Lo studio della mortalit aggiornamenti la codifica automatica

Lo studio della mortalità, aggiornamenti: la codifica automatica, la classificazione ICD 10, la formazione sulla certificazione delle cause di morte 2 MARZO 2005 Implementazione della X revisione Diffusione dei dati e impatto sulle serie storiche Luisa Frova Istituto Nazionale di Statistica, Servizio Sanità e Assistenza

Principali Contenuti • Adozione dell’ICD 10 in Italia: Impatto sui processi di produzione del dato e sulle statistiche di mortalità; • Aspetti metodologici e procedure per la predisposizione del “Bridge Coding” ICD 9 -ICD 10; • I coefficienti di raccordo: significato e scelta del dettaglio; • Le esperienze degli altri paesi e predisposizione del Bridge coding in Istat. la

World Health Organization Mortality Data Base (12 Luglio 2004 http: //www. who. int/whosis/mort) (122 Paesi) 0 anni 1 -4 anni 5 -7 anni 8 -10 anni

Adozione di ICD 10 e ACS nell’Unione Europea (UE 25) ICD-10 country 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Latvia Czech Republic Denmark Malta Finland Hungary Netherlands Cyprus Estonia Slovenia Sweden Belgium Germany Lithuania Luxembourg Poland Slovak Republic Spain France United Kingdoms - England & Wales - Northern Ireland - Scotland Greece Austria Portugal Italy Ireland Implementation of ICD-10 (first year of use of ICD-10 for 1990 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 -2001 2000 2001 2002 2005 2006 Reference year First reference year of data with ICD-10 codes 1990 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 -2001 2000 2001 2002 2003 2006 ACS Implementation of ACS (first year of use of Reference year First reference year of data coded with ACS 2004 2005 1987 2005 2003* 2000 1993 2005 1997 2006 2005 1995 2006 * use of ACS for coding of about 15% of death certificates in 2003, then continuous increase until 2005

World Health Organization Mortality Data Base (aggiornamento al 12 Luglio 2004 http: //www. who. int/whosis/mort) 58% Utilizza ICD 10 69% Utilizza ICD 10 Italia, Grecia, Bielorussia, Albania, Irlanda

Impatto del cambio di revisione della classificazione q sul processo di lavorazione Scheda di morte Sistema di codifica automatica e manuale Programmi di controllo e correzione dei dati di mortalità per causa q sui prodotti di diffusione Progettazione degli annuari e di altre forme di diffusione Nuova predisposizione dei dati su supporto informatico q sul sistema di nowcasts Procedure di stima per l’anticipazione dei dati di mortalità per causa su dati incompleti q Serie storiche di mortalità per causa Costruzione di coefficienti che permettano di effettuare dei confronti tra i dati codificati con due diverse revisioni

L’adozione della ICD 10: il Bridge Coding ICD 9 -ICD 10 Le esperienze degli altri paesi

Il BRIDGE CODING ü Gli studi di Bridge Coding hanno generalmente come obiettivo principale quello di documentare i cambiamenti nel sistema di codifica e/o di revisione della classificazione. Attraverso i risultati di tali studi è possibile analizzare, con indicatori costruiti ad hoc, le serie storiche di dati di mortalità per causa in modo corretto. üGrazie alle indicazioni fornite, in ambito internazionale, per documentare il passaggio dalla ICD 9 alla ICD 10, è auspicabile standardizzare i risultati del bridge coding. ü Indicazioni fornite nell’ambito del progetto internazionale “Production of methods and tools for improving causes of death statistics at codification level” (European Commission 2001) 1) Il primo obiettivo è quello di raccogliere documentazione relativa a studi di bridge coding effettuati in paesi europei ed extraeuropei; 2) Il secondo obiettivo è quello di rendere disponibile a livello internazionale i dati e la documentazione relativa agli studi di Bridge Coding, in modo da uniformare le tecniche di estrazione del campione da analizzare in doppia codifica (ICD 9 e 10) e lo studio dell’impatto del cambiamento sulle statistiche di mortalità.

Impatto sulle serie storiche di mortalità per causa q La nuova classificazione produrrà una discontinuità nelle serie storiche di mortalità per causa q Cosa potrà avvenire nella mortalità per causa § § Nessun cambiamento Più bassa con ICD 10 rispetto a ICD 9 Più alta con ICD 10 rispetto a ICD 9 Nuove cause di morte

q Le regole di selezione e modificazione sono state parzialmente modificate q La soggettività dell’applicazione della regola 3 è estremamente ridotta. A livello internazionale è stato infatti raggiunto consenso su quando la regola 3 deve essere applicata q Ai cambiamenti dovuti alle modifiche della regola 3 si andranno a sommare anche altri effetti: § inclusione di nuovi codici, § riclassificazione di alcune condizioni in capitoli diversi, § Inclusione o esclusione di alcune codici dalle liste di tabulazione § Modifiche alle regole di selezione § Diversa interpretazione di termini medici q La dimensione di questi cambiamenti è sicuramente maggiore di quanto non sia avvenuto nel passaggio dalla VIII alla IX revisione

Come valutare questi cambiamenti e quale strumento utilizzare Totale decessi Malattie Infettive ICD 9 Totale decessi Malattie Infettive ICD 10 Discordanza: decessi codificati come Infettive in ICD 10 e come Apparato genitourinario in ICD 9 Coincidenza perfetta

Come avere i dati per questa matrice? E’ necessario avere per singolo decesso una doppia codifica della causa iniziale di morte Il confronto tra le due distribuzioni per causa iniziale di morte secondo le due revisioni permette di costruire i coefficienti di raccordo/transizione (comparability ratios, comparability factors) Questi coefficienti di raccordo possono essere utilizzati per ‘aggiustare’ i tassi di mortalità per la causa specifica A livello internazione questi studi vengono denominati bridge-coding o comparability studies

Come si calcolano i Coefficienti di Raccordo CR = decessi causa ICD 10 /decessi causa ICD 9 = A/B Come si ottiene la percentuale di Coincidenza Perfetta %CP = decessi causa (ICD 9 e ICD 10) /decessi causa ICD 10 = C/A C

Coefficienti di raccordo CR= ICD 10 / ICD 9 Se CR=1 il numero di decessi codificati per una causa è uguale Se CR=1 non necessariamente vi è una corrispondenza a livello di singola scheda di morte. I cambiamenti possono aver prodotto variazioni il cui effetto viene annullato per compensazione. CR<1 in due casi: q una diminuzione nella assegnazione dei decessi per la specifica causa per effetto di un modificato sistema di regole per l’individuazione della causa iniziale di morte q la causa specifica in ICD 10 contiene solo una parte del codice in ICD 9, ovvero la definizione in ICD 10 è più restrittiva Causa (W, a) ICD 9 Causa (W), ICD 10 Causa (a), ICD 10

Esempio Infarto miocardico acuto (8 settimane) 410 (8 sett. ) Infarto miocardico acuto (4 I 21(4 sett) settimane) I 25. 8 p 414. 8 Altre forme di cardiopatia ischemica cronica, altre Altre forme di cardiopatia ischemica cronica (parte)

CR= ICD 10 / ICD 9 CR>1 se: q il nuovo sistema di classificazione conduce con maggiore frequenza a selezionare la specifica causa iniziale di morte q la causa specifica in ICD 10 contiene più codici (o parte di codici) in ICD 9, ovvero la definizione in ICD 10 è più ampia Causa W ICD 10 Causa W 1 ICD 9 Causa W 2 ICD 9 Es. Il gruppo delle malattie infettive in ICD 10 potrebbe aumentare per effetto delle HIV e AIDS (in ICD 9 vengono classificate come delle malattie del sistema immunitario) I coefficienti si possono calcolare per età, sesso, ripartizione geografica La validità dei coefficienti di raccordo si riduce rapidamente nel tempo per effetto dei cambiamenti nella struttura della popolazione, per le variazioni che avvengono nell’uso della terminologia medica, per le pratiche di certificazione

Risultati del Bridge Coding in Svezia (blu), Francia (rosa) e Norvegia (verde)

Condizioni morbose o cause esterne di mortalità Codici ICD-10 Codici ICD 9 CR USA (100%)§ CR Inghilterra e Galles ^ (100%)§ CR Francia (20%)§ CR Svezia (25%)§ Setticemia A 40 -A 41 038 1. 194 1. 114 n. a. HIV B 20 -B 24 042 -044 * 1. 144 1. 113 1. 12 1. 21 Tumori maligni C 00 -C 97 140 -208 1. 006 1. 023 1. 00 1. 01 Tumori in situ, benigni e dal comp. incerto D 00 -D 48 210 -239 1. 674 1. 684 1. 29 n. a. Diabete mellito E 10 -E 14 250 1. 008 1. 043 1. 11 0. 99 Mal. di Alzheimer G 30 331. 0 1. 553 1. 889 n. a. 0. 83 Mal. Cardiache ischemiche I 20 -I 25 410 -414; 429. 2 1. 005 1. 006 1. 03 1. 00 Polmonite J 12 -J 18 480 -486 0. 695 0. 613 0. 69 0. 80 Cadute accidentali W 00 W 19 E 880 -E 888 0. 840 0. 587 0. 51 0. 36 Suicidi X 60 -84, (Y 870 USA) E 950 -E 959 0. 996 0. 990 1. 01 0. 99 Omicidi, Aggressioni X 85 -Y 09 E 980 -989 0. 998 1. 000 1. 26 1. 02 § Percentuale del campione sul totale dei decessi ^ Media dei valori dei CR per maschi e femmine. * Codici non ufficialmente assegnati all’HIV in ICD-9 !

Esperienza internazionale: le evidenze maggiori q Nel 95% dei casi i decessi sono direttamente confrontabili a livello di Capitoli q Diminuzione • polmoniti • condizioni morbose terminali, epatiti virali, tubercolosi q Aumento • malattie croniche debilitanti (malattie cerebrovascolari, Alzheimer, nefriti, nefrosi, tumori, diabete (lievemente) • SIDS q Stabilità • Malattie ischemiche del cuore • Cause di natura accidentale Tuttavia: • non si ha più equivalenza precisa con i decessi legati agli Accidenti stradali da Veicoli a motore” (E 810 -E 819) • si riduce il numero delle fratture

L’adozione della ICD 10 in Italia: progettazione del Bridge Coding ICD 9 vs ICD 10.

Indicazioni si hanno dalle esperienze degli altri Paesi si hanno in genere sulla direzione dei cambiamenti ma non sui livelli in quanto: ümetodi di campionamento diversi, ücoefficienti di raccordo diversi L’impatto del cambio di classificazione dipende anche da: ü struttura del certificato ü qualità della certificazione ü numero di patologie ü terminologia medica ü caratteristiche demografiche del deceduto ü profilo della mortalità per causa ü sistema di codifica La variabilità tra i Paesi è ancora molto elevata e questo si traduce in una scarsa capacità predittiva per l’Italia delle esperienze esistenti

il bridge coding in Italia… ü Anno di riferimento: decessi avvenuti nel 2002 ü Campione casuale stratificato per gruppi di cause ed età ü Dimensione del campione: da definire ü Sistema di codifica: misto q Risultati attesi • Bassa variabilità nell’ambito del territorio italiano • Bassa variabilità tra i due sessi • Variabilità per età alla morte • Elevata variabilità per causa di morte

Campionamento stratificato Il campionamento stratificato (CS) è una delle metodologie di campionamento più utilizzate e si basa sull’idea che il campionamento casuale semplice (CCS) può essere reso più efficiente se la popolazione allo studio viene suddivisa in un numero di gruppi (detti appunto strati o domini) relativamente omogenei rispetto alla variabile statistica d’interesse (informazione a priori) e si costruisce il campione estraendo un CCS da ogni strato. Obiettivo: Dividere la popolazione in gruppi omogenei che non si sovrappongano ossia: N 1, N 2. . . Ni tali che N 1+ N 2 + Ni= N (gli strati sono in numero i) Si procede poi per ogni singolo strato all’estrazione del campione secondo il rapporto di campionamento f = n/N. Con questa strategia di campionamento possiamo assicurare la rappresentatività dei sottogruppi della popolazione.

Strati o Domini selezionati per il campione del Bridge Coding ICD 9 -ICD 10 in Italia • Come prima fase sono stati selezionati 87 gruppi di cause ; • I gruppi selezionati rappresenteranno gli strati o DOMINI del campione che verrà estratto; • La scelta dei Domini è stata effettuata a partire dalle cause e/o gruppi già selezionati per gli studi di Bridge coding ICD 9 vs ICD 10 anche da altri paesi, in particolare U. S. A. e Svezia; • Le condizioni che abbiamo posto come vincolo al momento della scelta dei “domini” sono state, in primo luogo, quella di avere la significatività dei coefficienti di raccordo tra le due revisioni della ICD almeno a livello di short list Eurostat (65 cause) e quella di avere ognuno degli 87 gruppi o domini non sovrapposti l’uno all’altro; • La seconda variabile scelta per effettuare la stratificazione è l’età (in gruppi 0 -54, 55 -74, 75+).

Strati o Domini selezionati per il campione del Bridge Coding ICD 9 -ICD 10 in Italia…. . segue • Per effettuare una prima analisi della possibile “struttura” del campione da estrarre sono stati calcolati i CR Comparability Ratios ICD 10/ICD 9 per causa (87 gruppi) ed età (0 -54, 55 -74, 75+), utilizzando il campione di “Bridge Coding” fornito dalla Svezia. Tale files è composto da records individuali ognuno dei quali contiene le informazioni sulla doppia codifica (ICD 9 -ICD 10), sesso, età in classi e coefficiente di espansione all’universo (riporto all’intero ammontare dei decessi).

Piano di diffusione dei dati Istat q Maggio 2005: § Dati definitivi decessi Anno 2002 (ICD 9) § Nowcasts di mortalità per causa Anno 2003 (ICD 9) q Luglio 2005 § Dati definitivi decessi 2003 senza causa di morte q Novembre 2005 § Coefficienti di raccordo (ICD 10/ICD 9) Nowcasts Anno 2003 q Marzo 2006 § Dati definitivi decessi Anno 2003 (ICD 10) § Risultati del bridge coding Anno 2002 (ICD 10/ICD 9)

KEY Points ü La necessità di passare alla X revisione è oramai internazionalmente riconosciuta e fortemente consigliata ü Negli ultimi 50 anni questa è sicuramente la revisione che ha subìto le modifiche più sostanziali ü Nei primi anni il confronto tra i dati con le due classificazioni non sarà immediato ü L’introduzione della 10 revisione introdurrà delle discontinuità in particolare per alcune cause ü I cambiamenti nelle regole di selezione della causa iniziale di morte introducono delle variazioni maggiori di quelle riconducibili ai cambiamenti di codici ü Il bridge coding permetterà di misurare e controllare questi cambiamenti

LA SCHEDA DI MORTE ISTAT Furono formulate nella Conferenza Internazionale per la decima revisione due ulteriori definizioni: q q § Morte correlata alla gravidanza: morte di una donna durante la gravidanza o entro 42 giorni dal termine della gravidanza, indipendentemente dalla causa di morte § Morte materna tardiva: morte da cause ostetriche dirette o indirette oltre i 42 giorni ma entro un anno dal termine della gravidanza. La conferenza RACCOMANDO’ che i Paesi valutassero l’opportunità dell’inserimento nelle schede di morte di quesiti relativi alla gravidanza Inserimento del Quesito 10 - Gravidanza 1. Morte avvenuta durante la gravidanza 2. Morte avvenuta entro 42 giorni dopo il parto 3. Morte avvenuta tra i 43 giorni e un anno dopo il parto

CODSAN Registrazione alfanumerica dei modelli Controllo numeri progressivi e duplicati Distribuzioni per provincia di decesso Standardizzazione delle espressioni Diagnostiche Corremor Codifica Automatica ACTR GSM Gestione scarti Micar 200 Acme Codifica Manuale Codifica manuale: • Scarti procedure Micar-Acme • Morti di natura violenta • Patologie con anomalie nei trend • Altro Rejected Records Automatic + Manual coding Controllo qualità dati demografici e sanitari Pubblicazione e diffusione dati

Nowcasts § Negli anni più recenti è stato predisposto un sistema di stima della mortalità per gruppi di cause, sesso, classi di età, regione di evento a partire da dati incompleti § Obiettivo è quello di fornire dei dati per causa un anno prima del rilascio dei dati definitivi Risultati “La mortalità per causa nelle regioni italiane” Anni 2000 e 2002, Collana Informazioni, http: //www. istat. it/Societ-/Sanita-e-p/index. htm

Il controllo della qualità § Le informazioni contenute nell’archivio di mortalità devono essere il più possibile complete e corrette § L’Istat controlla la qualità dei dati registrati e/o codificati § LA CAUSA INIZIALE di Morte deve essere codificata con i soli codici validi ai fini della codifica della causa iniziale § Vi deve essere compatibilità tra l’età del deceduto, la causa selezionata, il sesso § Con l’introduzione della ICD 10 sarà necessario sostituire l’attuale sistema di regole con un piano di compatibilità che tenga conto delle indicazioni fornite dalla nuova classificazione § Correzione dei dati con procedure probabilistiche e/o deterministiche e/o manuali

B r i d g e c o d i n g n e l m o n d o

Swedish comparability ratios – Bridge Coding results Max dettaglio coefficienti di raccordo 214 cause e/o gruppi

France comparability ratios – Bridge Coding results Tabelle di raccordo fornite anche a livello di short list Eurostat 65 gruppi di cause

USA Tabelle di raccordo fornite per 113 cause e/o gruppi tra cui quelle elencate:

Australia, 1997 - Coincidenza perfetta - CP Percentage ICD-9 Chapter Infectious and Parasitic Diseases ICD 9 to ICD 10 88% Neoplasms 99% Endocrine, Nutritional, Metabolic, and Immunity Disorders 89% Diseases of Blood and Blood Forming Organs 69% Mental Disorders 67% Diseases of Nervous System and Sense Organs 91% Diseases of Circulatory System 96% Diseases of Respiratory System 86% Diseases of Digestive System 90% Diseases of Genitourinary System 83% Complications of Pregnancy, Childbirth, and Puerperium 80% Diseases of Skin and Subcutaneous Tissue 75% Diseases of Musculoskeletal System and Connective Tissue 83% Congenital Anomalies 86% Certain Conditions Originating in the Perinatal Period 87% Symptoms, Signs and Ill-Defined Conditions 66% External Causes 95%