Luc De Catte UZ VUB Brussel luc de

Luc De Catte UZ VUB, Brussel luc. de. catte@pandora. be Meerlingzwangerschappen, prenatale diagnose en foetale reductie Brugge 11/10/2003 Deze dia-presentatie werd door bovenvermelde spreker ter beschikking gesteld van de VVOG-homepagina De auteur behoudt zijn volle auteursrechten op deze mededeling Hij is anderzijds zelf verantwoordelijk voor eventuele schending van de copyrigth-rechten van derden binnen zijn dia-voorstelling De VVOG zal deze beelden enkel gebruiken op de homepagina en voor de aanmaak van de cdrom die van iedere studiedag gemaakt wordt De VVOG zal deze presentatie zelf niet verder ter beschikking stellen van derden. Deze teksten en/of beelden kunnen onder geen enkel beding gecopieerd worden, ook niet voor persoonlijke doeleinden Als u deze teksten en/of beelden toch wenst te gebruiken, dient u toelating te vragen aan de auteur die u kunt bereiken op bovenstaande telefoon of emailadres. Het gebruik of dupliceren van deze teksten en/of beelden (voor een voordracht, publicatie, electronische verspreiding, e. a. ) kan alleen als u de bron vermeldt en als u de auteur 'voorafgaandelijk' laat weten waar en wanneer u gebruik zult maken van deze data. Deze teksten en/of beelden kunnen zonder de toestemming van de oorspronkelijke auteur nooit deel uitmaken van een voordracht, publicatie, noch van één of andere commerciële uitgave. Wanneer u de oorspronkelijke auteur niet kunt bereiken, neemt u contact op met de webmaster Dr. Luc De Baene ldebaene@unicall. be +32. (0)475. 465440

Meerlingzwangerschappen prenatale diagnose en foetale reductie Luc De Catte Academie Jaar: 2002 - 2003 Promotor: Prof Dr W Foulon

Doelstellingen • • The natural history of multifetal pregnancies • • • The need for invasive procedures • • • Techniques for prenatal diagnosis • • • Multifetal pregnancy reduction and selective feticide • Combined procedures • • • Obstetric outcome in twin and triplet pregnancies in Flanders. Outcome of TRAP sequence is related to morphology of the acardiac fetus. First trimester chorionic villus sampling in twin gestations (1996 & 2000). Obstetric outcome after prenatal diagnosis in pregnancies opbtained after ICSI (1998). Outcome of twin pregnancies after second trimester amniocentesis. Obstetric outcome after fetal reduction to singleton pregnancies (2002). Monochorionic high-order multifetal pregnancies and multifetal pregnancy reduction (2002). Selective feticide in twin pregnancies with very early PPROM (1998). Prenatal diagnosis by CVS in multifetal pregnancies prior to fetal reduction (1998 & 2002) Fetal reduction in monochorionic pregnacies: discouraging results.

Hoofdlijnen • • Nood aan invasieve procedures Speciale omstandigheden Prenatale diagnose: CVS of amniocentese Foetale reductie Prenatale diagnose en foetale reductie Etische en psychische beschouwingen Conclusie

Nood aan invasieve procedures • Chromosomale en structurele afwijkingen Invasieve diagnostische technieken • Perinatale morbiditeit en mortaliteit • Maternele mobiditeit • Psychologische, psychiatrische en relationele consequenties • Financiële implicaties Foetale reductie ± diagnostische technieken

Nood aan invasieve procedures Assisted reproductive technology SPE Birth Register, 1992 -2000 Derom R, in Keith, Papiernik, Keith; 1995 Spontaan Hormonal ART

Nood aan invasieve procedures prenatale diagnose Maternale leeftijd

Nood aan invasieve procedures 1 -ling 2 -ling 3 -ling % ≥ 35 jaar 9. 2 10. 9 7. 2 % iso-risk ≥ 35 jaar 1 -ling 9. 2 35 75 1 x 2 x 3 5/3 2. 1 2. 9 Relatief risico praktisch 1

Nood aan invasieve procedures PAPP-A ß-h. CG

Nood aan invasieve procedures perinatale complicaties 1 -ling 2 -ling 3 -ling 2 -3% 5% 15% Preterme geboorte < 32 weken 1% 10% 33% Geboortegewicht < 1500 g 1% 8% 30% NIC dagen - 6 d 29 d Ernstige afwijking foetaal 1 x 9 x 40 2(1. 6 -2. 3) 10(7. 3 -12. 6) 40(28 -44. 8) 1 -2% 5 -10% 20 -25% Foetale sterfte Cerebral palsy/1000 Psych compl

Hypoxia Anoxia Free radicals Maternal infection Cell death/apoptosis Bacterial toxins Decidua and/or amnion Maternal inflammation -neuronal -Pro-oligodendrocyte IL 1 & 6 IL 8 TNF Cytokines in Fetal circulation PGE 2 & F 2 a Platelet Activating Factor Dead chorionic tissue Uterine contractions

Nood aan invasieve procedures take home message • Prenatale diagnose – Oudere populatie – Screening naar aneuploidie via NT/NB/DV – ART inherente risico’s • Foetale reductie – Peripartale uitkomst – Selectief na PND • Eerste trimester invasieve ingrepen zijn te verkiezen

Hoofdlijnen • • Nood aan invasieve procedures Speciale omstandigheden Prenatale diagnose: CVS of amniocentese Foetale reductie Prenatale diagnose en foetale reductie Etische en psychische beschouwingen Conclusie

Speciale omstandigheden • Bepaling van de interfoetale relaties – Aantal ingrepen – Discordante/concordante resultaten – Selectieve foetale reductie • Selectiviteit • Achtergrondsrisico miskraam/foetale sterfte • Twin gestation without PND Ghidini A Am J Obstet Gynecol 1993 – total fetal loss – fetal loss ≤ 22 weeks – fetal loss > 22 weeks De Catte L Am J Perinat 1996 • Twin gestation without PND – total fetal loss (inclusion at 14 -20 w GA) 3. 2 % 1. 8 % 1. 4 % (inclusion at 10 -13 w GA) 4. 5%

Bepaling van de chorioniciteit Meerlingzwangerschappen van hogere rangorde

Bepaling van de chorioniciteit 239 MHRO 210 MHRO multichoriaal 29 MHRO Monochoriaal 12% 22/29 + monochoriale twin/triplet 13/21: triplet 7/29 = monochoriale triplet 3/7: TRAP 8/21: quadruplet 1/21: sextuplet Natuurlijke conceptie : 7/29 (25%) versus 7/210 (3. 3%) p<0. 001 De Catte L, Camus M, Foulon W. Monochorionic high-order multiple pregnancies and multifetal pregnancy reduction. Obstet Gynecol 2002

Hoofdlijnen • • Nood aan invasieve procedures Speciale omstandigheden Prenatale diagnose: CVS of amniocentese Foetale reductie Prenatale diagnose en foetale reductie Etische en psychische beschouwingen Conclusie

Prenatale diagnose: CVS of amnio Double-needle Geen kleurstof amniocentesis Single-needle Transabdominaal CVS Transcervicaal

Prenatale diagnose: CVS of amnio • Amniocentese – Kleurstoffen: obsoleet – Expertise • Echografie • Invasieve technieken – FISH – Concordante resultaten – Aanvullende DNA analyses • CVS – Expertise • Echografie • Invasieve technieken – Transcervicaal – Transabdominaal – Selectiviteit – Concordante resultaten – Aanvullende DNA analyses Expertise in selectieve foetale reductie!

Prenatale diagnose: CVS of amnio Indications CVS Amniocentesis Maternal age ≥ 35 years (%) 115 (43. 9) 65 (50. 8) Other indications 33 (12. 6)* 35 (28. 2)* CVS Amniocentesis Total fetal loss (%) 28/509 (5. 5) 9/242 (3. 7) Perinatal loss (%) 34/493 (6. 9) 10/233 (4. 3) Mean GA at delivery (± SD) 35. 9 (2. 9) 36. 2 (2. 4) Preterm delivery (<33 w) (%) 35 (13. 8) 16 (13. 6) Mean birth weight twin A (± SD) 2429 (589) 2445 (537) Mean birth weight twin B (±SD) 2378 (589) 2354 (494) Outcome De Catte L, Liebaers I, Foulon W. Outcome of twin gestations after first trimester chorionic villus sampling. Obstet Gynecol 2000 Aytoz A, De Catte L, Camus M, Bonduelle M, Van Assche E, Liebaers I, Van Steirteghem A, De Vroey P. Obstetric outcome after prenatal diagnosis in pregnancies obtained after ICSI. Human Reprod 1998

Prenatale diagnose: CVS of amnio CVS-referentie Aantal Foetale sterfte <22 w Totale foetale sterfte Brambati 1991 Pergament 1992 Wapner 1993 De Catte 2000 Brambati 2001 Antsaklis 2002 65 126 161 262 198 44 1. 7% 2. 0% 4. 5% 3. 1% NA 4. 5% 1. 7% 4. 1% 4. 8% 5. 5% 3. 0% 10. 2% Amnio-referentie Aantal Foetale sterfte <22 w Totale foetale sterfte Wapner 1993 72 1. 4% 9. 3% Ghidini 1993 101 0 3. 5% Kidd 1997 227 NA 5. 3% Ko 1997 136 0 1. 8% De Catte 2000 108 1. 9% 3. 3% Yukobowich 2001 476 NA 2. 7% Antsaklis 2002 347 4. 2% 8. 8%

Prenatale diagnose: CVS of amnio take home message Is CVS een veilig alternatief voor prenatale diagnosis in multifoetale zwangerschappen tov amniocentesis? Perinatale uitkomst na CVS in multifoetale zwangerschappen verschilt niet significant van deze na amniocentesis of van een controle populatie in centra met de nodige expertise. Zijn de genetische resultaten na CVS betrouwbaar? Genetische resultaten bekomen na CVS zijn betrouwbaar igv korte + lange termijn kweek, back-up amniocentese bij een beperkt aantal patienten, en het gebruik van DNA analyses methods bij concordante abnormale resultaten. Prenatale diagnose bij monochoriale meerlingzwangerschappen CVS in technisch mogelijk in meeste gevallen Preferentieel staal van elke foetus (ondanks geringe kans op discordantie) Amniocentese is mogelijk, maar cave selectiviteit

Hoofdlijnen • • Nood aan invasieve procedures Speciale omstandigheden Prenatale diagnose: CVS of amniocentese Foetale reductie Prenatale diagnose en foetale reductie Etische en psychische beschouwingen Conclusie

Foetale reductie • Foetale reductie in meerlingzwangerschappen van hogere rangorde • Foetale reductie in drieling zwangerschappen • Foetale reductie bij tweeling zwangerschappen – Congenitale malformaties – Obstetrisch belastende factoren – Psychosociale indicaties • Foetale reductie in monochoriale zwangerschappen

Foetale reductie dichoriale drieling zwangerschap • Chasen et all, 2002: – 30% TTS of verlies van de zwangerschap • Quintero et all, 2003 – Laser coagulatie: 73% overleving • Opties – Reductie van de eenling – Reductie van 1 lid van de monochoriale twin – Reductie van de monochoriale twin

Foetale reductie dichoriale drieling zwangerschap 22/29 + a monoch twin/triplet Selectieve reductie Van de monochoriale component 13/21: triplet zw 8/21: quadruplet zw 1/21: sextuplet zw tot twins tot eenling Aantal 8 14 Foetaal verlies 1 0 34. 3± 2, 9 39. 2± 1, 4 BB 1 2083± 426. 6 3105± 430. 6 BB 2 2124± 405. 4 Gemiddelde Zwduur partus (weeks) Gemiddeld GB gewicht (g) Baby Take Home Rate 14/16 De Catte L, Camus M, Foulon W. Monochorionic high-order multiple pregnancies and multifetal pregnancy reduction. Obstet Gynecol 2002 De Catte L, Foulon W. Obstetric outcome after fetal reduction to singleton pregnancies. Prenat Daign 2002 14/14

Foetale reductie tweeling zwangerschap

Foetale reductie Gemiddelde mat leeftijd (SD) gemiddelde Zw duur Foet Red (SD) PND 32. 8 w (5. 60) 31. 2 w (3. 53) 33. 1 w (5. 03) 36. 4 (4. 0) - 29. 5 (4. 85) 16. 4 w (3. 3)* 16. 1 w(1. 5)° 12. 0 w (1. 4)*° 14. 7 (2. 4) - 18. 0 (3. 2) 19/23 4/9 23/45 11/11 - 8/12 Abnormale resultaten PND 11/19 0 11/11 - 0/8 *, °: p< 0. 05 De Catte L, Foulon W. Obstetric outcome after fetal reduction to singleton pregnancies. Prenat Daign 2002 De Catte, Laubach M, Bougatef A, Mares C. Selective feticide in twin pregnancies wit hvery early premature rupture of membranes. Am J Perinatol 1998 0

Foetale reductie Gereduceerde zwangerschappen Eenling zwangerschap SPE data Foetale sterfte 6/77 - 7. 8% 2. 5 -3% Perinatale sterfte 2/73 - 2. 7% 0. 69% Gemiddelde Zwduu bij partus (SD) 37. 8 w (3. 3) “ 40” < 37 w 12/73 (16. 4%) 6. 2% < 32 w 4/73 (5. 5%) 0. 9% Gemiddeld geboortegewicht (SD) 3037 g - 761. 5 “ 3390” <2500 g - % 9/73 - 13. 7% 4. 2% <1500 g - % 2/73 (4. 1%) 0. 9%

Foetale reductie Foetale sterfte ≤ 22 w 1/23 0 - 1 3/9 0 Foetale sterfte > 22 w 1/22 0 - 1 1/6 0 0 2/23 (9) 4/9 (44) 0 Neonatale sterfte Totaal (%) p: 0. 038 p: 0. 0004

Foetale reductie * ° p<0. 05 Gemiddeld ZW duur bij partus (SD) < 37 w (%) < 32 w (%) Gemiddelde GB gewicht (SD) < 2500 g (%) < 1500 g (%) 37. 2 w (3. 9) 38. 7 w (1. 3) - 35. 7 w (5. 0) 6/22 0/11 - 6/11 2/22 0/11 - 2/11 2919 g (1074) 3321 g (645) - 2554 g (1275) 2/22* 0/11 - 2/11 1/22 0/11 - 1/11 33. 7 w (5. 1) 38. 7 (1. 8) 3/6° 4/45° 2/6° 0° 2555 g (596. 2)° 3147 g (560. 1)° 3/6*° 4/45° 1/6 0

Hoofdlijnen • • Nood aan invasieve procedures Speciale omstandigheden Prenatale diagnose: CVS of amniocentese Foetale reductie Prenatale diagnose en foetale reductie Etische en psychische beschouwingen Conclusie

Prenatale diagnose en foetale reductie • Foetale reducties – zijn zelden selectief – technische aspecten • Belangrijke psychologische impact • ! Identificatie van de te reduceren foetus of Identificatie van de gezonde resterende foetus(sen) ≠ prenatale diagnose en selectieve reductie bij aantasting

Prenatale diagnose en foetale reductie 3 x normaal karyotype 3 1 2 3 reductie foetus 1 2 x normaal karyotype abnormaal karyotype foetus 1 reductie foetus 3 reductie foetus 1 + CVS FOETUS 3 1 2 abnormaal karyotype foetus 1

Prenatale diagnose en foetale reductie 188 drieling zwangerschappen CVS + FR n=71 FR n=117 gemiddelde mat leeftijd: 33. 7± 4. 1 j* CVS: gemiddelde mat leeftijd: 29. 6± 3. 5 j* 10. 9± 2. 6 w -3 x CVS: n=20 -2 x CVS: n=46 -1 x CVS: n=5 Foetale reductie III to II : n=63 (89%) III to I : n=8 (11%) III to II : n=89 (76%) III to I : n=28 (24%) FR: 11. 5± 0. 7 w* *p: <0. 0001 De Catte L, Camus M, Bonduelle M, Liebaers I, Foulon W. Prenatal diagnosis by chorionic villus sampling prior to fetal reduction. Am J Perinatol 1998 FR: 10. 9± 1. 2 w*

Prenatale diagnose en foetale reductie 188 triplet pregnancies CVS + FR n=71 • Cytogenetische resultaten – Geen falingen – 4 abnormale resultaten • • FR n=117 • Cytogenetisch onderzoek niet systematisch uitgevoerd 47, XX, +20 46, XX/47, XX+C 47, XX, +18* 46, XX der(20)* – Geen fetal sexing fouten *: bevestigd op lange termijn cultuur en amniocyten – Geen chromosomale afwijkingen gerapporteerd

Prenatale diagnose en foetale reductie Outcome CVS + MFPR 72/213 117/351 134 206 Foetale sterfte < 24 w (%) 3 (2. 2) 11 (5. 3) Foetal sterfte ≥ 24 w (%) 1 (0. 8) 0 Vroege neonatale sterfte (%) 3 (2. 3) 12 (6. 2) Gemiddeld GB gewicht twin B (±SD) 2378 (589) 2354 (494) Gemiddelde ZD bij partus (SD) 35. 1 (3. 9) 34. 8 (5. 2) Partus <33 w (%) 8 (11. 6) 17 (15. 3) Partus ≥ 37 w (%) 31 (44. 9) 51 (45. 9) GB gewicht < 2500 g (%) 90 (68. 7) 117 (61. 9) Nr zwangerschappen/nr foetussen Nr foetussen na MFPR

Prenatale diagnose en foetale reductie • Recente benadering – Individueel NT - neusbeen - doppler ductus venosus – Geselecteerde invasieve procedure – Blijft 1 ste trimester aangelegendheid Post-reduction amniocentesis Auteur Nr Foetale reductie tot Foetale sterfte (%) ZWduur bij partus 25 -28 w 29 -32 w Foetale sterfte Controle groep Tabsh, 1995 53 TW 5/53 (9. 4) - - 5/123 (4%) Mc. Lean, 1998 79 TW 4/79 (5. 1)* 4 (5%) 8 (10. 2%) 152/1358 (11. 9%) Selam, 1999 127 S, TW, TR 4/127 (3. 1)* - - 12/167 (7. 2%) Stephen, 2000 91 S, TW, TR 8/87 (9. 0)* 4 (5%) 8 (10%) 57/295 (19. 3%) Stephen, triplet 52 S: 11/ TW : 41 3/52 (5. 8) 2 (4%) 7 (14%) 19/127 (15%) Antsaklis, 2000 73 TW 3/73 (4. 1%) 12 (17. 1%) 6 (8. 6%) 13/392 (3. 3%)

Prenatale diagnose en foetale reductie take home message De reductie van de monochoriale tweeling in een dichoriale drieling zwangerschap heeft een verwaarloosbaar risico op complicaties en een nagenoeg 100% BTHR Prenatale diagnose voor het uitvoeren van een foetale reductie in drieling zwangerschappen verhoogt het risico op zwangerschapsverlies niet Het schept de mogelijkheid tot een selectieve foetale reductie De combinatie van de ingrepen kan de perinatale uitkomst van de zwangerschap verbeteren door de eliminatie van een afwijkende foetus Er is een psychologisch bij het uitvoeren van een CVS voor een foetal reductie ten op zichte van het uitvoeren van een amniocentese na een foetale reductie

Hoofdlijnen • • Nood aan invasieve procedures Speciale omstandigheden Prenatale diagnose: CVS of amniocentese Foetale reductie Prenatale diagnose en foetale reductie Etische en psychische beschouwingen Conclusie

Conclusies • Prenatale diagnose bij meerlingen kan in het eerste trimester minstens even veilig • Het accent van de foetale reducties verschuift van meerlingen van hogere rangorde naar drielingen en tweelingen • Foetale reducties voor psycho-sociale indicaties resulteren in een gunstige uitkomst van de zwangerschap • Prenatale diagnose voor foetale reducties verhoogt het risico op ongunstige afloop van de zwangerschap niet