Lsion focale hpatique 2 cm dcouverte en TDM

Lésion focale hépatique < 2 cm découverte en TDM Limites pour la caractérisation lésionnelle Valérie Laurent – Service de Radiologie Adultes CHU - Nancy

Introduction • Pb fréquent • Lésion de petite taille : – Contexte clinique ++++ • Néoplasie en évaluation • Métastase hépatique unique , découverte concommitante IIème lésion – Biopsie ? – Morpho TEP : Pas de fixation lésion de petite taille • Enjeux de l’imagerie : – Abstention totale – Proposer une technique d’imagerie plus adaptée • Limites macroscopiques de l’imagerie en raison de la taille – Biopsie Prise en charge repose alors sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et radiologiques

Caractérisation tissulaire d’une lésion Milieu extracellulaire Intravasculaire Milieu intracellulaire Extravasculaire -Fibrose +++ -Oedème -Liquide -Calcifications -Hémorragie -T. hypervascul -T. hypovascul -Non vascul = Typage de la cellule + Adipocytes Macroscopie Sémiologie Radiologique

Prérequis caractérisation petite lésion

Méthodes d’imagerie • Echographie avec injection de PDC – Résolution spatiale ++++ – Résolution temporelle : 12 à 15 im/s • Scanner – Résolution spatiale : +++ – Résolution en contraste : – Résolution temporelle : - • IRM – Résolution spatiale : < CT – Résolution en contraste : ++++ – Résolution temporelle : -

Signification petites lésions • Jones et al. AJR 1992 The frequency and signifiance of small (less or equal to 15 mm) hepatic lesions detected by CT – 1454 patients – 254 patients (17%) : lésion < 15 mm – 82% des patients porteurs d’une lésion maligne primitive • 51% des lésions : bénignes – Aucun patient non porteur d’une tumeur primitive n’avait de lésion secondaire hépatique

Scanner • Amélioration résolution spatiale – Amélioration de la détection – Pas d’amélioration de la caractérisation lésionnelle • Haider, Radiology 2002

Limites du scanner • Résolution en contraste : médiocre • Examen non dédié pour une étude ciblée du parenchyme hépatique – Analyse de la cinétique au cours du temps limitée – Une ou deux acquisitions insuffisantes • Deux situations : – Lésion hypodense phase portale – Lésion hypervascularisée phase précoce

Limites du scanner • Hypodensité scanographique phase portale – – – Liquide (bile, pus…) Graisse Lacs sanguins Fibrose +++++++ Lymphome Infiltrat granulomateux ou éosinophile

Enjeux lésions hypodenses à la phase portale • • • Kyste biliaire Adénome biliaire Hamartome biliaire Kystes péribiliaires Stéatose Fibrose • Angiome à flux lent • Métastase fibreuse • Wash out d’une lésion hypervasculaire

Limites du scanner • Valls Radiology 2001 – 290 Métastases – 247 : CT + – CT faux positifs • • • Hémangioendothéliome épithélioide Hémangiome Péliose hépatique Adénome biliaire Hémorragie centro lobulaire Fibrose périportale

Limites du scanner Ward et al. : Liver metastases in Candidates for hepatic Resection : comparison of helical CT and gadolinium and SPIO enhanced MR Imaging. Radiology 2005; 237 : 170 -180. Inclusion 58 patients 215 métastases dont 80 < 1 cm Méthodes de référence : Echo per-opératoire, Histologie 3 techniques : TDM, IRM avec chélate de gado, IRM SPIO 2 observateurs

Limites du scanner • Ward et al. : Liver metastases in Candidates for hepatic Resection : comparison of helical CT and gadolinium and SPIO enhanced MR Imaging. Radiology 2005; 237 : 170 -180.

Limites du scanner • Taux FP : 20 FP (1, 9%) ( 15 en CT dont 6 lésions bénignes) • Lésions bénignes concomittantes (23 lésions) – 19 kystes • 10 diag. Correct • 9 considérés comme lésions secondaires (1 obs) – en CT – Diag. correct en IRM – 2 hémangiomes • 1 diag malin CT – 2 autres • 1 HNF • 1 tumeur à contenu graisseux – Diag. Correct IRM – Considéré comme métastase par CT

Limites du scanner Angiome ? Kyste ? Métastase ?

Limites du scanner Métastase? Angiome? Kyste?

Limites du scanner Kyste Métastase Angiome

Lésion hypodense à la phase portale Eberhardt Radiology 2003

Lésion hypodense à la phase portale

Lésion hypodense à la phase portale Eberhardt Radiology 2003

Lésion hypodense à la phase portale • Ex Faux positif : Lésion considérée potentiellement maligne Diagnostic final : Kyste

Lésion hypodense à la phase portale • Lésion considérée potentiellement comme maligne : Diagnostic final : Kyste

Lésion hypodense à la phase portale • Lésions considérées potentiellement comme malignes : Diagnostic final : Hamartomes biliaires

• Lésion considérée potentiellement comme lésion maligne : Homme 46 ans Bilan TDM d’extension d’un néoplasme gastrique Diagnostic : Angiome

• Lésion considérée potentiellement comme lésion maligne Homme 64 ans : -Tumeur oesophagienne T 2 NO Mx -Bilan d’extension TDM : Lésion hépatique hypodense mesurant 1. 5 cm , avec prise de contraste périphérique Diagnostic : Angiome

Femme 58 ans : -Cancer du sein –Surveillance -Lésion hépatique de découverte récente

• Lésion hypodense à contenu Graisseux : Nodule de stéatose focale

• Lésion considérée potentiellement comme lésion bénigne : Homme 42 ans : -Adénocarcinome sigmoidien -Bilan d’extension TDM : Lésion hépatique hypodense sans prise de contraste : Kyste? Diagnostic : Métastase cancer colique

Femme 35 ans Adénocarcinome colique droit opéré Surveillance TDM- Mise en évidence d’une lésion hépatique Fr-FSE T 2 EG T 1 dynamique

Intérêts de l’IRM • Permet une analyse : Permet une analyse – Signal T 2 : kyste ou angiome – Compartiment interstitiel : lésions fibreuses – Séquences semi et tardives : angiome +++ • Ce qui est indispensable à savoir : – Limites du signal en pondération T 2 – Intérêt majeur des séquences en 3 D après injection de chélate de gadolinium sur les acquisitions précoces pour traquer : • Prise de contraste périphérique (wash in)néoangiogénèse • Prise de contraste en mottes : angiomes

Signification petite « lésion » à la phase artérielle • Holland et al. Radiology 2005 – Importance of small enhancing lesions seen only during the Hepatic arterial phase at MR Imaging of the cirrhotic liver : Evaluation and comparison with whole explanted liver. • 16 patients : – 8 patients CHC, 8 sans CHC – 45 lésions hypervasculaires (non hyper T 2) • 3 néoplasiques (7%) patients porteurs CHC • 93% des lésions hypervasculaires : pas de corrélation anapath.

Signification petite « lésion » à la phase artérielle Holland, Radiology 2005

Signification petite « lésion » à la phase artérielle Holland, Radiology 2005

Signification petite « lésion » hypervasculaire Holland, Radiology 2005 93% des lésions hypervasculaires non néoplasiques, patients porteurs d’un CHC Patients non porteurs d’un CHC, lésions ttes non néoplasiques

Lésion hypervasculaire phase artérielle • Résolution temporelle +++ – Cinétique lésionnelle en temps réel – HNF • • • Hypervascularisée Artère centrale Centrage sur le vaisseau centrolésionnel Prise de contraste intense et homogène Absence de wash out. – Angiome

Lésion hypervasculaire phase artérielle Sans injection 15 secondes 25 secondes Images C. AUBE – CHU Angers 120 secondes

Lésion hypervasculaire phase artérielle Images C. AUBE – CHU Angers

Lésion hypervasculaire phase artérielle IRM en écho de gradient 3 D Femme 35 ans Adénocarcinome colique droit opéré Surveillance TDM Mise en évidence de deux lésions hépatiques

Fr-FSE T 2 EG T 1 dynamique -Localisation secondaire sous capsulaire -Hyperplasie nodulaire focale du dôme TTT : Tumorectomie

Lésion hypervasculaire phase artérielle Phase artérielle Phase tardive

Lésion hypervasculaire phase artérielle Phase tardive Métastases Adénocarcinome pulmonaire

Conclusion • TDM : détection +, caractérisation – – Contexte +++ : ATTENTION qd contexte néoplasie – Limites • Lésion hypodense phase portale : manque RC • Lésion hypervasculaire : manque RT, évolution dans le temps – Faux positifs • Echo, écho de contraste – Résolution temporelle +++ – Lésions vasculaires : • HNF • Angiome – Elts sémiologiques arborescence vasculaire déterminants • IRM – Résolution en contraste – Acquisition EG 3 D ++++ – Acquisitions tardives