LOGO Derin Hipotermi ve Total Sirkulatuvar Arrest Dr

LOGO Derin Hipotermi ve Total Sirkulatuvar Arrest Dr. Siyami Ersek Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 11. Ulusal Türk Kalp ve Damar Cerrahisi Derneği Kongresi Antalya, 2010 Perfüzyonist : Mutlu EKİCİ

v Derin hipotermik total sikrulatuvar arrest uygulaması ilk olarak 1975 yılında Griepp ve arkadaşları tarafından ortaya atılmış ve arcus aorta replasmanı sırasında kullanılmıştır. v Hipotermik sirkulatuvar arrest uygulaması ile cerrahi başarı oranı artmıştır. v Bunun yanında kanamayan bir sahada, cerrahisi mümkün gibi görülmeyen kompleks bir girişimi konfor içinde gerçekleştirme olanağı doğmuştur. 1) Griepp RB, Stinson EB, Hollinswort J, et al: Prosthetic replacement of the aortic arch. J Thorac Cardiovasc Surg, 70: 1051, 1975. 2) Ergin MA, O’Connor J, Guinto R, et al: Experience with profound hypothermia and circulatuvar arrest in the treatment of aneurysms of aortic arch. Aortic arch replacement for acute aortic dissections. J Thorac Cardiovasc Surg, 84: 649, 1982.

Serebral Koruma Serebral dolaşımla yakın ilgisi olan ve beyin koruma yöntemleri gerektiren cerrahi girişimler iskemik hasara dikkat edilmesi gereken önemli konulardandır. Derin Hipotermi Ve Sirkülatuvar Arrest Retrograd Serebral Perfüzyon Antegrad Serebral Perfüzyon Kombine Cerrahi perfüzyon Teknikleri

Hipoterminin koruyucu etkisi ısı düzeyi ile ilgili olarak hücre içi metabolik hızın azalması temeline dayanır Oksijen gereksinimleri azalır. Substrat gereksinimleri azalır. HİPOTERMİ ATP depoları korunur Fosfokreatinin depoları korunur

Farklı ısılarda Serebral Metabolizma Hızları Temparature ( C ) CMR ( % Baseline) Duration of safe CA (min) CMRO 2 (ml/100 g/min) p. MPFR (ml/kg/min) 37 100 5 1, 48 100 32 70 (66 -74) 7, 5 (6, 5 -8) 0, 82 56 30 56 (52 -60) 9 (8 -10) 0, 65 44 28 48 (44 -52) 10, 5 (9, 5 -11, 5) 0, 51 34 25 37 (33 -42) 14 (12 -15) 0, 36 24 20 24 (21 -29) 21(17 -24) 0, 20 14 18 17 (20 -25) 25 (21 -30 0, 16 11 15 14(11 -18) 31 (25 -38) 0, 11 8

Soğuma v Hipotermi hemoglobinin oksijene karşı olan affinitesini arttırarak dokulara oksijen sunumunu azaltır. v Soğuma sırasında serebral akım ve metabolizma eşleşmesi bozulmakta ve serebral otoregülasyon kaybolmaktadır. v Bu ayrılma yaklaşık olarak 22˚C’de ortaya çıkmaktadır * *Ann Thorac Surg. 2007 Feb; 83(2): S 799 -804

Soğuma v. Yavaş soğutma dokuların hipoksiden korunmasını sağlar. v. Homojen soğutma yüksek serebral kan akımı ile yavaş soğutma ile sağlanır. v Kısa periyotlarda yapılmamalı >30 dk v Hasta-perfüzat ısı farkı <10 °C olmalı v İntrakranial ısıyı düşürmek için kafa etrafına buz uygulaması yapılır.

Isınma v Bu dönemde oksijen gereksinimi ile oksijen sağlanması arasındaki dengenin kurulabilmesi için ısıtmanın yavaş yapılması gerekir. v Bu yapılmadığı taktirde serebral vazokonstriksüyon gelişebilmektedir. v Reperfüzyon soğuk başlamalı.

Isınma v. Isınma periyodunda elektriksel hiperaktivite olabileceği için EEG monitorizasyonu kullanılmalıdır. v Elektriksel hiperaktivite iskemik hasar habercisidir. v. Saptandığında anestezi derinleştirilerek yada ısı düşürülerek önlem alınmalıdır

Ph Stratejisi v. Normalde 37 C kan sıcaklığında p. H 7, 40 ve p. CO 2 40 mm. Hg değerine sahiptir. v. Genel kural olarak ısının düşmesi ile gazların çözünürlüğü artar , parsiyel basıncı düşüş gösterir, sonuç olarak p. H değeri artar Asit –Baz Dengesi p. H -Stat Alfa -Stat

Alfa–Stat v p. H ve p. Co 2 nin kendi çözünürlük değişiklilerini izlemesine izin verilir ve dışarıdan müdahale edilmez. v Alfa-stat serebral otoregülasyonu koruduğu ve overperfüzyona bağlı ödeme daha az yol açtığından erişkinlerde avantajlıdır.

p. H –Stat v Hipotermi ile CO 2 ve O 2 çözünürlüğünü arttırdığı için p. H yükselir ve PCo 2 düşer. v p. H 7, 40 ve p. CO 2 40 mm. Hg civarında tutulur. v p. H-stat’la CO 2 eklenir.

p. H –Stat v Co 2 nin artışı ile vazodilatasyon olur v serebral kan akımının artmasına yol açarak serebral iskemi riskini azaltır. v Fakat bu yaklaşımın, hipotermi sırasında pasif serebral vazodilatasyon ile beyin kan akımı ve metabolik ihtiyacındaki değişimlere otoregulatuvar cevabı baskıladığını öne sürenlerde olmuştur. . Progs DS , Stump DA Roy RC : Response of cerebral bolld flow to changes in carbon dioxide tension during hypotermic cardiopulmonery bypass. Anesthesioology 1986; 64: 576

v. Bütün bunlar soğumanın ilk 10 dk. p. H-stat ve sonrasında alfa-stat uygulaması şeklinde ikili bir yaklaşımı gündeme getirmiştir Skaryak LA Chai PJ , Kern FH , Greeley WJ , Ungewrleider RM. Blood gas management and degree of cooling: Effects on cerebral metabolism before and after circulatory arrest. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 1649 www. themegallery. com

Derin Hipotermik Sirkulatuar Arrest v 30 dakikaya kadar tek başına güvenlidir. v Stroke %5 -10 v Geçici nörolojik hasar %10 -20 v 40 dakikadan sonra yardımcı metodlara ihtiyaç vardır.

Düşük Akım veya İntermittan Akım v Düşük akım 18°C’de 10 m. L/kg/dk. v Aralıklı perfüzyon 18°C’de her 20 dk’da bir yapılır v Ancak tekrarlayan reperfüzyonun koruyuculuğu tartışmalıdır

Yazar/yıl Hasta (n) 30 -gün mortalite postoperatif CVA Taşdemir /2002 104 %7. 6 %1. 9 Küçüker/2005 131 %6, 6 %3 Panos/2006 j 25 %4 %4 Budde/2006 61 %8 %8 Bakhtiary/2008 120 %5 %6, 6 Bilgen/2010 70 %5. 7 %4. 3

TEŞEKKÜRLER