LUMBALGIA Generalidades Dr Pablo Monge Zeledn 2 Lumbalgia

LUMBALGIA • Generalidades Dr. Pablo Monge Zeledón 2

Lumbalgia Dolor, tensión muscular o rigidez localizada por debajo de la reborde costal y por encima del pliegue glúteo inferior • Con o sin dolor en la pierna (ciática) 3

Lumbalgia • Prevalencia durante la vida del 49 – 70% • Incidencia anual del 5% • La prevalencia de ciática durante la vida es del 40% • Solamente 1% con síntomas radiculares • Edad de inicio más frecuente: 30 -50 años Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Eng J Med 1988; 318: 291 -300 4

Lumbalgia • Factores de riesgo • Ocupaciones que requieren levantamiento repetitivo • Vibraciones de vehículos y maquinaria industrial • Tabaquismo Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Eng J Med 1988; 318: 291 -300 5

Lumbalgia • No aumentan el riesgo • • Lordosis y escoliosis <60° Estatura El peso es controversial Asimetría de longitud de miembros inferiores Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Eng J Med 1988; 318: 291 -300 6

Lumbalgia • El diagnóstico se centra en clasificar los pacientes • Dolor lumbar específico o no específico • Lumbalgia específica • • • Hernia núcleo pulposo Infección Fractura Espondiloartritis Tumor 7

Lumbalgia • Clasificación • Aguda <6 semanas • Subaguda • Crónica 6 - 12 semanas >12 semanas Frymoyer JW. Back pain and sciatica. N Eng J Med 1988; 318: 291 -300 8

Lumbalgia • Mayoría de casos son autolimitados • Se resuelven con poca intervención • Riesgo acumulado de al menos una recurrencia por año es de 73% (IC 95: 59 - 88%) • Sólo 5% de las personas con lumbalgia aguda desarrollará dolor lumbar crónico y discapacidad relacionada Pengel LHM, Herbert RD, Maher CG, Refshauge KM. Acute low back pain: a systematic review of its prognosis. BMJ 2003; 327: 323 -5. 9

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Van den Hoogen HJ, Koes BW, van Eijk JT, Bouter LM, Deville. W. On the course of low back pain in general practice: a one year follow up study. Ann Rheum Dis 1998; 57: 13 -9. 11

Lumbalgia • Trastorno multifactorial • Varias posibles etiologías • Sin diagnóstico preciso en 80% de los pacientes • En atención primaria existe 0. 2% de probabilidad de que exista una causa específica y tratable 12

Diagnóstico diferencial del dolor lumbar • Lumbalgia mecánica (97%) • Lumbalgia inespecífica ≥ 70% • Degeneración del disco o proceso facetario 10% • Hernia de disco 4% • Fractura por compresión osteoporótica 4% • Estenosis espinal 3% • Espondilolistesis 2% 1) 2) Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001; 344: 363 -70 Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007; 75: 1181 -8 13

Diagnóstico diferencial del dolor lumbar • Lumbalgia no mecánica (1%) • Neoplasia 0, 70% • Espondiloartritis 0, 30% • Infección 0, 01% 1) 2) Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001; 344: 363 -70 Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007; 75: 1181 -8 14

Diagnóstico diferencial del dolor lumbar • Enfermedad visceral (2%) • Órganos pélvicos • Prostatitis, enfermedad pélvica inflamatoria, endometriosis • Órganos renales • Nefrolitiasis, pielonefritis • Aneurisma aórtico • Sistema gastrointestinal • Pancreatitis, colecistitis, úlcera péptica • Herpes zóster 1) 2) Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001; 344: 363 -70 Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007; 75: 1181 -8 15

Banderas Rojas • • • Edad > 50 años, especialmente con osteoporosis Uso prolongado de corticoesteroides Trauma severo Pérdida de peso, fiebre Antecedente de ITU Antecedente de cáncer Dolor nocturno Uso de drogas IV Déficit neurológico focal con síntomas progresivos 16

Diagnóstico diferencial del dolor lumbar Condición (prevalencia) Signos y síntomas Lumbalgia mecánica (97%) Lumbalgia inespecífica ≥ 70% • Dolor difuso en músculos lumbares • Alguna irradiación a las nalgas • Empeora con el movimiento y mejora con el reposo Degeneración del disco o proceso facetario (10%) • Dolor lumbar localizado • Hallazgos similares a la distensión lumbar Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007; 75: 1181 -8 17

Diagnóstico diferencial del dolor lumbar Hernia de disco 4% 1. 2. • Dolor en las piernas • Irradia por debajo de la rodilla frecuentemente • Peor que el dolor lumbar Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007; 75: 1181 -8 Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Adult low back pain (guideline). November 2010. 18

Hernia Raíz Dolor 19

Lasègue Bragard 20

Diagnóstico diferencial del dolor lumbar Fractura por compresión osteoporótica 4% • Historia de trauma • Sensibilidad lumbar Estenosis espinal 3% • Empeora de pie y caminar • Mejora con la flexión o al estar sentado • Síntomas bilaterales 1. 2. Kinkade S. Evaluation and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician 2007; 75: 1181 -8 Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Adult low back pain (guideline). November 2010. 21

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Estudios de gabinete • Rx simple: • Poco útil • Expone al paciente a radiación • Muchas personas con lumbalgia no muestran anomalías • Alteraciones radiológicas en 40 - 50% personas sin lumbalgia • Degeneración y espondilosis 1) 2) Van Tulder MW, Assendelft WJ, Koes BW, Bouter LM. Spinal radiographic findings and nonspecific low back pain. A systematic review of observational studies. Spine 1997; 22: 427 -34. Roland M, van Tulder M. Should radiologists change the way they report plain radiography of the spine? Lancet 1998; 352: 348 -9. 23

Dosis de radiación efectiva promedio de procedimientos de imágenes médicas Procedimiento Dosis media de radiación efectiva (m. Sv) # Rx PA tórax con misma dosis efectiva Rx columna lumbar (De tres vistas) 1. 5 115 Mamografía 0, 2 15 Tórax (PA y lat) 0, 1 8 DEXA 0. 04 3 Tórax (PA solamente) 0. 013 1 7 538 TAC lumbar 24

Estudios de gabinete • Lumbalgia aguda no complicada y sin banderas rojas • Condición benigna • Autolimitada • No requiere evaluación de imágenes • Guías clínicas recomiendan ser restrictivos en lumbalgia inespecífica. • Sólo se indicarán en casos con bandera roja Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Ann Int Med 2002; 137: 586 -97. 25

Estudios de gabinete • TAC y MRI son igualmente precisos • Hernia de disco • Estenosis lumbar • MRI es más preciso para el diagnóstico de infecciones y enfermedades malignas • La prevalencia de estas patologías específicas es baja. Jarvik JG, Deyo RA. Diagnostic evaluation of low back pain with emphasis on imaging. Ann Int Med 2002; 137: 586 -97. 26

Estudios de gabinete • MRI desplazo al TAC y la mielografía como la técnica de imagen de elección en el dolor lumbar complicado • El TAC es útil en el paciente contraindicación de resonancia magnética. W. G. Bradley, Jr. ACR Appropriate criteria. Low Back Pain. Am J Neuroradiol 2007 28: 990 -992 27

Enfoque de manejo en lumbalgia • Los objetivos del tratamiento son • • Aliviar el dolor Mejorar la función Reducir el tiempo fuera del trabajo Desarrollar estrategias de adaptación a través de la educación. • Optimizar el tratamiento puede minimizar el desarrollo de dolor crónico 28

Enfoque de manejo en lumbalgia Primera visita • Educación al paciente • Tranquilizar al paciente • El pronóstico suele ser bueno • Mayoría de casos se resuelven con poca intervención • Mantenerse activo, evitar el reposo en cama • Regresar a sus actividades normales lo más pronto posible 29

Enfoque de manejo en lumbalgia Primera visita • Iniciar prueba de AINEs o acetaminofen • Relajante muscular basado en la intensidad del dolor • Curso corto de con opiáceos si el dolor es severo • Referencia para terapia física si no es el primer episodio 30

Efectividad Lumbalgia aguda Beneficioso • Mantenerse activo • AINEs Compensación • Relajantes musculares Probable que sea beneficioso • Manipulación espinal • Terapia conductual • Programas de tratamiento multidisciplinario (Dolor lumbar subagudo) 31

Desconocido Ineficaz o perjudicial • Analgésicos • Acupuntura • Escuela de la espalda • Infiltraciones epidurales • Soporte lumbar • Masaje • Tratamiento multidisciplinar (Lumbalgia aguda) • TENS • Tracción • Termoterapia • Biofeedback EMG • Reposo en cama 32

Banderas Amarillas • Kendall y colegas acuñó el término "banderas amarillas" • Factores de riesgo psicológicos. sociales y ambientales • Discapacidad prolongada • Fracaso para volver al trabajo • Consecuencia de síntomas musculoesqueléticos prolongados. • Kendall NA, Linton SJ, Main CJ. Guide to Assessing Psychosocial Yellow Flags in Acute Low Back Pain: Risk Factors for Long-Term Disability and Work Loss. Wellington, New Zealand: Accident Rehabilitation and Compensation Insurance Corporation of New Zealand the National Health Committee; 1997. 33

Banderas Amarillas a. Creencia que el dolor y la actividad son nocivos b. Reducción de los niveles de actividad c. Estado de ánimo depresivo d. Episodios previos de dolor lumbar e. Factores relacionados con el trabajo f. Expectativas del paciente 34

Banderas Amarillas • El concepto despertó mucha atención y debate • Adoptada en algunas guías en el manejo inicial • Su impacto en la práctica clínica no está clara • Los factores de riesgo psicosocial se han criticado por ser tan amplios como para tener sentido 35

Guías Europeas Lumbalgia crónica Diagnóstico a. Clasificación diagnóstica para excluir patología específica y dolor radicular b. Evaluación de las banderas amarillas c. Imágenes no se recomiendan a menos que existan fuertes sospechas de una causa específica d. MRI es la mejor opción para síntomas radiculares, discitis, o neoplasia e. Rx simple para deformidades estructurales Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F, et al, on behalf of the COST B 13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006; 15: s 192 -300. 36

Guías Europeas Lumbalgia crónica Tratamiento Recomendado a. Terapia conductual cognitiva b. Terapia física supervisada c. Intervenciones educativas breves d. Tratamiento multidisciplinario (biopsicosocial) e. Uso de corto plazo de AINEs y opioides débiles Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F, et al, on behalf of the COST B 13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006; 15: s 192 -300. 37

Guías Europeas Lumbalgia crónica Tratamiento A considerar a. Escuela de la espalda b. Cursos cortos de manipulación y movilización c. Antidepresivos selectivos (ISRS) o duales d. Relajantes musculares e. Parches de capsaicina Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F, et al, on behalf of the COST B 13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006; 15: s 192 -300. 38

Guías Europeas Lumbalgia crónica Tratamiento No recomendado a. Tratamientos pasivos Ultrasonido y onda corta b. Gabapentina. c. Tratamientos invasivos No en lumbalgia crónica inespecífica Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F, et al, on behalf of the COST B 13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006; 15: s 192 -300. 39

Resumen 1) La mayoría de los episodios de dolor lumbar agudo tienen un pronóstico favorable, pero las recurrencias en un año son comunes 2) La clasificación diagnóstica se centra en la exclusión de patología específica y dolor radicular 3) Imágenes están indicadas sólo en pacientes con bandera roja Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F, et al, on behalf of the COST B 13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006; 15: s 192 -300. 40

Resumen 4) La evidencia favorece principalmente los tratamientos activos en comparación con los pasivos 5) Guías basadas en evidencia para el manejo de lumbalgia están disponibles en muchos países, pero su implementación necesita más esfuerzo 6) El reto principal es la identificación precoz (con base en factores de riesgo psicosocial) de pacientes con riesgo de cronicidad y, posteriormente, prevenir que ocurra Airaksinen O, Brox JI, Cedrashi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffet J, Kovacs F, et al, on behalf of the COST B 13 Working Group on Guidelines for Chronic Low Back Pain. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006; 15: s 192 -300. 41

Muchas gracias 42

Muchas Gracias Dr. Pablo Monge Zeledón 43