/d por 46 semanas y luego reducción progresiva – No órganos mayores: ≤ 0. 25 mg/kg/d

INMUNOSUPRESORES • Metotrexato • Azatioprina • Ciclofosfamida • Micofenolato mofetil • Leflunomida • Ciclosporina