Lorganisation de la prise en charge mre enfant

L’organisation de la prise en charge mère enfant Principes de la PTME Pr Willy Rozenbaum Vientiane mai 2008 1

Pourcentage des femmes infectées par le VIH qui reçoivent une prophylaxie ARV pour la PTME par région OMS, 2005 2004 Vientiane mai 2008 2

la PTME ne se termine qu’avec la connaissance du statut infectieux de l’enfant Vientiane mai 2008 3

La PTME dépend avant tout de la charge virale : son objectif principal est de rendre la charge virale indétectable Vientiane mai 2008 4

La PTME comporte 4 temps avant la contamination T 1 Eviter la contamination a. Prévention Primaire et b. Planning familial après la contamination T 2 In utéro Vientiane mai 2008 T 3 Per partum T 4 Post partum 5

Comment diminuer le risque de transmission une fois la femme contaminée ? T 2 : In utero Traitement ARV des mères qui répondent aux critères d’éligibilité ou mise en route des protocoles de prophylaxie T 3 : Per partum Prophylaxie ARV Accouchement propre T 4 : Post partum (avec allaitement maternel) Allaitement artificiel Prophylaxie ARV post natale Vientiane mai 2008 6

Moment de la transmission du VIH de la mère à l’enfant 6 mois 36 sem Ante Natale 0% Travail et accouchement 20% 40% 12 mois Post Natale 60% 80% 100% Au moins 1/3 ( jusqu’à 45%) des infections sont en rapport avec l’allaitement maternel Vientiane mai 2008 7

Transmission Mère-Enfant du VIH-1 en France 15 -35% ~1% Vientiane mai 2008 Dépistage anténatal ART maternel ART néonatal Césarienne +/Allaitement artificiel 8

Allaitement maternel des enfants nés de mère VIH : plus de bénéfice que de risque dans les pays «à bas revenus» ? Efficacité des ARV en PTME chez des nourrissons africains nourris au sein (1995 -2004) % 25 22 20 15 13 12 9, 3 10 6, 5 4, 7 5 5 1, 6 * VP /N (Z D at a Am a itr M 3 T C V/ V/ (Z D C 3 T + V D (Z ) ) VP 3 T C N )+ + V Sc ZD * données préliminaires sc sc = short course (7 jours) /N VP VP N + V D sc Z du du C 3 T VP N V ZD ie hé ra p M on ot Au cu du 0 n Taux de transmission 98 Vientiane mai 2008 9 Nduati R, IAS 2007, Abs. TUBS 202

Quand débuter la prophylaxie (PHPT-1) ? (NEJM : Lallemant M. et al : 2000; 343: 982 -991) Analyse finale L/L Mère : AZT 300 mg x 2 E : AZT 2 mg/kg x 4 C/C 6. 5% 6 sem stop 3 j L/C 4. 7% 8. 6% C/L 28 s Transmission in utero L : 1. 6 % C : 5. 1 % 35 s Vientiane mai 2008 10

Résistance NVP chez les mères après une prophylaxie avec NVP md 2 mat doses >1 ARV Date échant. : 6 se Sous type: B AZT 4 se E, B 2 ARV AZT 2 se E, B 6 se A, D AZT 7 se 4 se 7 se B, G, F CRF, A C 8 se 4 -6 se E, B C 2 se C 11

Résistance NVP chez les enfants après une prophylaxie avec NVP md AZT Subtype: C AZT A E, B CRF 01, 06 E, B Vientiane mai 2008 C C A, D C 12

TOPS: Réduire l’émergence des résistances après une dose unique de NVP Mc. Intyre JA, et al. IAS 2005. Abstract Tu. Fo 0204. Intrapartum Post-partum mère NVP md 60 % bras 1 N= 68 enfant mère NVP md bras 2 N= 67 bras 3 N= 68 enfant ZDV/3 TC x 4 jours NVP md enfant mère Résistances maternelles à la NVP : % NVP md ZDV/3 TC x 4 jours ZDV/3 TC x 7 jours NVP md 12 % 10 % ZDV/3 TC x 7 jours Vientiane mai 2008 13

Efficacité de l'administration de NVP en dose unique au cours d’une deuxième grossesse Martinson N. et al , 12 th CROI 2005, Abs. 103 20 % Prise de NVP lors de la grossesse précédente 13. 7 % 10 % 4. 2 % Pas d’antériorité de la NVP 0% Taux de TME à 6 semaines Vientiane mai 2008 14

Pourcentage des mères avec un ARN < 50 copies/ml à 18 mois en fonction d’une exposition préalable à NVP Lallemant M. 3 rd IAS Meeting, Rio de Janeiro, Brazil 2005 ( Tu. Fo 0205) 0. 04 0. 15 0. 05 % ARN VIH < 50 copies/ml p= exp. NVP non exp. NVP 221 48 202 45 Vientiane mai 2008 194 44 191 44 15

Pourcentage d’enfants en échec virologique sous ART avec INNRT avec et sans prophylaxie par NVP m. d. Shahin Lockman et al NEJM 2007; 356 : 135 -47 n = 15 Vientiane mai 2008 16

Mode d’allaitement et Transmission post natale: ZVITAMBO Study (Humphrey J et al. 12 th Retrovirus Conf, Boston 2005 (Abs 106)) Taux cumulatifs de transmission post natale du VIH (95% CI) Mode d’allaitement N 6 mois 12 mois 18 mois AME 256 1. 3% (0. 0 – 3. 3%) 3. 4% (0. 7 – 6. 8%) 6. 9% 3. 0% (1. 6 – 4. 8%) 7. 3% (5. 0 – 9. 8%) 4. 4%* (3. 3 -5. 5%) 8. 4%* (6. 8 – 10. 2%) AME prolongé 490 A Mixte prolongé 1, 414 Vientiane mai 2008 (2. 0 – 12. 9%) 8. 6% (5. 5 – 11. 6%) 13. 9%* (11. 6 -16. 3%) 17

Tri thérapie au cours de la grossesse : cohorte DREAM Palombi L. et al , CROI 2007, Abs. 747 28 sem N M E Taux de transmission Allaitement maternel 6 mois AZT ou d 4 T 3 TC NVP sd et AZT 1 sem M 1 M 6 1. 2 % 0. 8 % (4/337) (2/251) Vientiane mai 2008 Attention surveillance biologique 19

Conclusions • Améliorer l’accès au test (secteur communautaire) • Améliorer la prise en charge précoce des femmes enceintes pour diminuer la contamination in utero • Gérer le problème de l’allaitement pour diminuer la contamination du post partum • Favoriser le diagnostic précoce chez l’enfant pour permettre un traitement précoce • renforcer l’ensemble des dispositifs de suivi et de recherche des perdus de vue • Modifier la gestion de la PTME : des gynécologues vers les infectiologues… Vientiane mai 2008 20