Luentomateriaali Perustuu Kyp hoito suositukseen STnousuinfarkti Laadittu 29

Luentomateriaali Perustuu Käypä hoito -suositukseen ST-nousuinfarkti Laadittu 29. 3. 2012 © DUODECIM, KÄYPÄ HOITO, www. kaypahoito. fi

Näytön varmuusaste Käypä hoito -suosituksissa Koodi Näytön aste Selitys A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita 1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaiset B Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia 2 tutkimuksia C Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimus D Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvia näytön vaatimuksia 1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus); tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin. 2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

Käyttöehdot Luentomateriaalia saa vapaasti hyödyntää terveydenhuollon, julkishallinnon ja oppilaitosten koulutuksessa. Esityksen sisältöä ei saa muuttaa. Jos esitykseen sisällytetään muuta materiaalia, Käypä hoito -luentomateriaalia ei saa käyttää.

Keskeinen sanoma − ST-nousuinfarkti on henkeä uhkaava tilanne, jossa nopea diagnostiikka ja välitön hoidon aloitus parantavat potilaan ennustetta. − Välitön 14 -kytkentäisen EKG: n rekisteröinti- ja analyysimahdollisuus tulee olla kaikissa terveydenhuollon akuuttipotilaita hoitavissa toimipisteissä ja ambulansseissa. • Lisäksi tarvitaan mahdollisuus lähettää EKG hoitopäätöksen tekevälle lääkärille. − Koko maahan tulee luoda selkeät, vastuuhenkilöiden kesken sovitut hoito-ohjeet seuraaville tahoille: • • alueelliset ensihoidon toimipisteet perusterveydenhuolto päivystys kardiologia

Aktiivihoidettavan ST-nousuinfarktipotilaan hoitopolku OMATOIMINEN ST-nousuinfarktin HOTOON OIREET HAKEUTUMINEN 112 PCIKESKUS ENSIHOITOPALVELU EI PCIKESKUS Välitön PCI tehtävissä alle 120 minuutissa riittävän suuren volyymin sairaalassa KYLLÄ EI Välitön PCI VÄLITÖN TROMBOLYYSI KULJETUS PCIKESKUKSEEN TEHONNUT TROMBOLYYSI KYLLÄ EI VARJOAINEKUVAUS 3– 24 TUNNIN KULUESSA PELASTE-PCI © Käypä hoito -työryhmä ST-nousuinfarkti

ST-nousuinfarktiepäilyn ensihoito, yleisperiaatteet 1(2) − Potilas asetetaan (vuode)lepoon. − EKG otetaan mahdollisimman nopeasti. − Monitoriseuranta ja elvytysvalmius • Alkuvaiheessa rytmihäiriöiden vaara on merkittävä. − Ensihoitona annetaan • asetyylisalisyylihappoa 250– 500 mg suun kautta tai suoneen • nitraattia kielenalusresoriblettinä tai sumutteena • tarvittaessa lisähappea • kipulääkitys ja • avataan perifeerinen suoniyhteys. − Aloitetaan valitun hoitomuodon mukainen adjuvanttilääkitys. − Varhainen rutiininomainen suonensisäinen beetasalpaus ei parantane ennustetta C.

ST-nousuinfarktiepäilyn ensihoito, yleisperiaatteet 2(2) − Seuranta: • verenpaineen, sykkeen ja happikyllästeisyyden seuranta • kivun mittaaminen. − Potilaan rauhoittaminen ja kivun hoito on tärkeää. − Päätös reperfuusiohoitomuodon (pallolaajennus eli PCI vai liuotushoito) valinnasta on kiireellinen. • Päätös tehdään ensisijaisesti alueellisen hoito-ohjeiston ja toissijaisesti tilannekohtaisen konsultaation perusteella. • Samanaikaisesti kartoitetaan mahdolliset vasta-aiheet liuotushoidolle ja muulle antitromboottiselle lääkitykselle. − Työnjako ja johtaminen: • Yleinen ensihoito ja valitun reperfuusiohoidon mukainen ensihoito tapahtuvat samanaikaisesti. • Ensihoitoryhmän sisäinen työnjako tulee olla määritelty.

ST-nousuinfarktin ensihoito 1(3) − Yleishoito • Lepo, hyvä asento − Nitraatti • 2 annosta nopeavaikutteista nitraattia, jos systolinen verenpaine on vähintään 100 mm. Hg. • Nitroinfuusio vain, jos potilas on hypertensiivinen tai alkavassa keuhkopöhössä, ei oikean kammion infarktissa eikä elvytyksen jälkeen. − Happeuttaminen ja hengityksen tukihoidot • Rutiininomainen hapen anto ei parantane ennustetta akuutissa ST-nousuinfarktissa C. • Hapen annon aiheet: hypoksia, hengenahdistus tai akuutti vajaatoiminta. • Pulssioksimetrillä happisaturaatiotavoite 94– 98 %, vaikeassa COPD: ssa 88– 92 %. • Keuhkopöhössä hengityksen tukihoitona noninvasiivinen tai invasiivinen ventilaatio.

ST-nousuinfarktin ensihoito 2(3) − ASA • 250– 500 mg suun kautta tai suoneen, ellei todettua yliherkkyyttä • HUOM! Lääkkeenantomahdollisuus suoneen − Suoniyhteys ja nestehoito • Välitön suoniyhteys (mieluiten kaksi kanyyliä, voivat olla samassa kädessä, mieluiten vasemmassa). • Nestehoito toteutetaan ylläpitotyyppisesti. • Volyymikorvaushoitoa tarvitaan vain oikean kammion infarktissa, sokissa tai potilaan menetettyä nesteitä runsaan oksentelun tai hikoilun vuoksi. − Kivun hoito • Morfiini tai oksikodoni: alkuun 4 mg ja jatkoon 2– 4 mg suoneen kerta-annoksin noin viiden minuutin välein, kunnes kipu helpottaa (ei lihaksensisäisiä ruiskeita).

ST-nousuinfarktin ensihoito 3(3) − Valitun hoitolinjan mukainen lääkitys • Hoito-ohjeiden mukaiset PCI-adjuvantit tai • trombolyysi adjuvantteineen. − Suonensisäinen beetasalpaus • Ei rutiinimaista suonensisäistä beetasalpausta C. • Suonensisäinen beetasalpaus esimerkiksi metoprololilla 2. 5– 5 mg, jos potilas on takykardinen tai hypertensiivinen eikä hänellä ole akuuttia vajaatoimintaa. − Ahdistuneisuus • Diatsepaamia 2. 5 mg suoneen, ellei rauhoittelu ja kivun hyvä hoito riitä. − Pahoinvointi • Suoneen: ondansetroni 4 mg tai droperidoli 1. 25 mg − Bradykardia • Atropiini 0. 5− 1 mg kerta-annoksin suoneen ad 2 mg (ei tule käyttää distaalisessa AV-katkoksessa).

Reperfuusiohoitomuodon valinta (pallolaajennus tai liuotushoito) 1(3) − Mahdollisimman nopea reperfuusiohoito on aiheellinen, jos EKG: ssä todetaan aktiivinen ST-nousuinfarktiin sopiva iskemia. • Pitkä oireiden kesto (yli 12 tuntia) ei ole este pallolaajennushoidolle. • Potilaan ilmoittamaan oireiden kestoon pohjautuvaa reperfuusiohoidon valintaa käsittelevät tutkimukset antavat ristiriitaisia tuloksia A. o Vertailevia tutkimuksia välittömän pallolaajennuksen ja tapahtumapaikalla annetun liuotushoidon välillä ei ole tehty riittävästi hyvin varhain tavoitetuilla potilailla. • EKG: llä arvioitu iskemian kesto on ilmeisesti potilaan ilmoittamaa oireiden kestoa parempi kriteeri valittaessa reperfuusiohoitoa B.

Reperfuusiohoitomuodon valinta (pallolaajennus tai liuotushoito) 2(3) − ST-nousuinfarktipotilaan ensisijainen hoito on välitön pallolaajennus (primaari PCI), mikäli se on tehtävissä alle 120 minuutissa ensimmäisestä hoitokontaktista riittävän suuren volyymin sairaalassa. • Välitön pallolaajennus verrattuna sairaalassa toteutettuun liuotushoitoon vähentää kuolleisuutta ja uusintasydäninfarkteja ST-nousuinfarktipotilailla A. • Välitön pallolaajennus vähentänee kuolleisuutta, uusintasydäninfarkteja ja uuden sydäninfarktin aiheuttamia sairaalahoitojaksoja verrattuna tapahtumapaikalla annettuun liuotushoitoon C.

Reperfuusiohoitomuodon valinta (pallolaajennus tai liuotushoito) 3(3) − Erityisesti välittömästä pallolaajennuksesta hyötyvät sellaiset potilaat, joilla havaitaan kliinisesti suuren vaaran merkkejä: • vajaatoiminnan merkkejä alkuvaiheessa • matala verenpaine tai • suuri syketaajuus, ääritapauksena kardiogeeninen sokki. o Erityisesti sokissa olevat potilaat hyötyvät välittömästä varjoainekuvauksesta ja täydellisestä revaskularisaatiosta pikaisella pallolaajennuksella tai leikkauksella.

Välitön pallolaajennus − Sairaalassa, jossa tehdään paljon pallolaajennuksia (vähintään 400/vuosi), välittömällä pallolaajennuksella hoidettujen ST-nousuinfarktipotilaiden kuolleisuus ja uusintasydäninfarktien vaara lienee vähäisempi kuin pienen volyymin sairaaloissa B. • Sairaalan volyymi on tuloksen kannalta tärkeämpi kuin tekijän volyymi. • Keskisuurten PCI-keskusten osalta tutkimustietoa PCI: n paremmuudesta liuotushoitoon verrattuna ei ole.

Primaari-PCI: n antitromboottinen ja lisälääkitys 1) Asetyylisalisyylihappo (ASA) 250− 500 mg suun kautta tai suoneen 2) ADP-reseptorin salpaajat • klopidogreeli 600 mg C • prasugreeli 60 mg B tai • tikagrelori 180 mg B 3) Antikoagulantti • enoksapariini 30− 40 mg suoneen (yhteensä 0. 5 mg/kg) B • fraktioimaton hepariini 5 000 KY C − Sairaalassa paikallisen käytännön mukaan voidaan edellä mainittuihin yhdistää • bivalirudiini tai • GPIIb. IIIa: n estäjä: o absiksimabi o eptifibatidi tai o tirofibaani

Taulukko 5. Adjuvanttilääkityksen aloitus- ja ylläpitoannokset ST-nousuinfarktissa Lääke Latausannos Antotapa Huomioitavaa Aloitusannokset välittömän pallolaajennuksen yhteydessä ASA 250– 500 mg suun kautta tai suoneen Prasugreeli 60 mg suun kautta Tikagrelori 180 mg suun kautta Klopidogreeli 600 mg suun kautta Enoksapariini 30– 40 mg (0. 5 mg/kg) Absiksimabi 0. 25 mg/kg Eptifibatidi Tirofibaani Bivalirudiini 180 µg/kg 0. 25 µg/kg 0. 75 mg/kg suoneen jatkoinfuusio 0. 125 µg/kg/min suoneen 2 bolusta 10 minuutin välein, jatkoinfuusio 2 µg/kg/min keskivaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa annos puolitetaan suoneen jatkoinfuusio 1. 75 mg/kg/h toimenpiteen ajan munuaisten vajaatoiminnassa annoksen vähennys

Taulukko 5. Adjuvanttilääkityksen aloitus- ja ylläpitoannokset ST-nousuinfarktissa Lääke Hoitoannos Antotapa Huomioitavaa Ylläpitoannokset ASA 100 mg x 1 suun kautta Prasugreeli 10 mg x 1 suun kautta Tikagrelori 90 mg x 2 suun kautta Klopidogreeli 75 mg x 1 suun kautta ensimmäisen viikon annos 75– 150 mg/vrk ihon alle vähennä ylläpitoannosta, jos potilaalla on munuaisten vajaatoiminta tai hän on iäkäs Enoksapariini 1 mg/kg x 2 ei AVH-potilaille pitkäaikaiskäyttöön

Milloin liuotushoito? − Mikäli välitöntä pallolaajennusta ei ole mahdollista tehdä 120 minuutissa riittävän ison volyymin sairaalassa, hoitona on tapahtumapaikalla annettu liuotushoito. • Tapahtumapaikalla annettu liuotushoito vähentää kuolleisuutta sairaalassa annettuun verrattuna A. − Liuotushoidon teho on parhaimmillaan pian suonen tukkeutumisen jälkeen. • Ero liuotushoidon ja pallolaajennuksen tulosten välillä on tällöin pienimmillään. − Liuotushoidon teho heikkenee aikaviiveen kasvaessa suonen tukkeutumisesta. Ainakaan yli 12 tunnin päästä kivun alkamisesta hoitoon tulevat ST-nousuinfarktipotilaat eivät hyödy liuotushoidosta. • Liuotushoito voi olla jopa haitallista, koska se altistaa hemorragiselle aivoinfarktille.

Antitrombootit liuotuksen yhteydessä − Trombolyytin (tenekteplaasi tai reteplaasi) ohella potilaalle annetaan sekä antitromboottia että antikoagulanttia. 1) Asetyylisalisyylihappo (ASA) • latausannos on 250– 500 mg suun kautta tai suoneen • annetaan kaikille, ellei ole allergiaa 2) Antikoagulaatioon enoksapariini tai fondaparinuuksi: • enoksapariini o suoneen 30 mg (ei yli 75 -vuotiaille) tai o ihon alle 1 mg/kg (enintään 100 mg/kerta-annos) tai 0. 75 mg/kg (yli 75 -vuotiaille) • fondaparinuuksi o suoneen 2. 5 mg 3) Klopidogreeli • lataus 300 mg (alle 75 -vuotiaat), yli 75 -vuotiaat ei latausta B • jos potilas on saanut prasugreelilatauksen, trombolyysiä ei tule antaa

Jatkohoito liuotuksen jälkeen − Liuotushoidon jälkeen potilas tulee kuljettaa suoraan yksikköön, jossa on valmius välittömään invasiiviseen tutkimukseen. • Pelaste- eli rescue-PCI vähentänee sydäntapahtumia liuotushoidon saaneilla potilailla, joilla tämä hoito ei ole tehonnut A. • Vuorokauden kuluessa sydäninfarktin jälkeen suoritettava rutiinimainen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja sen perusteella tehtävä revaskularisaatio vähentävät sydäntapahtumia A.

Varjoainekuvaus liuotushoidon jälkeen − Jos liuotushoito ei ole tehonnut: • Uudesta liuotushoidosta ei ole hyötyä. • Tällöin tulee mahdollisimman nopeasti suorittaa sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja pallolaajennus (pelaste- eli rescue-PCI). − Tehonneen liuotushoidon jälkeen suoritetaan vuorokauden kuluessa rutiinimainen sepelvaltimokuvaus. • Vuorokauden kuluessa sydäninfarktin jälkeen suoritettava rutiinimainen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja sen perusteella tehtävä revaskularisaatio vähentävät sydäntapahtumia A. • Angiografiaan voidaan ryhtyä 3– 24 tunnin kuluttua liuotushoidosta lisäämättä merkittävien vuotojen määrää.

Reperfuusiohoito LBBB: ssa (kammionsisäiset johtumishäiriöt) − Jos potilaalla epäillään akuuttia ST-nousuinfarktia ja hänellä on EKG: ssä LBBB, tulisi ensisijaisesti pyrkiä välittömään sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen. • Uusi tai oletettavasti uusi LBBB antanee vain vähän lisäarvoa arvioitaessa reperfuusiohoidon tarvetta B. • LBBB-potilaan liuotushoitoa harkittaessa tulisi erityisen huolella arvioida potilaan vuotovaara.

Elvytetyn potilaan revaskularisaatio 1(2) − Potilaat, jotka saavat sydänpysähdyksen sydäninfarktin alkuvaiheessa, on yleensä elvytetty kammiovärinästä. • Muut alkurytmit (asystole ja pulssiton rytmi) liittyvät yleensä sydäninfarktin komplikaatioihin (kardiogeeninen sokki, nystylihaksen repeämä, tamponaatio) ja siten välitöntä alkuvaihetta myöhemmin ilmaantuvaan sydänpysähdykseen. − Mikäli kammiovärinä saadaan hoidettua nopeasti ja potilaan tajunta palaa, • ST-nousuinfarktin hoidossa noudatetaan normaaleja hoitolinjoja.

Elvytetyn potilaan revaskularisaatio 2(2) − Elvytyksen jälkeen sekä aivojen suojaamisella että tukkeutuneen sepelvaltimon avaamisella on kiire. − Aivojen suojaamisesta hypotermialla kammiovärinän jälkeen on selvä näyttö (Käypä hoito -suositus Elvytys). − Hypotermiahoito tulee aloittaa jo ennen sairaalaan tuloa esimerkiksi jääkylmillä suoneen annettavilla nesteillä. − Mikäli välitön pallolaajennus on saatavilla, se on suositeltavampi kuin liuotushoito. • Viilennyshoidon jatkuminen tulee turvata PCI-toimenpiteen ajan. − Jos välitöntä pallolaajennusta ei ole saatavilla tai potilaan tilanne on tapahtumapaikalla labiili, on kohteessa annettu liuotushoito hyvä hoito.

Yhteenveto − ST-nousuinfarktin ensisijainen ja paras hoito on välitön pallolaajennus, mikäli se on tehtävissä alle 120 minuutissa ensimmäisestä hoitokontaktista riittävän suuren volyymin keskuksessa. − Pitkien välimatkojen, puuttuvan päivystyksen tai muiden erityissyiden vuoksi tapahtumapaikalla annettava liuotushoito on toinen hyvä hoitomuoto. − Kaikki liuotushoidon saaneet tulee kuljettaa suoraan sairaalaan, jossa on mahdollisuus nopeaan varjoainekuvaukseen. − Mikäli liuotushoito ei näytä tehonneen, tulee varjoainekuvaus suorittaa välittömästi. − Jos liuotus vaikuttaa tehonneen, tehdään varjoainekuvaus vuorokauden kuluessa.

Hoidon saatavuus − Hoidon tason parantamiseksi kardiologipäivystystä tulee laajentaa nykyistä useampaan sairaalaan. − Suomeen tulee luoda selkeät, vastuuhenkilöiden kesken sovitut alueelliset hoito-ohjeet, jotka kattavat seuraavat alueet: • • ensihoito perusterveydenhuolto päivystys ja kardiologia.

ST-nousuinfarktipotilaan jatkohoidon tavoitteet ST-nousuinfarktin riskitekijöiden hoidon tavoitteet Verenpaine alle 130/80 mm. Hg Kokonaiskolesteroli alle 4. 5 mmol/l, LDL-kolesteroli alle 1. 8 mmol/l Normaali sokeriaineenvaihdunta BMI alle 25 kg/m 2 Liikuntaa ainakin 30 minuuttia päivässä Tupakoimattomuus

Kotiuttamisvaiheen lääkehoito − Antitrombootit − Verihiutaleiden kaksoisesto: • Asetyylisalisyylihappo 100 mg pysyvästi B, jos ei ole allergiaa • ADP-reseptorin salpaaja 12 kuukautta tai pysyvästi, jos asetyylisalisyylihappoa ei voida käyttää • Varfariini asetyylisalisyylihapon ja trombosyyttien ADP-reseptorin salpaajan lisäksi vain, jos sille on eritysindikaatio • Beetasalpaaja, ellei vasta-aiheita • ACE: n estäjä (tai AT-reseptorin salpaaja, jos ei siedä ACE: n estäjiä) • Statiini riittävällä annoksella, LDL alle 1. 8 mmol/l • Lyhytvaikutteinen nitrovalmiste • Aldosteroniantagonisti, jos LVEF matala eikä vasta-aiheita • Tarvittaessa hypertonialääkkeet, diabeteslääkkeet • Tarvittaessa PPI-lääkkeet

Työkyky ja kuntoutus − Työikäisistä potilaista suurin osa palaa työelämään. • Sairauspoissaolon pituus riippuu infarktivaurion koosta ja työn kuormittavuudesta. − Kuntoutus tulee järjestää pääsääntöisesti sydänpotilaille suunniteltuna liikuntapainotteisena avokuntoutuksena.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä Puheenjohtaja: Ilkka Tierala , LL, osastonlääkäri; HYKS Kardiologia Jäsenet: Markku Eskola, dosentti, apulaisylilääkäri; TAYS Sydänkeskus Leo Ihlberg, LT, thorax- ja verisuonikirurgian erikoislääkäri; HUS: n sydän- ja thoraxkirurgian klinikka Markku Kuisma, dosentti, ylilääkäri; HYKS ensihoito, HUS Jukka Lehtonen, dosentti, kardiologian erikoislääkäri; HYKS: n medisiininen tulosyksikkö, kardiologian klinikka Pirjo Mäntylä, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri; Pohjois-Karjalan SSK Matti Niemelä dosentti, apulaisylilääkäri; PPSHP / OYS / Medisiininen tulosalue / kardiologian osasto Hannu Parikka, LT, kardiologian erikoislääkäri; HYKS: n medisiininen tulosyksikkö, kardiologian klinikka Jatkuu seuraavalla sivulla

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä Jäsenet: Timo Peisa, yleislääketieteen erikoislääkäri, johtava lääkäri; Ranuan terveyskeskus Pekka Porela, dosentti, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri; TYKS: n sisätautien klinikka Marja Puurunen, LKT, kardiologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri, yksityislääkäri, kardiologi; Suomen Punainen Risti, Veripalvelu, Lääkärikeskus Mehiläinen ja HUS Lohjan sairaala, (Käypä hoito -toimittaja) Hannu Romppanen, LT, kardiologian erikoislääkäri; KYS: n sydänkeskus Eija Vaula, sisätautien erikoislääkäri, ensihoidon ja päivystyksen toimialuejohtaja; Satakunnan sairaanhoitopiiri Koulutusmateriaalin sisältö Ilkka Tierala ja Jorma Komulainen Koulutusmateriaalin muokkaus ja ulkoasu Marjo Lepistö, Kirsi Tarnanen