LOHUSA MUAYENES VE ZLEM Dr Arif GNGREN MK

LOHUSA MUAYENESİ VE İZLEMİ Dr. Arif GÜNGÖREN MKÜ Tıp Fakültesi Kadın Hst. Ve Doğum AD

Puerperium Doğum sonrasında gebeliğe cevap olarak meydana gelen maternal değişikliklerin involüsyona uğradığı dönem Yaklaşık 6 hafta Gebelik ile karşılaştırıldığında, görece karmaşık olmayan bir dönem, ancak ciddi komlikasyonlar da meydana gelebilir.

Postpartum Bakım • Erken postpartum dönemde maternal vital bulgular sıkça takip edilmeli, uterin fundusun kontrakte olduğundan emin olunmalı ve vajinal kanamanın miktarı izlenmelidir. • Yeterli analjezi sağlanarak erken mobilizasyon sağlanmalıdır ( sezaryende de). • Doğumdan sonra topikal oftalmik profilaksi ( oftalmia neonatorum için) ve vitamin K profilaksisi ( yenidoğanın hemorajik hastalığını önlemek için) uygulanmalıdır.

Postpartum Bakım • Epizyotomi ve perinede laserasyon varsa, tuvalet temizliği önden arkaya doğru yapılmalı ve perine kurulanmalıdır. Sıcak oturma banyoları faydalı olabilir. • Loğusa ayağa kalkar kalkmaz duş olabilir. • Meme çatlakları varsa SF ile temizlik ve epitelizan kremler önerilmeli.

Postpartum Bakım • Kabızlık varsa laksatifler faydalı olabilir. • Postpartum egzersizlere yavaş ve genelde 2. haftadan sonra başlanmalı, sırt, karın kasları ve pelvik tabanın güçlenmesine yardımcı olacaktır. • Variköz venler varsa bacak elevasyonu, masaj ve ayağa kalkınca varis çorabı önerilmeli.

Postpartum Bakım • Taburcu öncesi, laktasyon ile ilgili anne bilgilendirilmelidir. • Rh uyumsuzluğu varsa anti-D immünglobulin yapılmalıdır. • 6 hafta sonraki rutin kontrolde kontrasepsiyon ve emzirme ilgili bilgilendirme yapılmalıdır.

Uterin involüsyon Doğumdan hemen sonra umblikus hizasına yükselen uterus postpartum 2. haftada pelvise geri döner Yaklaşık 4 hafta içinde gebelik öncesi boyutlarına ulaşır

Uterin involüsyon Uterustaki bu küçülme hücrelerin boyutlarının küçülmesine sekonderdir Ancak tam eski haline geri dönemez

Doğum sonu ağrıları Primiparlarda uterus genelde kontrakte kalmaya eğimli, MULTİPAR larda sık aralıklarla güçlü bir şekilde kasılır Doğum eylemi kontraksiyonlarına benzeyen ağrı olur, Multiparlarda sıktır Şiddeti 3. günde hafifler Emzirme ile artabilir(oksitosin salınımına bağlı)

LOŞİ Desidual dokunun dökülmesi değişen miktarlarda vajinal akıntıya neden olur LOŞİ RUBRA: Doğum sonrası 1 -2 gün, kan fazla, rengi kırmızı LOŞİ SEROZA: Doğumdan sonra 3 -4. günden sonra rengi koyulaşır LOŞİ ALBA: 10. günden sonra lökosit ve azalmış sıvı içeriği nedeni ile beyaz veya sarımtırak renkte LOŞİ 4 -8 hafta devam edebilir

Endometrial değişiklikler Geride kalan desidua ikiye ayrılır Yüzeyel tabaka nekroza uğrayarak yıkılır(loşi) Bazal tabaka ise yeni endometrium için esas kaynaktır

Endometrial değişiklikler Plasentanın yerleşim yeri hariç endometriumun rejenerasyonu yaklaşık 16. gün ve sonrasında tamamlanır

Endometrial değişiklikler Bu dönemde endometriumda endometrit bulguları vardır Ancak bu enfeksiyondan dolayı değil, involusyondan dolayıdır

Endometrial değişiklikler Plasentanın yerleşim yerinin rejenerasyonu yaklaşık 6. haftada tamamlanır

Subinvolüsyon İnvolüsyonun durması veya gecikmesi olarak tanımlanır. Kötü kokulu akıntı, düzensiz ve aşırı uterin kanamalar, uterusun beklenenden büyük ve yumuşak olması. Plasental retansiyon ve pelvik enfeksiyon en sık nedenidir.

Üriner trakt değişiklikleri Doğumu takiben 2 -5. günlerde diürez görülür ki bu, gebelik süresince devam eden ekstrasellüler sıvı artışının geri dönüşüdür Postpartum dönemde tüm hastalar idrar çıkımı açısından takip edilmelidir

Hematolojik değişiklikler Postpartum lökositoz ve trombositoz olur Özellikle granülositoz gözlenir, buna karşın eozinopeni vardır

Menstrüasyon ve Ovulasyon Emzirmeyen lohusalar sıklıkla doğumu takip eden 6 -8. haftalarda adet görür

Adet görmeden ovulasyon olabilir

Laktasyon için prolaktin şarttır ancak postpartum süt salınımının başlaması ise progesteron çekilmesi ile sağlanır

Progesteron çekilmesi ile prolaktin etkisi altında memede majör süt proteini olan alfa laktalbumin sentezi başlar Alfa laktalbumin laktoz sentetazı uyarır ve laktoz üretilir Süt içindeki majör karbonhidrat laktozdur

Kolostrum postpartum ilk 4 -5 günde salgılanan limon renginde bir sıvıdır Daha çok protein(Ig. A) ve mineral Daha az yağ ve şeker içerir

Ayrıca süt içinde • T ve B lenfositler • Yüksek konsantrasyonda IL-6 Kolostrum 5. günden sonra yerini matür anne sütüne bırakır

Süt içinde K vitamini hariç tüm vitaminler bulunur Demir daha düşük miktardadır

Anne sütünün avantajları • Anne sütü ile beslenen bebeklerde allerji, GIS infeksiyonları, otitis media, solunum infeksiyonları daha az görülmektedir. • Ayrıca emzirme anne ve bebek arasında bağlayıcı bir iletişim aracıdır.

Kontrasepsiyon Puerperyum sırasında cinsel olarak aktif olan ve gebe kalmak istemeyen kadınlarda kontrasepsiyon başlanmalıdır • Emziren kadınlarda gebelik riski yılda yaklaşık %4 • Sadece progesteron içeren haplar • depo MPA • cilt altı implantlar • RİA(önerilen süre 6 -8 hafta)

Kontrasepsiyon KOK ler sütün miktarını azaltmakta ve yapısını bozmaktadır

Emzirmenin kontrendike olduğu durumlar • • HIV enfeksiyonu Aktif tüberküloz Meme kanseri tedavisi geçirmek Galaktozemili bebek Alkolik anne Meme apsesi Meme başında herpetik lezyon varlığı ACOG 2007

Süte geçebilen ajanlar CMV Hepatit B Herpes simpleks HIV

Aktif hepatit B enfeksiyonunda bile eğer yenidoğana hepatit B immünglobulin verilirse emzirmeye devam edilebilir

CMV enfeksiyonunda yenidoğana geçiş olur ancak bu bir problem oluşturmaz, anne emzirmelidir

Aktif herpes simpleks varlığında yenidoğan lezyondan uzak tutulmalı ve el temizliğine dikkat edilerek anne emzirmelidir Eğer lezyon meme başında ise emzirme kontrendikedir

HIV taşıyıcı anneden bebeği uzaklaştırılmalı ve emzirme engellenmelidir

HCV Maternal Hepatit C emzirme için kontrendikasyon oluşturmaz Çünkü bebeklere geçiş riski anne sütü veya biberon ile beslenen bebeklerde aynıdır (%4) (Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi, 1998)

Cinsel İlişki • Doğumdan sonra cinsel ilişkiye yeniden başlanmasıyla ilgili kanıta dayalı kurallar yoktur • Bu konuda en önemli kural sağduyulu olmaktır • 2 haftadan sonra isteğe göre ve rahat hissedildiğinde cinsel ilişkiye başlanabilir

Amerikan Pediatri Akademisi ve ACOG Postpartum 4 ile 6 hafta sonra bir muayene yapılmasını önermektedir Bunun puerperyumda hemen oluşan anomalileri saptamanın yanısıra kontraseptif başlamak için oldukça yeterli olduğu kanıtlanmıştır

Puerperal Komplikasyonlar

Postpartum Kanama • Normal vajinal doğum sonrası ilk 24 saatte • Sezaryende ise 500 cc den, 1000 cc den fazla kanama olması anormaldir

Erken kanama • İlk 24 saat içinde olan kanamadır • En önemli sebepleri uterin atoni ve vajen -serviks laserasyonlarıdır

Erken kanama • Postpartum kanamaların nedeni en sık atonidir

Uterin Atoni risk faktörleri • Multiparite • Aşırı gergin uterus • Doğum indüksiyonu –Polihidroamnios • Myoma uteri –Çoğul gebelik • Uzamış travay • Koryoamnionit • Partum presipitatum –İri bebek • Plasentanın elle çıkarılması

Atoniye Yaklaşım • Uterin masaj • Uterotonikler (oksitosin, metil ergonovin veya PG)

• Uterin tonus iyi (kontrakte) ancak kanama devam ediyor ise sıklıkla sebebi servikal –vajinal laserasyondur • Bu nedenle hasta tekrar pelvik muayene ile değerlendirilir

Geç kanama • En önemli nedeni plasenta retansiyonudur. • Bunun için uterotonikler kullanılır, küretaj öncelikle yapılmaz. • Küretaj aksine kanamayı arttırabilir. • Medikal tedaviye karşın kanama devam ediyor veya tekrarlıyorsa KÜRETAJ yapılır.

Puerperal Ateş • Postpartum ilk 24 saat hariç 10 günlük sürede 2 gün ateşin 38 o. C den yüksek olması halidir

Puerperal Ateş Doğumu takiben ilk 1 -2 günde aşırı meme angorjmanına bağlı olarak süt ateşi görülebilir ancak 24 saatten fazla sürmez

Puerperal Ateş Puerperiumda ateş, aksi ispat edilene kadar enfeksiyon bulgusu olarak kabul edilmelidir

Puerperal ateş genital yol enfeksiyonudur • En sık nedeni

Puerperal ateş • Solunum yoluna bağlı ateş nedenleri sıklıkla ilk 24 saatte belirir • Atelektazi

Mastitis Meme parankiminin bölgesel enfeksiyonudur Ateş, miyalji, memede ağrı ve kızarıklık vardır Neden staf. Aureusdur Genellikle postpartum 3 -4. haftalarda görülür %50 den fazlası primiparlarda oluşur Tedavide penisilin türevleri kullanılır

Mastitis Hasta emzirmeye Apse gelişir ise emzirme devam ettirilir o memede durdurulur Cerrahi drenaj ve AB tedavisi verilir

Endometritis • Gelişiminde en önemli risk faktörü doğum şeklidir

Risk Faktörleri • Doğum şekli • Uzamış eylem • Maternal anemi • Uzamış indüksiyon • Çoğul gebelik • İnternal fetal monitorizasyon • Genç nullipar anne • Koryoamnionit • Mekonyum varlığı • Bakteriel kolonizasyon • Obesite • Çok sayıda servikal muayene

• Bu risk faktörlerinin varlığında profilaktik Ab verilmeden C/S yapılırsa enfeksiyon riski çok yükselmektedir • Bunun için C/S larda profilaktik AB kullanılır

Patojenlerin özellikleri • Genelde virülansı düşük olan bakteriler tarafında oluşturulur ve polimikrobial dir

• İlk 24 saat içerisinde : A veya B grubu streptokoklar • Postpartum 3 -4. günlerde: Enterokoklar, (E. Coli) • Postpartum 7. günden sonra : Klamidya trachomatis

Klinik • Maternal ateş • Taşikardi • Kötü kokulu kanlı loşi • Uterin hassasiyet ve uterin subinvolüsyon

Tedavi REJİM Açıklamalar Klindamisin 900 mg+gentamisin 1. 5 mg/kg (8 saat arayla iv) “Altın standart”, %90 -97 etkinlik, günlük tek doz gentamisin kabul edilebilir. + Sepsis sendromu veya kuşkulu enterokok infeksiyonunda rejime ampisilin eklenir Klindamisin+aztreonam Böbrek yetmezliğinde gentamisin yerine tercih edilir Geniş spektrumlu penisilinler Piperasilin, ampisilin/sulbaktam Geniş spektrumlu sefalosporinler Sefotetan, sefoksitin, sefotaksim İmipenem+silastatin Özel endikasyonlar için kullanılmalıdır

Tedavi • Tedaviye hasta 24 saat afebril olduktan sonra son verilir. • Ateş düşmez ise • Pelvik flegmon-apse gelişimi • Septik pelvik tromboflebit düşünülmelidir.

Endometritis Komplikasyonları Enfeksiyonun parametriuma yayılımı sonucu pelvik selülit ve peritonit gelişebilir. Çevre damarların tutulumu ile septik pelvik trombofilebit Endurasyon ile parametrial flegmon Endometritis Enfeksiyon pelvik abse oluşturabilir.

Septik Pelvik Tromboflebit • Plasental bölgenin bakteriyel enfeksiyonu, myometriyal venlerde tromboza ve bakteriyel çoğalmaya yol açabilir • Sonrasında bu bölgeyi drene eden ovaryen venler tutulur • Sıklıkla unilateraldir ve sağ taraf daha fazla tutulur

Septik Pelvik Tromboflebit • Pelvik enfeksiyon tedavisi alan hastada klinik düzelmeye karşın ateşin geçmemesi bu durumu akla getirmelidir • Ateş ve titreme dışında hasta asemptomatik hale gelir

Septik Pelvik Tromboflebit • Tanı kontrast CT veya MR ile konabilir • CT ile kontrol edilerek tedavisine devam antibiyotik edilir • Heparin tedavisi iyileşme süresini etkilememektedir

Nekrotizan fasiitis • Yüzeyel fasianın karın duvarı, kalça ve uyluklara yayılan nekrotik infeksiyonudur. Grup A streptokoklar ve anaeroblar sık etkendir. Septisemi ve şoka neden olur. Maternal mortalite %50’ye yakındır. • Cilt ödemi, mavi-kahverengi renk değişimi, his kaybı ya da hiperestezi ile gerçek gangren oluşur. • Erken tanı, agressif cerrahi debridman ve geniş spektrumlu antibiyotikler uygulanmalıdır.

Psikiyatrik Komplikasyonlar • Hafif ve geçici postpartum depresyon (puerperal blues) annelerin %50’sinden fazlasında görülür. • Postpartum psikoz 1000 canlı doğumda 1 -2 görülür. Genç yaş, primiparite, kişisel ya da ailesel psikoz öyküsü risk faktörleridir. Tipik olarak 10 -14. günlerde başlar. Farmakolojik ve Elektrokonvulzif tedavi uygulanır. Nüksü sıktır (%25 -30)

TEŞEKKÜRLER