Luftveisobstruktivitet hos sm barn Nr astma og hvilken
Luftveisobstruktivitet hos små barn Når astma og hvilken behandling? Ulf Wike Ljungblad Overlege Barnesenteret Si. V, Tønsberg
Første bud • DIAGNOSTISERE luftveisobstruktivitet – Vanskelig – Ikke alltid obstruktiv ved fremmøte Ulf Wike Ljungblad 2012
Forutsetninger hos små barn • Mer ettergivelig brystkasse gir luftveiskollaps vid større undertrykk • Mindre rør, ikke så mye hevelse skal til for å øke motstanden betydelig Ulf Wike Ljungblad 2012
Falsk krupp • • • Subglottisk ødem Viral infeksjon Typisk debut/forverring etter innsovning Bjeffende hoste, stridor, heshet Bedring når man tar opp og ut i kall luft Ulf Wike Ljungblad 2012
Falsk krupp • Upåvirket almenntilstand • Må skilles fra obstruktivitet lenger ned Ulf Wike Ljungblad 2012
Falsk krupp – Beta/deksametason 0, 15 mg/kg po – <2 år racemisk adrenalin 20 mg/ml 0, 1 -0, 3 ml – <2 år adrenalin 1 mg/ml 1 -3 ml – >2 år racemisk adrenalin 20 mg/ml 0, 3 ml – >2 år adrenalin 1 mg/ml 3 ml » Forstøves fortynnet i 2 -5 ml Na. Cl 9 mg/ml Ulf Wike Ljungblad 2012
Ulf Wike Ljungblad 2012
Bakteriell pneumoni • • Plutselig høy feber og frysninger Påvirket almenntilstand Takypné Ofte pressende/stønnende pust, nesevingespill • Leukocytose og CRP-stigning • Ventilasjon-perfusjons forstyrrelse Ulf Wike Ljungblad 2012
Sykdom i perifere luftveier • Bronkiolitt • Obstruktiv bronkitt • Astma Ulf Wike Ljungblad 2012
Ulf Wike Ljungblad 2012
Sykdom i perifere luftveier • Økt inspirasjonstrykk for tidalvolym nødvendig pga lavare compliance (indragninger) • Pust ved høyere FRC (utflatet diafragma) • Air trapping • Plugging – småatelektaser – ventilasjonsperfusjons mismatch - hypoxemi Ulf Wike Ljungblad 2012
Sykdom i perifere luftveier • Kollaps av luftveier ved utpust (Stønning, stridor) • Hvesing opptrer i en forlenget ekspirasjonsfase som følge av rask passasje av luft gjennom innsnevrede luftveier Ulf Wike Ljungblad 2012
Bronkiolitt • Barn under 1 år • ”Forkjølelse som går hele veien ned i de minste luftrøren” • Viral infeksjon, vanlig med RS virus • Vanlig, de færreste kommer til oss Ulf Wike Ljungblad 2012
Bronkiolitt • Spiseproblemer – Energimangel gir slitenhet – Lite barn med små reserver – Væskemangel gir slitenhet og seigere slim • • Økt respirasjonsarbeid Oksygeneringsproblem Ventilasjonsproblem Apné Ulf Wike Ljungblad 2012
Undersøkelse • Observere pusten!!! – Økt pustearbeid? • Forsert ekspirasjon – Lytte mens du presser sammen brystkassen til barnet, synkronisert med barnets egen pust • Risikofaktorer? – Eksem? Mørke ringer rundt øynene? Røykluktende foreldre? • Barnet trenger ikke vare obstruktiv når du undersøker… Ulf Wike Ljungblad 2012
• Bronkiolitt? • Obstruktiv bronkitt? • Astma? Ulf Wike Ljungblad 2012
• Samme symptomer… … men Ulf Wike Ljungblad 2012
Astma? • Har det allerede skjedd flere ganger? • Kommer det å skje igjen? Ulf Wike Ljungblad 2012
Astma = Kommer det å skje igjen? • Observere over tid • Bruke risikofaktorer for å avgjøre om forebyggende behandling skall startes • Etter behandlingsstart – observere over tid for å se når forebyggende behandling kan avsluttes Ulf Wike Ljungblad 2012
Astma • Kronisk inflammasjon som gir episodisk obstruksjon i luftveier • Utløses av luftveisinfeksjon, allergen, anstrengelse eller irritant Ulf Wike Ljungblad 2012
Ulf Wike Ljungblad 2012
GINA 2006 Vurder astma om noen av følgende: • • Frekvent piping/vesing—mer enn en gang i måneden Anstrengelsesutløst hoste eller vesing Hoste, spesiellt på natten i perioder uten viral infeksjon Ingen sesongsvariasjon på pusteproblemerne Persisterende symptomer etter 3 års alder Forverring av symptomer av allergener og irritanter Forkjølelser alltid setter seg i brystet eller varer lenger enn 10 dager • Bedring ved bruk av astmamedisiner Ulf Wike Ljungblad 2012
PRACTALL • Vurdere astma om >3 episoder siste 6 måneder Ulf Wike Ljungblad 2012
Når vurdere astma? • Etter FØRSTE luftveisobstruksjon om… – Over 2 år – Alvorlig obstruktivitet (sykehusinnleggelse/O 2) – Risikofaktorer » Atopisk sykdom » Sensitisering mat- eller luftveisallergen » Atopiske foreldre/søsken Ulf Wike Ljungblad 2012
Når vurdere astma? • Etter 3. episode med obstruktivitet om under 2 år » Ingen risikofaktorer » Ingen atopi i nær familie Ulf Wike Ljungblad 2012
Usikker? • Om usikkerhet om behandlingsindikasjon – starte behandling, behandle 4 -6 uker – Langvarig hoste – Nattlig hoste utenom forkjølelse – Langvarige forkjølelser som alltid ”setter sig i brystet” – Flere pneumonidiagnoser på LV med lav CRP? – Symptomer utløses av mulige allergener – Anstrengelsesutløste besvær Ulf Wike Ljungblad 2012
ASTMA! Vad nå da? • Forebyggende betennelsesdempende medisin • Flutide på kammer • Singulair • Trygderettigheter • Planlegging videre Ulf Wike Ljungblad 2012
Symptomkontroll - basis for reduksjon/økning av medikamenter Kontrollert Redusér Kontrollnivå Behandlingstiltak Vedlikehold – bruk laveste trinn for kontroll Vurdér å gå ett trinn opp for å oppnå kontroll Ukontrollert Flytt høyere opp inntil kontroll Forverrelse Øk Delvis kontrollert Behandle som ved forverrelse Ulf Wike Ljungblad 2012
Ulf Wike Ljungblad 2012
Redusér Kontrollnivå Kontrollert Behandlingstiltak Vedlikehold – bruk laveste trinn for kontroll Vurdér å gå ett trinn opp for å oppnå kontroll Ukontrollert Flytt høyere opp inntil kontroll Øk Delvis kontrollert Forverrelse Behandle som ved forverrelse Redusér Trinn 1 Øk Behandlingstrinn Trinn 2 Trinn 3 Trinn 4 Trinn 5 Astmaopplæring Miljøkontroll 2 -agonist v/behov Vedlikeholdsbehandling 2 -agonist v/behov Velg én Legg til én el. flere Lavdose ICS + langtidsvirkende 2 -agonist Medium eller høydose ICS + langtidsvirkende 2 -agonist Steroider p. o. (laveste dose) Leukotriénreseptorantagonist Medium eller høydose ICS Leukotriénreseptorantagonist Lavdose ICS + leukotriénreseptorantagonist Ulf Wike Ljungblad 2012
Når slutte medisiner? • Om ikke symptomer på 3 måneder kan medisiner trappes ned/seponeres • Om infeksjonsutløst astma kan medisiner trappes ned/seponeres på sommeren Ulf Wike Ljungblad 2012
Hvordan går det? Ulf Wike Ljungblad 2012
Prognostisering • 60% med småbarnsastma uten atopi (”infantile recurrent wheezing”) er kvitt symptomerne ved skolestart… Ulf Wike Ljungblad 2012
Prognostisering • …men de har større risiko å få persisterende astma i tenårene Ulf Wike Ljungblad 2012
Prognostisering • Større risiko før persisterende astma om – Atopi – Alvorligere og hyppigere forverrelser – Røykende foreldre Ulf Wike Ljungblad 2012
Påvirkingsmuligheter? • Amming minsker risiko for atopi, spesielt ved atopisk hereditet • Passiv røyking viktigste miljørisikofaktor for utvikling av og persistens av astma Ulf Wike Ljungblad 2012
Påvirkingsmuligheter? • Røyking hos mor påvirker fostrets lunger • Mors miljø under svangerskap påvirker atopisk sykdom hos barnet senere i livet Ulf Wike Ljungblad 2012
Administrering av medisin • Aerosol på kammer (Flutide/Ventoline) » Barn opp til 5 -6 år » Lenger opp i alder ved anfall • Pulverinhalator (Diskus/Turbohaler) » Kontroll teknikk hyppig • Forstøver » Bedre kun om mye slim » Kan drives med surstoff på sykehus Ulf Wike Ljungblad 2012
Anfallsbehandling • Gi ekstra surstoff • Sikre luftveier og ventilasjon (ABC) • Tilkall hjelp Ulf Wike Ljungblad 2012
Anfallsbehandling • Ventoline 5 mg/ml på forstøver om >9 mnd – 0, 3 ml (1, 5 mg) till de minste – 0, 5 ml (2, 5 mg) fra 10 kg – 1 ml (5 mg) fra 10 år (min huskeregel…) • Ventoline 0, 1 mg/puff med spacer – 2 -4 puffer hver 10 -15 min i 60 min på kontoret – 2 -4 puffer hver 2 h hjemme – om utilstrekkelig effekt skall lege oppsøkes Ulf Wike Ljungblad 2012
Anfallsbehandling • Atrovent på forstøver (blandes i Ventoline) – 0, 25 mg • Prednisolon 1 -2 mg/kg/d – Kort behandling (5 d), direkte seponering – Po og iv like effektivt • Pulmicort på forstøver – 0, 5 mg/ml 2 ml x 3 -4 uansett alder Ulf Wike Ljungblad 2012
Kortisoner - ekvivalenta doser • • Hydrokortison 20 mg Prednisolon 5 mg Metylprednisolon 4 mg Beta/dexametason 0, 75 mg Ulf Wike Ljungblad 2012
• Q & A Ulf Wike Ljungblad 2012
- Slides: 43