LO PSICOSOMTICO Psicopatologa InfantoJuvenil Prof Lic Leandro M

LO PSICOSOMÁTICO Psicopatología Infanto-Juvenil Prof. Lic. Leandro M. Sánchez

Lo “Psicosomático” puede ser llamado: • Enfermedad • Trastorno • Fenómeno • Zona • Síntoma

Dificultad para definir las enfermedades psicosomáticas Dichas enfermedades ocupan un lugar intermedio entre Ølas enfermedades orgánicas puras Ølas enfermedades neuróticas Pero el límite entre ellas no es neto sino que hay una transición imperceptible

El término Psicosomático es ambiguo en tanto alude a un sujeto donde lo psíquico y lo somático están integrados, es decir, a un funcionamiento normal del ser humano pero que designa cierta anomalía.

• Los pacientes psicosomáticos se caracterizan por una desorganización somática acompañada de un silencio en la psiquis. • No presentan una forma acabada de mentalización. • Se produce una herida que no se registra a nivel de la representación mental, con lo cual pasa al cuerpo. • Cuando el funcionamiento psíquico fracasa, hay una mayor posibilidad de enfermar, una mayor vulnerabilidad.

MENTALIZACION (P. Marty) • El sujeto se ve frecuentemente sometido a una determinada cantidad de excitaciones de nuestros instintos y de nuestras pulsiones. • Los acontecimientos y las situaciones que se nos presentan, más o menos importantes en apariencia, rozan nuestra afectividad y desencadenan esas excitaciones que resulta conveniente descargar o darles curso.

• Nuestras principales posibilidades para darles curso o descargarlas residen: • En un trabajo mental de elaboración de las excitaciones experimentadas • En los comportamientos motores y sensoriales diversamente ligados o no al trabajo mental. • Cuando las excitaciones que se producen en nosotros, no se descargan o no se les da curso, se acumulan y, tarde o temprano, alcanzan los aparatos somáticos de manera patológica.

“Trastorno orgánico con una disfunción fisiológica manifiesta, que parece estar ligada con la estructura de personalidad del paciente, con su historia vital, con sus circunstancias” (Diccionario de psicoanálisis Charles Rycroft)

Desde Freud El propio Freud (1923), a pesar de su postulado básico de que "el Yo es primero y principalmente un Yo corporal", No se ocupó de los trastornos orgánicos que actualmente, sin mucha precisión, se consideran psicosomáticos; por lo tanto, nunca los definió

Únicamente se interesó en dos cuadros neuróticos con síntomas corporales: • la histeria de conversión con síntomas somáticos de sentido simbólico • las neurosis actuales, cuyos síntomas orgánicos no tienen sentido simbólico

NEUROSIS ACTUALES • Tipo de neurosis que Freud distingue de las psiconeurosis: a. Su origen no debe buscarse en los conflictos Infantiles, sino en el presente b. Síntomas no constituyen una expresión simbólica, sino que resultan directamente de la falta o inadecuación de la satisfacción sexual. • Freud Incluyó: • Neurosis de angustia • Neurastenia • Hipocondría

PSICOSOMATICAS • No constituyen una estructura en sí misma. • Dentro de perturbaciones narcisística • Surgen momentos pre-edípicos del desarrollo • Debido defectos de la relación madre-hijo • Labilidad del Proceso de Diferenciación • Fondo constitucional predisponente.

ETIOLOGIA

Para M. Bekei la confusión reinante (respecto a definición y delimitación precisas) Es No considerar Desarrollo Temprano • Los cuidados maternales • Los trastornos provocados por la falla de estos

Primeros vínculos Todas las teorías del desarrollo temprano consideran un período inicial de indiscriminación ØSimbiosis (Mahler) ØNo Integración (Winnicott)

• Estos constituyen el fundamento que asegurara el desarrollo del bebé al reforzar o debilitar la influencia de factores orgánicos y mentales, heredados o adquiridos que intervienen en su desarrollo. • El psiquismo habita el cuerpo. • Es en el proceso de humanización que el soma deviene en cuerpo erógeno por la somatización y manipulación materna.

• El cuerpo real se transforma en cuerpo erógeno, de ahí la importancia de los cuidados maternos, las caricias, el tono de voz que van invistiendo el cuerpo del niño. • Es un modo de establecer ligaduras. • La función materna protege al niño de las excitaciones interoceptivas o exteroceptiva. • Los atributos sensibles parentales mitigan el desamparo y la prematuración

Margaret Mahler • Falla maternal en el principio del período simbiótico desorganiza todo el proceso, crea confusión, psicosis. • Al final del período simbiótico y durante el período de separación-individuación el niño ya está en vías de diferenciarse, estructurando un Yo que le proporciona cierta capacidad defensiva. • El impacto de la falla materna ya no provoca una desorganización total sino una enfermedad más delimitada a menudo una enfermedad psicosomática

En el período de separación-individuación la madre puede fallar de dos maneras opuestas: 1. Apurar la separación y estimular los intentos de independencia pero con brusquedad, sin reconocer que la necesidad de apoyo del niño sigue persistiendo juntamente con sus progresos en la autoafirmación 2. No permitir los intentos de autoafirmación del bebe por necesidades narcisistas patológicas propias. Lo rechaza cuando se aleja y solo le muestra afecto si da muestras de su dependencia. No puede renunciar a una parte muy valorada de sí misma.

• Ambas conductas no empáticas refuerzan los sentimientos ambivalentes del niño, crean resentimiento y rabia y al mismo tiempo una sensación de desamparo, de falta de amor. Amor y odio entran en conflicto • Lo que se niega y se suprime es el odio, la agresión dirigida hacia el objeto querido y necesitado, la madre, se vuelve contra el niño y lo enferma.

Donald W. Winnicott • Falla en la función de “Sostén” de la madre en los primeros tiempos de la vida. • Hay una disociación persistente en el yo como efecto de una estructura defensiva. (Falla la integración)

• Se podría considerar la falla en la etapa que denomina de dependencia-independencia. • Se adjudica una dependencia patológica, que es lo que en forma manifiesta o latente caracteriza a las enfermedades psicosomáticas.

Los Psicotóxicos son precursores de los trastornos psicosomáticos

Síntoma Patognomónico AUTOAGRESIÓN

AUTOAGRESION Utilizaremos los conceptos de Piera Aulagnier • Plantea un primer modelo relacional de la madre y el bebé a partir del “encuentro originario” boca pecho. • El encuentro inaugural entre el recién nacido y el mundo se concretiza en la primera experiencia de placer: el encuentro que constituye lo que ella llama “objeto-zona complementaria”.

• Su modelo de aparato psíquico es fundamentalmente representacional. • Las representaciones estarían originadas en el primer encuentro de la psique con el medio. • La actividad de representación será el equivalente en el aparato psíquico del proceso de metabolización en el cuerpo, proceso mediante el cual una estructura puede transformar algo que le es heterogéneo en homogéneo.

• El infans se encuentra desde un primer momento y para siempre en interacción con las fuerzas que actúan en ese "espacio exterior a la psique". • El psiquismo del recién nacido deberá metabolizar, deberá volverlo homogéneo con su espacio psíquico.

• La psique está inmersa desde un primer momento en un espacio que le es ajeno y al que debe investir para poder conocerlo. • La actividad psíquica tendrá que metabolizar información que proviene tanto del exterior como del interior. • Esta particular manera de comprender cómo el aparato psíquico tramita la información, muestra una permeabilidad que permite el constante fluir de estímulos y, a su vez, nuevos modos de procesarlos

• Describe tres procesos o modos de funcionamiento. • La actividad psíquica estará entonces regida por tres modos de funcionamiento o procesos de metabolización • Cada uno de estos procesos inscribe sus representaciones de una forma diferente: Ø El proceso originario las inscribirá en el pictograma Ø El proceso primario utilizará la fantasía para esta inscripción Ø El proceso secundario recurrirá a las representaciones ideicas. • Estos procesos no están todos presentes desde el comienzo • Se suceden temporalmente y luego se superponen y coexisten a lo largo de toda la vida.

Lo originario • El término originario define una forma de actividad y un modo de representación. • Tiene como punto de partida el encuentro entre la boca y el pecho, considerándolo el momento inaugural de la actividad psíquica. • A partir de ese momento, la mención de originario remitirá siempre a este punto de partida. • La información que el aparato psíquico recibe desde el exterior es de carácter sensorial, y tendrá que ser metabolizada. • Todo se jugará en términos de placer-displacer, aceptando lo que corresponde al placer y rechazando lo relacionado con el displacer.

• La zona en juego es la oral. La boca y el pecho forman una unidad indisociable que representa esa zona sensorial, y que la autora llama la imagen del objeto-zona complementario. • Esta imagen es la que organiza el pictograma, a través del cual se inscribirá un esquema relacional donde el representante se refleja como una totalidad idéntica al mundo

• Toma como momento inaugural el encuentro boca-pecho ya ese encuentro como modelo de funcionamiento del proceso originario. • Un origen insoslayable de todo lo psíquico es el cuerpo, lugar en el que se sentirá la tensión de necesidad, siendo esta tensión causa ineludible de displacer. • Cada aparición de la vivencia de displacer produce una reacción que intenta recuperar el estado de placer perdido.

Puntos de fijación somática paralización de las desorganizaciones P. MARTY PLANTEA: 1. La noción de desorganización, y por consiguiente la de organización; tratándose naturalmente de la organización y la desorganización psicosomáticas. 2. La noción de fijación, luego, la de fijacionesregresiones, como procesos de funcionamiento mental.

P. MARTY • La investigación y estudio de P. Marty conducirá a la definición de un nuevo modelo, en el cual los dos parámetros fundamentales paralelos son: • El borramiento del trabajo mental sostenido, por una desaparición de la libido, y • la puesta en marcha de la regresión hacia un dinamismo de las funciones somáticas.

Los movimientos de nuestra vida parecen estar dominados por dos conjuntos de principios. • El primer conjunto está constituido por el principio de las organizaciones funcionales que se efectúan durante el desarrollo individual. • Este principio se completa con el principio de las desorganizaciones funcionales que, tarde o temprano, nos conduce a la muerte.

• El segundo conjunto está constituido, a su vez, por los principios de las fijaciones y las regresiones. • Las fijaciones otorgan valores privilegiados a ciertos sistemas funcionales establecidos durante el desarrollo del sujeto. • Las regresiones consisten en el retorno posterior y tardío a los sistemas funcionales primeramente fijados cuando se producen movimientos de desorganizaciones limitados.

En efecto, gracias al privilegio de las fijaciones, las desorganizaciones se apoyan en las regresiones que permiten así una reorganización vital en los sujetos involucrados.

Organización Psicosomática • Se trata de una organización individual • Sus elementos son más o menos diferentes de un sujeto a otro • Sin embargo vaya considerar los grandes lineamientos comunes de esta organización psicosomática

• Primero fue la EVOLUCIÓN DE LAS ESPECIES que llevó a la organización de los mamíferos y, después, de los hombres. • Esto no es remontarse demasiado lejos ya que en la evolución individual, por ejemplo, se encuentran problemas en el enderezamiento del cuerpo en relación a la motricidad del lactante, y en la patología del adulto se encuentran también zonas de debilidad de la motricidad axial que dan lugar a raquialgias.

Segundo la FILOGÉNESIS que abarca los múltiples factores de orden hereditario que debemos tener en cuenta muchas veces. - Tercero, se produjo la ONTOGÉNESIS, ONTOGÉNESIS la cual nos interesa especialmente con las particularidades individuales que ésta aporta:

1. En la vida intrauterina en diferentes niveles de la sensorio-motricidad y quizás a nivel de la alergia. 2. Al nacer, la sensorio-motricidad cobra todo su relieve, con la piel que se descubre, con la respiración que comienza. 3. Durante la temprana infancia, cuando se desarrollan las funciones que aseguran la relación con el mundo externo, en particular con la madre.

4. Para terminar con la ONTOGÉNESIS, ONTOGÉNESIS al mismo tiempo y consiguientemente, por regla general se despliega la evolución psicosexual del niño, con las fases oral, anales y genital, hasta la instalación la organización genital del estadio edípico.

Desarrollo del sistema Pcs. durante la temprana infancia: Ø la organización del Pcs. se apoya, se apuntala, sobre funciones somáticas Ø El Pcs. constituye el engranaje esencial del pensamiento. Ø El rol del Pcs. se presenta como importante para nosotros, al punto que a menudo lo califico de “placa giratoria de la economía psicosomática”.

Sabemos que el Pcs. es una parte del aparato psíquico y que es la sede de las representaciones, reviviscencias de percepciones anteriores y relacionadas con afectos.

• La representación-cosa y representación- palabra se ligan en el interior del sistema Pcs. • La representación-cosa es de orden sensorioperceptivo y la representación-palabra es primeramente representación-cosa.

La desorganización psicosomática Bajo el peso de circunstancias externas e internas insoportables, ya sea por un exceso o por una insuficiencia de las excitaciones que involucran a los instintos y a las pulsiones, la mayoría de los individuos puede desorganizarse.

• Una desorganización representa el movimiento inverso a la organización precedente. • Una desorganización comenzaría por una desorganización de las funciones psíquicas implicadas en el sistema genital edípico y seguiría por la desorganización de las funciones psíquicas ligadas a la analidad y a la oralidad.

La desorganización afectaría luego las funciones somáticas desarrolladas durante la infancia, después las desarrolladas durante la temprana infancia, en el nacimiento, durante la vida intrauterina, para alcanzar funciones somáticas relacionadas con la filogénesis y finalmente, más anteriores aún, funciones ligadas a la organización de la especie de los mamíferos.

• Las funciones mentales, somáticas y psicosomáticas, interfieren continuamente entre sí durante el desarrollo, tanto en sentido transversal de una misma época de organizaciones, como en sentido longitudinal, abarcando épocas diferentes. • Se superponen así unas a otras y todas estas interferencias, aún si se las puede considerar de manera general, toman un carácter particular según las individualidades.

Los sistemas de defensas de orden mental, somático o psicosomático, a menudo individuales, son susceptibles, frente al movimiento de las desorganizaciones: Øde frenar su desarrollo. Øde desviar el movimiento hacia funciones distintas de las esperadas. ØO bien de entorpecer o detener este movimiento desorganizador durante un tiempo de manera constante.

• Debemos entonces tener en cuenta que una desorganización puede ser progresiva y total en ausencia de sistemas válidos de defensas. En este caso la desorganización lleva al individuo a la muerte. • También debemos considerar que la desorganización puede ser parcial, y durar sólo un momento cuando encuentra sistemas sólidos de defensas sobre los cuales vamos a volver ya que la mayoría de las veces están apuntalados por mecanismos de fijaciones-regresiones.

Las fijaciones-regresiones • Los fenómenos de fijaciones-regresiones fueron puestos en relieve por Freud, al menos en lo que se refiere al funcionamiento mental. • Marty extendió la noción de fijaciones-regresiones al funcionamiento psicosomático.

Las fijaciones otorgan un doble valor a las funciones que ellas determinan: 1. Un valor de vulnerabilidad porque, cuando el exceso de excitaciones en un alto nivel evolutivo provoca un movi miento de desorganización, estas funciones darán lugar, más fácilmente que otras, a manifestaciones patológicas.

2. Un valor de defensa porque las manifestaciones patológicas desencadenadas constituirán sistemas electivos de resistencia vital que pondrán término al movimiento de desorganización.

• Bajo el efecto de dificultades en el desarrollo somático, psicosomático, o psíquico, ciertas organizaciones funcionales activadas por la repetición de estas dificultades, adquieren un valor particularmente vitalizado que se fija progresivamente. • Esto constituye el fenómeno de las fijaciones.

• En los movimientos regrediente, y por lo tanto contraevolutivos, que en psicosomática llamamos desorganizaciones, los valores vitales fijados durante el desarrollo constituyen puntos de atracción para las desorganizaciones, y, a la vez, refugios funcionales, defensas, que son susceptibles de poner fin a estas desorganizaciones. • Esto constituye el fenómeno de las regresiones.

Puntos de fijación somática Paralización de las desorganizaciones • Es necesaria toda la evolución somática de un individuo para que se instale su organización mental, la cual no existiría sin esta evolución somática. • Apuntalamientos somatopsíquicos sucesivos continuos, apoyándose cada nueva organización en la organización que la precede.

• Obedeciendo a los principios generales de las fijaciones, las fijaciones somáticas pueden haber precedido a las fijaciones mentales. • El retorno regresivo a estas fijaciones somáticas podría entonces prolongar y completar las regresiones mentales o incluso sustituir finalmente a éstas.

• Enumeraré algunas: üRaquialgias, cefaleas y migrañas; ügastritis; manifestaciones coliticas; üasmas; eczemas ühipertensiones arteriales ürinitis espasmódicas; üurticarias y edemas; üotras inflamaciones de la piel y de las mucosas provenientes de sensibilidades e irritabilidades particulares, como lo señala Kreisler (1977) en la última actualización de "El niño psicosomático"; infecciones repetitivas; otitis, anginas, cistitis, por ejemplo.

Piedra angular del proceso psicosomático • Recordemos brevemente sus principales rasgos: una falta de expresión afectiva, una ausencia de capacidad fantasmática, un pensamiento calificado de operatorio por su falta de ligaduras estructuradas con sus fuentes inconscientes. • En fin, destaco la importan cia económica de dos vías de descarga de las excitaciones no psíquicas: el comportamiento y, por supuesto, la vía somática.

• Entre las condiciones preparatorias o coadyuvantes en la formación del síntoma psicosomático Pierre Marty destaca tres factores: 1. - Depresión esencial 2. - Pensamiento operatorio 3. - Déficit de mentalización

DEPRESION ESENCIAL • Se trata de una depresión en el sentido etimológico de la palabra, es decir, una baja de la presión del tono vital, del tono libidinal para los psicoanalistas. • En la depresión esencial debemos salir en busca de lo que falta, por ejemplo: falta de deseos, falta de interés en la vida afectiva y social; conductas automáticas y mecánicas; ausencia de simbolismo y de metáforas en el discurso.

PENSAMIENTO OPERATORIO • No posee lazos con una actividad fantasmática • No es exclusivo de los psicosomáticos pero tiene valor nosográfico. Puede ser encontrado en cuadros clínicos muy diversos. • El paciente relata sus trastornos como hechos aislados, sin establecer entre ellos ninguna relación. • No hay compromiso afectivo • El paciente solo cuenta sus síntomas y espera que se los cure

Concepto es afín al de Alexitímia (Esc. americana) • La palabra Alexitímia se origina en el griego significa: a=sin, lexis=palabra, timos=corazón o afecto. • “la incapacidad de expresar sentimientos de una manera verbal, empleando un lenguaje con falta de resonancia afectiva y con incapacidad de usar metáforas de índole afectiva”.

• Estas personas pueden decir que están ‘nerviosas’, ‘enojadas’, o ‘felices’, pero ser incapaces de describir estas experiencias de su mundo interno. • Tienden a carecer de fantasías porque le es muy difícil crearlas sino más bien usar prolijas descripciones de sí mismos y su medio. Su vida es pragmática. También presentan una inhabilidad para captar a los otros como personas diferentes, es decir percibir su individualidad, como por ejemplo, tienden a vivir al terapeuta como una versión de sí mismos”.

• La incapacidad de usar metáforas, es decir, usar palabras en sentido figurado, revela una imposibilidad para despojar el afecto que conlleva habitualmente una palabra para cargarla con afecto diferente. Parker et al. añaden que a estas personas se les dificulta captar las expresiones emocionales faciales de los otros.

MENTALIZACION • En clínica, según los indivi duos y, para algunos de ellos, de acuerdo con los momentos, se manifiestan diferencias marcadas en cuanto a la cantidad así como en cuanto a la calidad de las representaciones. • A veces las representaciones parecen ausentes.

• Otras veces, aunque cargadas de contenidos verbales (pero entonces las palabras parecen reducidas al estado de cosas), las representaciones aparecen limitadas y superficiales, reproduciendo directamente percepciones vividas en la realidad. Huellas mnémicas eventualmente puras, estas representaciones, poco numerosas, por otra parte, y poco sujetas a asociaciones de ideas, tienen el aspecto de meros testimonios de sucesos registrados

• Es como si las complejidades de la vida mental no existieran en los individuos a que nos referimos, como si los afectos promovidos por el Icc, que son permanentes o casi en otros, hubieran sido apartados. La ausencia o la limitación y la superficialidad de las representaciones reducidas a la representación de las cosas, la reducción de los afectos a las meras cosas en cuestión, la falta de simbolización del discurso, nos han llevado a circunscribir y definir las “neurosis de comportamiento”.

• Los sujetos en cues tión, capaces de tener una vida eficaz y satisfactoria, a veces enriquecida por expresiones sublimatorias, artísticas sobre todo, no encuentran, en efecto, otras posibilidades que las de traducir dentro de lo actual y dentro de la acción los movimientos inconscientes. • P. Marty ha descrito dentro de esta misma perspectiva, aunque en un menor grado de pobreza general de las representaciones, a los sujetos del grupo de las «neurosis mal mentalizadas» .