Luci e Ombre nella Diagnosi Elettrocardiografica delle Aritmie

Luci e Ombre nella Diagnosi Elettrocardiografica delle Aritmie Cristian Martignani Istituto di Cardiologia – Università di Bologna

Il mito della caverna. Platone, La Repubblica, libro VII, 390 -360 a. C.

Substrato cardiaco ECG Meccanismi Elettrofisiologici Il mito della caverna. Platone, La Repubblica, libro VII, 390 -360 a. C.

Meccanismi delle Aritmie Cardiache Automatismo

Tachicardia atriale Blocco AV transitorio dopo Adenosina

Meccanismi delle Aritmie Cardiache Attività triggerata (post-potenziale precoce) (post-potenziale tardivo)

Meccanismi delle Aritmie Cardiache Attività triggerata (post-potenziale tardivo tachicardia)

Meccanismi delle Aritmie Cardiache Attività triggerata

Meccanismi delle Aritmie Cardiache Rientro

Artefatto Anomalie ECG Variante normale Patologia

Capacità diagnostica dell’ECG • Anomalie del ritmo • Anomalie della conduzione • Ischemia acuta • Anomalie del funzionamento dei canali • Anomalie della ripolarizzazione • Alterazioni cardiache strutturali congenite o acquisite Rapidità di esecuzione Brevità di registrazione

Tachicardie a QRS stretto

Tachicardia a QRS stretto (durata del QRS < 120 ms) NON sinusale Tachicardia regolare? Sì Onde P visibili? No Fibrillazione atriale Tachi/flutter atriale a conduzione variabile Sì MAT Frequenza atriale > frequenza ventricolare Sì No Flutter atriale o Tachicardia atriale Analizzare intervallo RP Corto (RP<PR) RP < 70 ms RP > 70 ms Lungo (RP>PR) Tachicardia atriale AVNRT atipica AVNRT Tachi atriale PJRT Circulation. 2003; 108: 1871 -1909

Tachicardia a QRS stretto (durata del QRS < 120 ms) NON sinusale Tachicardia regolare? Sì Onde P visibili? No Fibrillazione atriale Tachi/flutter atriale a conduzione variabile Sì MAT Frequenza atriale > frequenza ventricolare Sì No Flutter atriale o Tachicardia atriale Analizzare intervallo RP Corto (RP<PR) RP < 70 ms RP > 70 ms Lungo (RP>PR) Tachicardia atriale AVNRT atipica AVNRT AVRT PJRT AVNRT Tachi atriale Circulation. 2003; 108: 1871 -1909

Onde P visibili… Ma dove cercare la P?

Tachicardia a QRS stretto (durata del QRS < 120 ms) NON sinusale Tachicardia regolare? Sì Onde P visibili? No Fibrillazione atriale Tachi/flutter atriale a conduzione variabile Sì MAT Frequenza atriale > frequenza ventricolare Sì No Flutter atriale o Tachicardia atriale Analizzare intervallo RP Corto (RP<PR) RP < 70 ms RP > 70 ms Lungo (RP>PR) Tachicardia atriale PJRT AVNRT atipica AVNRT Tachi atriale Circulation. 2003; 108: 1871 -1909

Valutazione degli intervalli PR e RP PR RP RP<PR (Short RP) RP PR RP>PR (Long RP)

Tachicardia a QRS stretto (durata del QRS < 120 ms) NON sinusale Tachicardia regolare? Sì Onde P visibili? No Fibrillazione atriale Tachi/flutter atriale a conduzione variabile Sì MAT Frequenza atriale > frequenza ventricolare Sì No Flutter atriale o Tachicardia atriale Analizzare intervallo RP Corto (RP<PR) RP < 70 ms RP > 70 ms Lungo (RP>PR) Tachicardia atriale AVNRT atipica AVNRT Tachi atriale PJRT

Tachicardie a QRS largo

Tachicardie a QRS largo Diagnosi differenziali : Ø Tachicardia ventricolare Ø Tachicardia sopraventricolare üCondotta con aberranza üAssociata a blocco di branca preesistente üQRS largo farmaco-indotto Ø Tachicardia preeccitata

Tachicardia ventricolare Ø Dissociazione onde P-QRS Ø Battiti di cattura o di fusione Ø Regolarità intervalli R-R ad eccezione della TV polimorfa Ø QRS>0, 14 Ø Concordanza nelle precordiali Ø Cambiamento dell’asse sul piano frontale>40°rispetto all’ECG basale Ø Intervallo tra inizio del QRS e nadir della S>100 msec

Concordanza dei QRS nelle derivazioni precordiali Ø La concordanza negativa è assolutamente specifica di tachicardia ventricolare Ø La concordanza positiva non permette invece di escludere una tachicardia preeccitata (fascio di Kent sinistro)

Durata del QRS Se intervallo tra inizio del QRS e nadir della S > 100 msec TV

Morfologia del QRS

Segni fisici di Dissociazione A-V SI NO TV Dissociazione A-V o blocco V-A di II grado all’ECG SI NO TV Manovre di stimolazione vagale Inefficaci Interruzione o slatentizzazione di onde F o P Aspetto concordante nelle precordiali ABERRANZA SI NO TV Intervallo > 100 msec dall’inizio del QRS al nadir della S in una precordiale Nessuna precordiale con aspetto RS SI NO TV Morfologia in a. VR Morfologia nelle precordiali Tipo BBD Onda R iniziale Tipo BBS V 1: q. R, R, Rr’ V 6: r. S, QS V 1: rs. R, RSR’ V 6: q. Rs V 6: q. R, QS TV ABERRANZA TV V 6: R ABERRANZA o ECTOPIA NO V 1: r. S r > 30 msec S nadir > 60 msec S con incisura SI TV r iniziale o q > 40 msec NO SI TV Incisura sulla branca discendente di q SI NO TV ABERRANZA NO SI TV Vi/Vt < 1 NO SI TV ABERRANZA

Comunque, nel dubbio, meglio essere pessimisti…

Sindrome di Brugada

S. di Brugada: Criteri Diagnostici ECG Brugada-like di tipo 1 (spontaneamente o indotto da bloccanti del canale del Na+) + (almeno 1 tra i seguenti) • FV documentata • TV polimorfa a risoluzione spontanea • familiarità per morte improvvisa (entro i 45 anni) • ECG Brugada-like tipo 1 in altri membri della famiglia • inducibilità al SEF • sincope Antzelevitch C. PACE 2006; 29: 1130 -1159

S. di Brugada: Criteri Diagnostici N. B. !!! Un ECG Brugada-like NON autorizza a formulare diagnosi di Sindrome di Brugada

Sindrome del QT corto Ø QTc Ø Clinica: Ø Diagnosi: < 300 msec sincope, FAP, aritmie ventricolari ipercinetiche Clinica / ECG Ø Incidenza: ?

QT/RR hysteresis RR = 1000 ms RR = 742 ms HR = 60 bpm HR = 81 bpm QT = 373 ms QTc (Bazett) = 371 ms QTc (Bazett) = 433 During the 10 sec ECG, the QT interval has not changed (i. e. has not yet adapted to the dynamic changes in the heart rate). The “measurement” results depends on where the RR interval is measured. ECGs of this kind should be excluded. ms

QT/RR hysteresis QT interval 90% change ~ 2 min RR interval ~ 2 min

Evoluzione dell’ECG • • ECG Holter monitoraggio domiciliare • ECG transtelefonico trasmissione in urgenza (ad es. 118) • Loop-recorder e altri devices • Monitoraggio continuo

Grazie per l’attenzione Luci e Ombre nella Diagnosi Elettrocardiografica delle Aritmie