Los problemas digestivos representan el 20 de las
Los problemas digestivos representan el 20% de las consultas del médico general el 75 % corresponden a estreñimiento, pirosis y dispepsia Otros: diarrea crónica, dolor abdominal crónico no dispéptico, flatulencia, . .
Manejo general de las enfermedades relacionadas con el ácido · El objetivo primario es la reducción de la secreción ácida gástrica. · El uso clínico de antisecretores busca: a. Alivio sintomático. b. Cicatrización de la lesión. c. Prevención de las complicaciones futuras. Si además hay infección por HP, erradicar cuando sea preciso. ·
Inhibición ácida potente Indicaciones · · · ERGE – Úlcera péptica Profilaxis de úlcera de estrés Prevención de aspiración ácida p. H>4 · Gastroprotección p. H>5 · Hemorragia digestiva alta p. H>6
Antiácidos · · · Bicarbonato sódico Carbonato cálcico Hidróxido de aluminio Compuestos de magnesio · Hidróxido de magnesio · Trisilicato de magnesio · Óxido de magnesio Compuesto de magnesio y aluminio · Magaldrato · Almagato
Indicaciones de los antiácidos Pocas: Sin lugar en la medicina moderna · Se requiere presencia constante en el estómago: el efecto de una sola dosis es pasajero y dependiente de la velocidad de vaciado gástrico · Ingeridos en ayunas su efecto dura 15 -20 min y después de las comidas llega a 3 -4 h
La utilización actual de antagonistas H 2 no es adecuada. Sus resultados clínicos son insuficientes por que no son antisecretores lo suficientemente potentes. Los IBP son los fármacos de elección
Cicatrización de la esofagitis por IBP y antagonistas H 2 (%) cicatrización 100 IBP 80 p<0. 0005 Anti H 2 60 40 placebo 20 0 0 2 4 6 8 Tiempo (semanas) 10 12 Chiba et al 1997
La pepsina se activa con valores de p. H < 4 Actividad máxima de la pepsina (%) 100 80 60 40 20 0 1 2 3 p. H gástrico 4 Berstad 1970
Elevation of intragastric p. H inhibits platelet disaggregation and helps to maintain clotting Aggregation (%) ADP 0 p. H=6. 0 Disaggregation=77% 20 40 Buffer 60 p. H=6. 4 Disaggregation=16% 80 p. H=7. 3 Disaggregation=0% 100 0 ADP, adenosine diphosphate. 1 2 Time (minutes) 3 4 5 Green et al 1978
Erradicación de H. Pylori · La pauta habitual combina una semana un IBP con amoxicilina (1 g/12 h) y claritromicina (500 mg/12 h), tasas de erradicación entre 80 -85% · Inicialmente tratamientos más largos que, aunque elevan un 5% la tasa de erradicación, no son costo-efectivas Buenos resultados al sustituir la amoxicilina por un nitroimidazol, pero en nuestro entorno existe una elevada tasa de resistencias de HP, y no está aconsejado como primera opción salvo en casos de alergia a las penicilinas ·
Erradicación de H. Pylori (II) · · · Con dosis adecuadas (omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg/12 h y rabeprazol 20 mg/12 h) no existen diferencias significativas entre los distintos IBP El tratamiento previo con un IBP no disminuye la eficacia posterior de las terapias triples Cuando fracasa el tratamiento con la triple terapia se recomienda como pauta de rescate la administración (7 días) de un IBP, bismuto, tetraciclina (500 mg/6 h) y metronidazol (500 mg/12 h). · Este régimen presenta una elevada incidencia de efectos adversos ( 30%), y es incomodo por el gran número de tabletas a ingerir (incumplimiento)
NUEVA DEFINICION DE ERGE Entidad que se desarrolla cuando el contenido gástrico refluído causa síntomas Limitantes y/o complicaciones Síndromes Esofágicos Sintomáticos Ø Síndromes de reflujo típico Ø Dolor Torácico asociado a reflujo Con lesión Esofágica Ø Esofagitis Ø Estenosis Ø Barrett Ø Adeno. Ca. Síndromes Extraesofagicos Asociación Establecida Asociación Propuesta Ø Tos Ø Laringitis Ø Asma Ø Erosión dental Ø Sinusitis Ø Fibrosis pulmonar Ø Faringitis Ø Otitis Ref. New Definition of GERD symposia, WCG
Las medidas higienico-dietéticas y los antiácidos son ineficaces Se necesita una inhibición de la secreción ácida muy potente que solo se consigue con los IBP
La cicatrización de la esofagitis por reflujo está relacionada con el número de horas al día con p. H superior a 4 Pacientes con curación endoscópica a las 8 semanas (%) 100 80 60 40 20 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 Duración p. H intragástrico >4 (horas) (Bell NJ et al. Digestion 1992)
Tratamiento de la ERGE en Atención Primaria IBP 4 Semanas Si Desaparición de los Síntomas Ensayo de Retirada Si Asintomático No Doblar dosis hasta completar 8 Semanas No Si Tratamiento Mantenimiento Asintomático No Remitir a Especializada Endoscopia
ERGE Tratamiento de mantenimiento ¿Esofagitis previa? SI IBP diario a mínima dosis eficaz NO Síntomas frecuentes La enfermedad no progresa tras 7 años con IBP a demanda Síntomas poco frecuentes IBP a demanda
Tratamiento de síndromes extraesofágicos IBP a dosis dobles durante 3 meses Respuesta completa Ajustar dosis de IBP a Mínima Eficaz Respuesta incompleta No Respuesta No relación con ERGE Prolongación de Tratamiento a 6 meses
El perfil de efectos adversos es similar al de placebo en tratamientos cortos Pacientes con efectos adversos (%) 10 Esomeprazol, 40 mg día n=238 8 Esomeprazol, 20 mg día 6 placebo n=232 n=240 4 2 re Inf sp ec ira ció to n ria si nu Si en ul at Fl tis a ci a se N au a rre ia D D o ca lor D ol bez de or a ab do m in al 0 Data on file 1011
Laheij RJF, Sturkenboom MCJ, Hassing RJ, Dieleman J, Stricker BHC, Jansen JBMJ: Risk of community acquiered pneumonia and use of gastric acid suppressive drugs. JAMA 2004; 292: 1955 -1960 Efectos de clase Dial S, Delaney JAC, Barkun AN. Suissa S: Use of gastric acid-supressive agents and the risk of community-acquiered Clostridium difficile-associated disease. JAMA 2005; 294: 2989 -2995 Infecciones entéricas y neumonia Al aumentar el p. H gástrico modifican la absorción / vida média/ acción de algunos fármacos y nutrientes • ketoconazol, tiroxina, Ca 2+, sales de hierro y algunos antirretrovirales como atazanavir y ritonavir • digoxina, nifedipina, aspirina y furosemida • Antibióticos • Vit B 12
Seguridad en Embarazo y lactancia Clasificación FDA: A. - Ningún riesgo fetal B. - No riesgo fetal en experimentación animal, no en humanos pero con pocos estudios C. - Alguna evidencia de riesgo fetal en experimientación animal D. - Alguna evidencia de riesgo fetal en humanos X. - Contraindicación por evidencias suficientes de riesgo fetal en humanos Fármaco Embarazo Lactancia Ranitidina, Famotidina B Si Nizatidina B Omeprazol Pantoprazol Esomeprazol Rabeprazol Lansoprazol C B B No No No
Interacción con antagonistas de la vitamina K Efectos adversos reportados a la FDA (comercialización - Septiembre 2001) IBP Envases vendidos en el mundo (millones) IBP como sospechoso principal o secundario Frecuencia por millón de envases IBP como sospechoso principal o única co-medicación Frecuenci a por millón de envases OMEPRAZOL (Octubre 1989) 950. 1 81 0. 09 20 0. 02 LANSOPRAZOL (Junio 1995) 195. 4 21 0. 11 5 0. 03 PANTOPRAZOL (Febrero 2000) 79. 6 9 0. 11 6 0. 08 (fecha lanzamiento USA) Labenz, Peersen, Rösch & Koelz. Aliment. Pharmacol. Ther 2003: 17: 1015 -19
Dispepsia funcional La que no tiene hallazgo orgánico en la endoscopia y no se acompaña de ingesta de AINE · Tratamiento según arte con antisecretores · Si mejora se suspende y se toma a demanda. · Si fracasa se cambia por un procinético (domperidona 10 mg antes de cada comida)
Estrategia para pacientes con dispepsia SÍNTOMAS COMPATIBLES CON DISPEPSIA ¿Son persistentes? Si No Si - Medidas higiénico-dietéticas - Revisar estilo de vida - y/o tratamiento sintomático No ¿Predominan síntomas indicativos de otra patología? No No Dispepsia no investigada ¿Signos y síntomas de alarma y/o edad >55 años? Si Descartar: “Test and endoscope” Anormal estrategias Tratamiento empírico Hp -Úlcera péptica -Cirugía digestiva previa -Dispepsia funcional Si ENDOSCOPIA Otras Tratamiento empírico antisecretor ¿Existe un diagnóstico previo? Valorar: Investigar Hp “Test and treat” específico Normal -ERGE -SII -Patología biliar -Yatrogenia por fármacos Dispepsia funcional Hp: Helicobacter pylori
Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Aminosalicilatos Sulfasalacina, Mesalazina, Olsalazina sód · · Contienen ácido 5 -aminosalicílico (5 -ASA). El 5 -ASA no puede administrarse de forma libre por ser absorbido en el intestino proximal sin alcanzar los territorios inflamados. Frecuentes efectos adversos Los nuevos aminosalicilatos buscan mayor eficacia terapéutica y menos efectos adversos mediante nuevas formulaciones galénicas, sin varíar la naturaleza del principio activo original · También en forma de enemas (líquidos o espuma) y supositorios
Corticoides · · · Eficaces (sistémicos) en el control de la EII aguda: remisión clínica entre el 60 y el 80% de los pacientes. Su asociación con aminosalicilatos no potencia su eficacia excepto en el brote agudo de la enfermedad de Crohn. No administración crónica: el empleo sistémico como tratamiento de mantenimiento no previene recidivas y se acompaña de una elevada incidencia de efectos adversos · Hay corticoides de acción tópica (enemas o espumas) eficaces en el control de las localizaciones más distales, reduciéndose los efectos adversos sistémicos. Pueden asociarse al tratamiento oral en las formas más extensas así como administrarse profilácticamente en los pacientes con recidivas frecuentes. · La budesonida no es mejor
Fármacos antiartríticos (II) · Modificadores del desarrollo de la enfermedad reumática: reducen la lesión articular, al menos temporalmente. · Su efecto es lento, 1 -6 meses hasta repuesta clínica clara. · Eficacia impredecible en un paciente dado, aunque 2/3 pueden responder bien. La toxicidad, singular para cada uno, debe ser muy vigilada. Tratamiento precoz y agresivo. · · · Mas efectivos combinados que en solitario 1ª linea: Metotrexato, sulfasalacina, antimalaricos (cloroquina e hidroxicloroquina), leflunomina. 2ª linea: ciclosporina, minociclina, azatioprina, ciclofosfamida. infliximab
Estreñimiento El tratamiento farmacológico es solo un complemento que actúa de manera sintomática Clasificación · · · Formadores de masa intestinal Suavizantes o lubricantes Osmóticos Derivados de azúcares Productos mixtos Estimulantes por contactos
Indicaciones de los laxantes Utilización excesiva: en muchos casos suficiente una dieta adecuada y mayor ejercicio físico · · · Enfermos encamados o que hacen poco ejercicio Evitar esfuerzos defecatorios (cerebrovasculares y coronarios) o cuando la defecación causa dolor que se convierte en motivo de estreñimiento (síndromes radiculares, fisuras anales, . . . ) o hemorroides Preparación quirúrgica y exploraciones digestivas Enfermos ancianos o con alteraciones mentales que descuidan su hábito defecatorio Fármacos reductores de la peristalsis o incrementadores del tono (opioides, anticolinérgicos, antihistamínicos, neurolépticos, tricíclicos, . . . )
Reacciones adversas Formación de un hábito que conduce a un abuso · Otras · Colitis espástica · Alteraciones hidroelectrolíticas (pérdida de potasio, depleción sódica, deshidratación), aldosteronismo secundario y cuadros de malabsorción
Tratamiento de los síndromes diarreicos · · · El objetivo prioritario es restablecer la secreción y absorción, y tratar con dieta adecuada las consecuencias hidroelectrolíticas y/o nutritivas que se derivan de la diarrea, sea agudo o crónica (rehidratación oral) Solo en segundo lugar, y si la situación particular lo aconseja, se deprime farmacológicamente la motilidad intestinal La mayoría de los episodios agudos, aun siendo de etiología infecciosa, son autolimitantes y no requieren fármacos antiinfecciosos sino una terapéutica dietética y sintomática
Farmacos antidiarreicos · Modificadores del trasporte electrolítico e inhibidores de la síntesis de eicosanoides (5 -ASA y derivados), glucocorticoides y 2 -adrenérgicos. · Inhibidores de la motilidad gastrointestinal: opioides y anticolinérgicos · Antibacterianos específicos · Inhibidores de la liberación de hormonas prosecretoras: octeotrida y somatostatina · Adsorbentes y astringentes
Opioides antidiarreicos · · · Codeina, loperamida y difenoxilato Acción inhibitoria en todo el TD: retrasa el avance de la masa fecal, aumentando el tiempo de contacto con la mucosa y la reabsorción de agua, lo que endurece el contenido y dificulta su avance Efectivo con dosis que no llegan a producir anestesia y es mas intensa cuando se administra v. o. Su acción antagonizada por naloxona No indicados en la diarrea infecciosa, porque al inhibir la peristasis favorecen la persistencia del agente patógeno y prolongan la situación del portador En la EII su uso ha de quedar restringido a la fase de diarrea crónica. Contraindicados en las exacerbaciones agudas porque pueden precipitar la instauración de un íleo y una dilatación aguda intestinal provocando una crisis tóxica
Loperamida · · · Atraviesa mal la BHE y tiene algún efecto antisecretor no relacionado con opiáceos (similitud estructural con verapamilo) Diarrea aguda: dosis inicial de 4 mg, seguida de 2 mg con cada defecación hasta un máximo de 16 mg/día Diarrea crónica: 2 mg 3 x día, puede aumentarse hasta reducir la frecuencia a 1 -2 defecaciones diarias. En los niños mayores de 8 años, la mitad de la dosis del adulto; si son menores 0. 08 mg/kg/día. En los muy pequeños no usar, contraindicada en menores de 2 años Reacciones adversas: dolor abdominal de origen difuso y estreñimiento marcado. En adultos sus efectos centrales son mínimos, pero en niños pequeños frecuentes casos de intoxicación central con reacciones distónicas, desorientación, estereotipias, . . .
Racecadotrilo · Inhibidor de la encefalinasa con acciones antisecretoras, pero no inhibidoras de la motilidad, utilizada en el control de la diarrea aguda de niños (reduce las perdidas hidroelectrolíticas sin aumentar el tiempo de tránsito intestinal) · Se emplea como adyuvante de la rehidratación oral y la reanudación temprana de la alimentacíón en lactantes y niños con diarrea aguda. · Buena tolerancia y seguridad
Diarrea
Intestino Irritable Metoclopramida (odansetron, granisetron)
Procinéticos y Antieméticos · · · Antagonistas H 1 (cyclizina, cinarizina, prometacina) Antagonistas muscarínicos Antagonistas 5 -HT 3 (odansetron, granisetron) Canabinoides (nabilona) Antagonistas D 2 · Neurolépticos (haloperidol) · Metoclopramida · Domperidona · Cleboprida · Cisaprida
Metoclopramida · Antagonista D 2 (antiemético) y agonista 5 HT 4 (procinético) · Su efecto antiémético se debe a la acción procinética y a su capacidad de bloquear receptores D 2 (dosis convencionales) y 5 HT 3 (dosis elevadas). · los vómitos por activación de receptores 5 HT 3 (fármacos citotóxicos o radioterapia) requieren dosis elevadas que pueden producir efectos adversos (parkinsonismo) · Buena absorción oral y pasa todas las barreras. Semivida 2. 5 -5 h · En insuficiencia renal hasta 14 h · Pasa a la leche materna pero las concentraciones en el niño son pequeñas
Metoclopramida: efectos adversos · Por acción central (10 -20% de los pacientes) · Ansiedad, depresión, confusión, desorientación y alucinaciones. · Manifestaciones extrapiramidales e incluso parkinsonismo en ancianos · Hiperprolactinemia con galactorrea, ginecomastia y amenorrea · En feocromocitoma puede desencadenar crisis hipertensoras · Diarrea ocasional · No teratogenia (vómitos del embarazo)
La hepatotoxicidad es el motivo mas citado para retirar un fármaco del mercado Es causa de más del 50% de las insuficiencias hepáticas agudas en USA NEJM 349; 474 -85 (2003)
Hepatotoxicidad idiosincrática • Infrecuente (1 por 1000 -100000, 20% hospitalizaciones por daño hepático severo) • Patrones similares para cada fármaco y familia • La mayoría NO dosis dependiente • Latencia de 5 -90 días desde ingesta y pueden ser fatales si • • se continua con el fármaco Reiteración: mayor gravedad independiente de si la toxicidad primera fue leve o moderada Influencia: dosis, edad, sexo (3/4 en mujeres), masa corporal, embarazo, enfermedad renal o hepática, fármacos concomitantes (fenobarbital, fenitoína, alcohol, …)
• La más frecuente (40%), dosis -dependiente • Dosis tóxica solo 2 -3 veces la terapéutica • incrementado en alcohólicos, tratamientos con isoniazida o fenotiona, malnutrición • Niveles muy altos de aminotransferasa (> 3500 IU/l): diferencia con hepatitis u otros fármacos. • N-acetilcisteina (36 -72 h), recupera el glutation y previene daño administrado en las primeras 12 -24 h
Hepatotoxicidad (II) • Clínica • Similar a hepatitis viral con un patrón específico para • • • cada fármaco. Cuando existe un componente alérgico: resolución lenta Daño biliar: prurito, ictericia, … Tratamiento • Retirar el fármaco rápidamente • No hay antídotos específicos • Pocas pruebas de la eficacia de los corticoides si hay componente alérgico
Hepatotoxicidad en hepatopatía crónica? • No necesariamente incrementada en todos y tampoco riesgo uniforme • Cirrosis: reducción del metabolismo hasta en un 50% • Los fármacos hepatotóxicos incrementan riesgo de descompensación • Como aumenta la suceptibilidad a daño renal: cuidado con aminoglucosidos, radiocontrastes y AINE • Cuidado con tratamiento de HIV y hepatitis B y C.
TRATAMIENTO C. H. COMPENSADA · Evitar alcohol. · Evitar fármacos hepatotóxicos y gastrolesivos (AAS, AINE). · Reducir la ingesta de sal. · La dieta debe ser normal. · Vida activa. Hacer ejercicio físico no agotador, con regularidad. · Procurar defecar todos los días.
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