LOs Med riflessioni sulla appropriatezza prescrittiva I dati

L’Os. Med: riflessioni sulla appropriatezza prescrittiva I dati Os. Med Giovambattista De Sarro Dipartimento di Medicina Sperimentale e Clinica Unità di Farmacologia Clinica Università “Magna Graecia” di Catanzaro Facoltà di Medicina e Chirurgia Campus Universitario di Germaneto Catanzaro, 9/03/2011

L’uso dei farmaci Os. Med

Fonte dati del rapporto Prescrizione a carico del SSN: la raccolta dei dati è curata dalla Federfarma che riceve i dati dalle proprie sedi provinciali (e successivamente li aggrega a livello regionale, ecc). Acquisto privato (con o senza ricetta medica): i dati sono forniti al Ministero della Salute dall’IMS Health, società internazionale che si occupa di indagini di mercato. Spesa farmaceutica: i dati proveniente dai flussi amministrativi regionali (Distinte Contabili Riepilogative). OSMED www. ministerosalute/medicinali

DDD: Defined Daily Dose o Dose Definita Die • E’ la dose di mantenimento (espressa in g/mg) per giorno di terapia, in soggetti adulti, relativamente all’indicazione terapeutica principale della sostanza. • E’ un valore convenzionale, stabilito internazionalmente per ogni principio attivo. Non rappresenta la dose raccomandata per il singolo paziente. • Il numero totale di DDD prescritte per un farmaco in un periodo di tempo rappresenta il numero complessivo di giornate di terapia. I valori di DDD/1000 ab. /die consentono: ü Confronti all’interno dei vari gruppi terapeutici ü Confronti tra realtà territoriali diverse ü Confronti nel tempo

Esempio di stima delle DDD/1000 ab/die In una popolazione di 200. 000 abitanti sono state prescritte, in un anno, 52. 000 compresse da 0, 5 mg del farmaco X. La dose giornaliera (DDD) è 2 mg. DDD totali prescritte = (52. 000 x 0, 5)/2 = 13. 000 DDD/1000 ab/anno = (13. 000/200. 000) x 1000 = 65 DDD/1000 ab/die = (65/365) = 0, 18 Il numero 0, 18 ci suggerisce che 18 persone ogni 100. 000 mediamente potrebbero aver ricevuto una dose del farmaco in un giorno.

DDD = Dose Definita Die Esempio: • Amoxicillina: 1 g x 3/die = 3 g/die = 1 DDD • Ceftriaxone: 1 g/die = 1 DDD 1000 pazienti; 1000 DDD = 1 DDD/paziente Se 1 DDD = 1€, 1000 DDD = 1000€

924 954 Os. Med. Uso dei farmaci in Italia. Rapporto Nazionale 2009

Riduzione del prezzo Os. Med. Uso dei farmaci in Italia. Rapporto Nazionale 2009

Antimicrobici F. appar. respiratorio Os. Med. Uso dei farmaci in Italia. Rapporto Nazionale 2009

+4% + 13, 2 % Os. Med. Uso dei farmaci in Italia. Rapporto Nazionale 2009

I farmaci equivalenti come strumento di contenimento della spesa

Os. Med. Uso dei farmaci in Italia. Rapporto Nazionale 2009

Spesa farmaceutica territoriale di classe A-SSN: confronto fra i primi 9 mesi del periodo 2004 -2009 9. 732 954, 2 Os. Med. Uso dei farmaci in Italia. Rapporto Nazionale gennaio-settembre 2009

L’età avanza… La medicalizzazione aumenta… 57% 61, 6%

Un contesto cambiato 1. invecchiamento della popolazione e riduzione di risorse per assistenza sanitaria 2. richiesta, da parte dei cittadini, di maggiori informazioni (salute, farmaci, sicurezza) 3. evoluzione scientifica e tecnologica (target biologici, basate sulla biotecnologia es. : anticorpi monoclonali, vaccini. Ecc. ) 4. ridotta capacità di trasferimento della conoscenze dall’ambito sperimentale a quello applicativo (“gap traslazionale”) 5. scadenza brevetti (maggior parte entro il 2012) Crescita della spesa sanitaria incompatibile con la crescita del PIL Fonte dati ISTAT: previsioni demografiche 2005 - 2050

Primi Farmaci per spesa SSN: confronto 2000, 2001, 2002, 2003, 2004 Fonte: elaborazione Os. Med su dati del Ministero dell’Economia e delle Finanze e IMS Health

Effetto marketing: rosuvastatina; Effetto nota (13): omega-3 In Italia, i dati relativi all’utilizzo dei farmaci mostrano chiaramente che i fattori predominanti nel condizionamento degli andamenti prescrittivi sono sostanzialmente due: il mercato e gli interventi di tipo regolatorio (es. ritiro, sospensione, limitazioni relativi a prezzo, indicazioni, distribuzione, etc). BIF XI, 5, 2004

Farmaci più nuovi e più costosi (ed inappropriatezza prescrittiva) • In Australia, la spesa farmaceutica del Commonwealth Government aumenta ogni anno di circa il 10% ed il principale fattore che conduce a tale crescita è la preferenza dei medici prescrittori per i farmaci più nuovi e più costosi per la terapia di patologie per le quali, d’altra parte, sono disponibili alternative più economiche, ma altrettanto efficaci. O’ Connell DL et al. BMJ 1999; 318: 507 -511 5/48

Codice deontologico l’appropriatezza prescrittiva si realizza quando il medico: a) fonda le sue decisioni su evidenze scientifiche metodologicamente rigorose e accreditate, b) valuta la loro trasferibilità alle caratteristiche peculiari del singolo paziente c) tiene nella dovuta considerazione l’impiego di risorse. L’autonomia nella prescrizione del medico, che è un elemento da difendere, deve coniugare la salvaguardia delle specifiche esigenze del paziente (rapporto beneficio/rischio favorevole) con la logica beneficio/costo sostenibile per il sistema sanitario.

Codice deontologico Uno dei principi basilari dell’appropriatezza prescrittiva prevede che, a parità di efficacia documentata e di applicabilità al singolo paziente di farmaci diversi, venga preferito quello a costo inferiore. Pertanto, pur rispettando la libertà di prescrivere in base al quadro clinico del paziente, l’uso di farmaci più costosi, a parità di risultati terapeutici, è in contrasto con le regole deontologiche

• Consumo dei farmaci appropriato?

Metformina: indicazioni di appropriatezza Consigliata in tutti i pazienti diabetici di tipo 2 in sovrappeso od obesi, Consigliata in presenza di insufficienza epatica. Controindicata in pz con scompenso cardiaco o a rischio di esso

Prevalenza d’uso di metformina in pazienti con specifiche indicazioni o controindicazioni al trattamento, per area geografica trattato con metformina più del 30% dei pz diabetici con patologie che ne sconsigliano l’utilizzo Os. Med. Uso dei farmaci in Italia. Anno 2007. Roma, Ministero della Salute

ACE-inibitori (o sartani in caso di intolleranza): indicazioni di appropriatezza consigliati quando all’ipertensione si associa: • una cardiopatia ischemica (pregresso IMA o angina); • lo scompenso cardiaco (la terapia dovrebbe comprendere anche un diuretico e/o unbeta bloccante); • il diabete (tali farmaci si sono dimostrati efficaci nel rallentare la comparsa/progressionedella nefropatia).

Prevalenza d’uso di ACE-inibitori e/o sartani in pazienti con CHD, scompenso cardiaco, diabete con o senza ipertensione per area geografica A fronte di una quota pari al 55, 3% di utilizzatori di ACE-I e/o sartani nei pz con CHD e scompenso, si rileva una riduzione fino al 51, 1% in quelli diabetici. Os. Med. Uso dei farmaci in Italia. Anno 2007. Roma, Ministero della Salute

Le aspettative: “voglio essere curato!!!” Variabilità regionale come spunto per un discorso di appropriatezza

Variabilità regionale dei consumi farmaceutici territoriali nei primi 9 mesi 2009 per quantità, costo medio di giornata di terapia e spesa Calabria 39% in più della media nazionale Quanta salute prodotta in più o in meno (negli ultimi 5 – 10 anni)? Toscana 15% in meno della media nazionale Os. Med. Uso dei farmaci in Italia. Anno 2009. Roma, Ministero della Salute

Indicatori di appropriatezza 3. 1 Numero di casi trattati con antibiotici [numeratore], sul totale dei casi di influenza, raffreddore comune o laringotracheite acuta [denominatore]. 3. 2 Numero di casi trattati con macrolidi, fluorochinoloni e cefalosporine [numeratore], sul totale dei casi di faringite e tonsillite acuta [denominatore]. 3. 3 Numero di casi trattati con cefalosporine iniettive o fluorochinoloni [numeratore], sul totale dei casi di bronchite acuta, in assenza di una diagnosi pregressa di BPCO [denominatore].

ANTIMICROBICI GENERALI PER USO SISTEMICO poveri bambini…

Gradiente Sud Nord

Viene considerato inappropriato il trattamento con cefalosporine iniettive e fluorochinoloni nei pazienti con bronchite acuta, qualora sia assente una concomitante BPCO, vista l’eziologia prevalentemente virale di tali forme infettive. Infatti, l’uso di antibiotici, come le beta-lattamine orali ed i macrolidi può avere un razionale terapeutico nei soggetti più anziani e/o con alto grado di severità clinica con l’obiettivo di prevenire sovra infezioni batteriche potrebbero portare all’insorgenza di polmoniti batteriche.

Farmaci per l’osteoporosi (esclusi raloxifene e calcio associato o meno a vitamina D) Corretta la diagnosi ? il sole è un fattore di rischio ?

2 5 3 3 5 2 1 1

Conclusioni Differenze così evidenti di comportamenti prescrittivi sono sintomatiche di inappropriatezza prescrittiva

Perché è difficile scegliere un farmaco? Aspetti non clinici • Difficoltà di tenere il passo con l’evoluzione della farmacologia clinica e della terapia (aggiornamento). • Difficoltà tenere il passo con i dati che emergono in letteratura (reperimento delle informazioni). • Opinioni personali (o ambientali/contestuali) verso evidenze scientifiche. • Invecchiamento del medico. • Riduzione dei costi. Royal College of Physicians. Medications for older people. London: Royal College of Physicians, 1997.

Migliorerà l’appropriatezza prescrittiva nel nostro Paese?

Una buona prescrizione è data dall’equilibrio tra le qualità tecniche di un farmaco, le necessità del paziente ed il beneficio maggiore Barber N. Qual Saf Health Care 2004: 13: 450 -4 Grazie per l’attenzione